南凱，朱太平，劉斯文，劉素梅，李曉偉，郝利鋒（. 河北省衛(wèi)生醫(yī)學(xué)科技發(fā)展研究中心，河北 石家莊 05005；. 石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 石家莊 05005；. 河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北 石家莊 05005；. 河北省中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 05005）

社區(qū)獲得性肺炎抗感染藥物的應(yīng)用分析

南凱1，朱太平2，劉斯文3，劉素梅2，李曉偉4，郝利鋒2
（1. 河北省衛(wèi)生醫(yī)學(xué)科技發(fā)展研究中心，河北 石家莊 050051；2. 石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 石家莊 050051；3. 河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北 石家莊 050051；4. 河北省中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050051）

抗感染藥物是臨床治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常規(guī)藥物，隨著近年來(lái)CAP的發(fā)病率不斷升高，如何合理、安全、有效選擇抗感染藥物已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。主要分析CAP的病原學(xué)、耐藥性及其抗感染藥物的應(yīng)用，為臨床CAP治療提供合理、有效的用藥依據(jù)。

社區(qū)獲得性肺炎；抗感染藥；耐藥性

本文引用：南凱, 朱太平, 劉斯文, 等. 社區(qū)獲得性肺炎抗感染藥物的應(yīng)用分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(1): 76-79.

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指于醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。CAP作為一種常見病、多發(fā)病，住院患者均有較高的死亡率，達(dá)到12%以上[1]。隨著近2年臨床中病原體變遷及抗菌藥物耐藥率的不斷上升，使抗感染藥物在CAP的臨床治療中的合理用藥受到高度重視[2]。如何合理選擇抗感染藥物、避免抗感染藥物濫用及耐藥等已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。

1　CAP 抗感染藥物的概述

目前，臨床中常用的CAP抗感染藥物以β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及呼吸喹諾酮3大類為主[3]。β-內(nèi)酰胺類是一種廣譜抗菌藥物，但不能覆蓋非典型病原體，且容易對(duì)肺炎鏈球菌產(chǎn)生耐藥，在單獨(dú)使用的效果不甚理想[4]。而大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物雖然能覆蓋非典型病原體，但該類藥物的耐藥性比較嚴(yán)重。呼吸喹諾酮的抗菌譜比較廣，對(duì)肺炎鏈球菌具有較高的敏感性，且在非典型病原體、厭氧菌上具有較好的治療效果，通過(guò)雙作用靶位機(jī)制，能有效延緩耐藥性的發(fā)生[5]。在制定CAP給藥方案時(shí)，必須要根據(jù)抗菌藥物的體征合理選擇藥物、給藥途徑、劑量、頻次及療程等。其中，β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物都是屬于時(shí)間依賴型，殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和，而在此濃度上的殺菌速度、強(qiáng)度不能提升，主要參數(shù)為T ＞MIC[6]。而呼吸喹諾酮類抗感染藥物屬于濃度依賴型，即隨著藥物血藥濃度的不斷升高，其殺菌效果越強(qiáng)，主要參數(shù)為Cmax/MIC[7]。

2　CAP 病原學(xué)特點(diǎn)

準(zhǔn)確、有效的藥敏試驗(yàn)及病原學(xué)結(jié)果是為臨床抗感染治療提供有效依據(jù)的基礎(chǔ)，掌握CAP的病原學(xué)構(gòu)成及其耐藥狀況，才能保證初始經(jīng)驗(yàn)性治療的有效開展[8]。隨著現(xiàn)代臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)及菌－藥”斗爭(zhēng)進(jìn)展、主宿構(gòu)成的變化，臨床CAP的病原體構(gòu)成也發(fā)生了極大的變化[9]。以往絕大多數(shù)的CAP病原體均為肺炎鏈球菌，且多屬單一病原體致病，少見細(xì)菌和非典型病原體的混合感染[10]。

CAP患者的主要病原體構(gòu)成為：（1）門診無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的主要病原體包括肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及呼吸道病毒等[11]；（2）門診有基礎(chǔ)疾病及非重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的主要病原體包括金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌以及呼吸道病毒[12]；慢性阻塞性肺疾病患者的主要病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及卡他莫拉菌；支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等結(jié)構(gòu)性肺病患者的主要病原體包括金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌與銅綠假單胞菌等；流感后CAP患者的主要病原體包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；腦血管意外后患者的病原體包括肺炎鏈球菌、厭氧菌等[13]。而酗酒者主要的病原體為肺炎鏈球菌、腸桿菌以及厭氧菌等；靜脈吸毒者的主要病原體為金黃色葡萄球菌[14]。（3）重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者主要的病原體包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌以及軍團(tuán)菌等[15]。鑒于多種病原體構(gòu)成，因此，在進(jìn)行臨床分析、研究時(shí)，必須要考慮致病微生物的流行病學(xué)分布及其區(qū)域耐藥性體征[16]。

3　CAP 抗菌藥物的合理應(yīng)用

3.1初始經(jīng)驗(yàn)性治療

臨床研究表明，75%的CAP患者在急診科選擇初始診斷及治療[17-18]?；颊叩念A(yù)后效果取決于抗感染藥物的開始使用時(shí)間及初始治療失敗者達(dá)到穩(wěn)定的時(shí)間?！冻扇朔窝字гw肺炎診治專家共識(shí)》[19]中明確指出，基于患者的病情及診斷結(jié)果，應(yīng)盡早采用抗感染藥物治療。通常情況下，要求首劑藥物應(yīng)在急診時(shí)進(jìn)行，以盡量降低選擇抗感染藥物的壓力，從而為后續(xù)的序貫治療奠定好基礎(chǔ)。在CAP患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中，必須要根據(jù)患者的病情分層情況及處所決策來(lái)決定治療方法[20]。如對(duì)于門診無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，可給予青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及呼吸喹諾酮等抗感染藥物治療。對(duì)于門診有基礎(chǔ)疾病或近3個(gè)月曾用抗感染藥者，治療主要以以下3種為主：（1）青霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）頭孢菌素類聯(lián)合環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮。對(duì)于住院非重癥監(jiān)護(hù)病房患者，應(yīng)以以下3種方案為主：（1）青霉素類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮。而重癥監(jiān)護(hù)病房住院有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)采用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合左氧氟沙星或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類、阿奇霉素治療[21]。

3.2后續(xù)序貫療法

狹義的序貫療法是指相同藥物的不同劑型轉(zhuǎn)換，如從靜脈給藥改成口服給藥。而廣義上的序貫療法還涉及到轉(zhuǎn)換療法，也就是相同等級(jí)的抗感染藥物在不同藥物之間的轉(zhuǎn)換，如從高一級(jí)的抗感染藥物向低一級(jí)的抗感染藥物轉(zhuǎn)變，也被稱為降階梯療法。臨床研究表明，對(duì)CAP患者采用抗感染藥序貫療法，不僅患者的服藥依從性好，能有效改善患者的臨床癥狀，且能有效減少醫(yī)療費(fèi)用，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。由于抗感染藥理學(xué)依據(jù)為口服給藥也能滿足有效的血藥濃度，因此在治療過(guò)程中要求口服和靜脈應(yīng)用抗感染藥物的抗菌活性、抗菌譜必須是相似的，且要求口服抗感染藥物必須要具備良好的生物利用度，且具有體內(nèi)分布特征及半衰期長(zhǎng)、耐藥性低及不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)[23]。目前，從靜脈給藥改成口服給藥的時(shí)間尚未有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)認(rèn)為應(yīng)在靜脈給藥后，待患者的病情有所好轉(zhuǎn)或處于穩(wěn)定狀態(tài)、臨床癥狀明顯改善后，且病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后，可將原來(lái)的靜脈給藥更改為口服給藥，需要注意的是，無(wú)論是如何更改，其原則必須要遵循藥效第一。在《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》中明確指出，CAP患者在初始經(jīng)驗(yàn)性治療2～3 d后，可根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于病情穩(wěn)定、臨床癥狀明顯改善且能接受口服藥物治療者，可改用抗菌譜相似、同類及對(duì)致病菌敏感性較強(qiáng)的口服抗感染藥物進(jìn)行序貫治療。

4　預(yù)防抗感染藥物耐藥的對(duì)策

4.1避免濫用

在CAP的治療中，抗感染藥物的濫用現(xiàn)象較為普遍。藥物的濫用主要表現(xiàn)在隨意選擇抗感染藥物、抗感染藥物劑量過(guò)多或過(guò)少、給藥途經(jīng)不合理、給藥次數(shù)不合理、療程不合理以及不重視個(gè)體、不同病情分級(jí)的病原學(xué)差異等。從而導(dǎo)致耐藥性高、不良反應(yīng)發(fā)生率高、延誤治療、影響治療效果及增加醫(yī)療費(fèi)用等不良后果，特別是導(dǎo)致耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生[24]。因此，如何預(yù)防抗感染藥物濫用及耐藥菌株的產(chǎn)生已成為醫(yī)師需要解決的嚴(yán)峻問題。而合理掌握用藥時(shí)間，并在確保治療效果的前提下縮短療程及序貫治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，能有效提高抗感染藥物治療的效果及減少藥物耐藥。

4.2制定個(gè)體化的治療方案

由于不同患者的個(gè)體差異性比較大，因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的患者做出最合適的個(gè)體化決策，以體現(xiàn)“菌－藥－人”的三要素抗感染治療方案[25]。近年來(lái)的CAP患者多為基礎(chǔ)疾病者、免疫功能受損者以及有醫(yī)源性因素者等。如老年CAP患者，這類患者缺乏典型的臨床癥狀，基礎(chǔ)疾病及其相關(guān)合并癥較多，患者的預(yù)后較差。因此在進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)必須要考慮上述相關(guān)因素，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗感染藥物進(jìn)行治療，以改善預(yù)后。

5　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，鑒于臨床抗感染藥物的濫用及耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)峻。因此，臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)充分考慮患者的年齡、病情及病原學(xué)等因素，以選擇合理的抗感染藥物及用法、劑量、療程等，從而改善預(yù)后及減少耐藥。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Analysis of the antibiotic in the patients with community-acquired pneumonia

NAN Kai1, ZHU Taiping2, LIU Siwen3, LIU Sumei2, LI Xiaowei4, HAO Lifeng2
(1. Health and Medical Development Research Center of Hebei Province Science and Technology, Shijiazhuang 050051, China; 2. Shijiazhuang Medical College, Shijiazhuang 050051, China; 3. Hebei Institute of Medical Information, Shijiazhuang 050051, China; 4. College of Traditional Chinese Medicine of Hebei Province, Shijiazhuang 050051, China)

It is a conventional medical treatment of antibiotic in the patients with community-acquired pneumonia, according to the incidence of CAP, how to choose anti-infective drugs become a public health problem. This paper mainly analyzes the pathogen, drug resistance and anti-infective drug of CAP in order to provide the basis of applying medicine.

community-acquired pneumonia; anti-infectious agent; antibiotic

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.018

R51

A

1674-490X(2015)01-0076-04

2014-11-21

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20120040）

南凱（1982—），女，河北藁城人，主治醫(yī)師，主要從事肺炎研究。E-mail: susannankai@qq.com