王艷飛，陸軍，賈新未，陳麗萍，趙文萍（. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 保定 07000；. 焉耆縣醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 巴州 84000）

·短篇與個案 ·

心包囊腫并發(fā)多漿膜腔積液1例

王艷飛1，陸軍2，賈新未1，陳麗萍2，趙文萍1
（1. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 保定 071000；2. 焉耆縣醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 巴州 841000）

漿膜腔；積液；心包；囊腫

本文引用：王艷飛, 陸軍, 賈新未, 等. 心包囊腫并發(fā)多漿膜腔積液1例[J].醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(1): 105-107.

1　病歷報(bào)告

患者，女性，31歲，身高159 cm，體質(zhì)量58 kg。主因間斷胸悶、胸痛、咳嗽，伴胸腔積液2個月余于2013年5月17日入院。既往曾行“闌尾切除術(shù)”。月經(jīng)史正常，生育1子，無早婚、早育史，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、生育大出血史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。無理化毒物及放射物接觸史。家族中無冠心病、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥史及遺傳病史?；颊哂?013年3月10日突發(fā)胸痛，伴肩背部放射痛，逐漸緩解，門診查心肌酶、D二聚體、心電圖正常，查胸部CT示縱隔占位?？诜胺冶氐谩敝委熀笪丛侔l(fā)作胸痛。4月初患者出現(xiàn)咽痛，無咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，未行處理。10 d后再次出現(xiàn)胸痛癥狀，性質(zhì)同前，伴胸悶、氣短，并出現(xiàn)低熱，自行輸入抗生素治療3 d無好轉(zhuǎn)，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查T37.5 ℃，P 118次/分，BP 95/65 mmHg，化驗(yàn)查血常規(guī)正常，CRP 72 mg/L，血沉70 mm/H，ASO 778 U/mL，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)及干擾素測定正常，胸部CT示右中下肺及左上肺炎癥表現(xiàn)，雙側(cè)胸腔積液、心包積液。腹、盆腔CT示少量積液。入院后給予左側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，引流500 mL黃色微混液體，胸水化驗(yàn)回報(bào)：WBC 200×106/L，TP 33g/L，LDH 193 U/L，ADA 6 U/L。并行心包穿刺，抽出400 mL血性液體，可見絮狀物，3 d共引流200 mL，心包積液化驗(yàn)回報(bào)：WBC 1 300×106/L，多核比例 80%，TP 60.6 g/L，LDH 939 U/L。2 d后行右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，引流600 mL桔色渾濁液體，胸水化驗(yàn)回報(bào)：WBC 1 150×106/L，多核 70%，TP 37.7 g/L，LDH 122 U/L。以上積液均未找到瘤細(xì)胞。經(jīng)治療后，患者胸悶好轉(zhuǎn)，但體溫升高，最高38.9 ℃?？紤]“溶血性鏈球菌性急性風(fēng)濕性心包炎”，給予“青霉素、潑尼松等”藥物治療，體溫逐漸恢復(fù)正常。12 d后再次出現(xiàn)胸痛、胸悶，深吸氣加重。復(fù)查胸部CT示：炎癥基本吸收、少量胸腔積液、心包積液，心包膜明顯增厚，縱隔占位。行縱隔占位穿刺術(shù)：有突破感，抽出白色黏稠液體0.1 mL，抗酸染色陰性，病理見角化的鱗狀上皮細(xì)胞。潑尼松減量后體溫出現(xiàn)上升，繼續(xù)“抗生素、潑尼松等”治療。10 d后，口服潑尼松10 mg每日一次維持，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不除外“結(jié)核”，給予抗結(jié)核治療，7 d后患者自行?？菇Y(jié)核藥物。

初次發(fā)病2個月后，患者入院就診，入院診斷：多漿膜腔積液、縱隔占位待查？入院后查胸部增強(qiáng)CT示心包略增厚，右側(cè)心膈角區(qū)后壁囊狀低密度影(請結(jié)合臨床除外炎性改變合并包裹性積液)；心包少量積液；縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)。腹盆腔增強(qiáng)CT示肝臟多發(fā)小囊腫，右附件區(qū)囊性密度灶，盆腔少量積液。雙下肢血管超聲未見血栓。心臟彩超示少量心包積液，心包增厚。24 h動態(tài)心電圖：陣發(fā)性竇性心動過速 繼發(fā)性ST-T改變。血尿便常規(guī)、抗鏈O、類風(fēng)濕因子、血沉、腎功、肝功、凝血全項(xiàng)、感染四項(xiàng)、D二聚體、腫瘤標(biāo)記物、胃泌素釋放肽前體、組織多肽特異性抗原、TORCH(10項(xiàng))、PCT、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)及干擾素、抗核抗體譜、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)自身抗體譜、TB細(xì)胞亞群八項(xiàng)未見明顯異常。血沉 50 mm/h。轉(zhuǎn)入心外科行心包囊腫切除術(shù)，術(shù)中見：劍突后方囊性腫物，與腹膜粘連，與下壁心包分界不清，局部心包增厚，臟壁層相連；囊腫破潰，溢出白色皮脂樣物質(zhì)，連同心包一起切除，見心包為囊壁一部分，考慮心包囊腫。病理回報(bào)：囊腫壁由纖維組織構(gòu)成，內(nèi)襯間皮細(xì)胞，可見炎性細(xì)胞及紅細(xì)胞，病理診斷為間皮囊腫。綜合病史及診治經(jīng)過，考慮為心包囊腫較大，壓迫心肺導(dǎo)致胸悶、胸痛癥狀，突然破裂繼發(fā)感染、出血，逐漸導(dǎo)致雙側(cè)胸腔積液、心包積液，繼發(fā)肺部感染，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腹腔、盆腔少量積液。

2　討論

心包囊腫是一種少見的心臟疾病，在1927年由Edwards首次發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率低于十萬分之一[1]，亦稱為間皮囊腫、胸膜心包囊腫、心包旁囊腫，多起源于胚胎期，胚胎頭端及兩側(cè)中胚層側(cè)板出現(xiàn)隱窩未融合而發(fā)育成心包囊腫，如與心包相通則稱為心包憩室[2]。其最常見部位好發(fā)于右心膈角，也可見于左心膈角、上縱隔、前中縱隔等部位，誤診率可達(dá)80.0%[3]，60%患者無明顯臨床癥狀，囊腫較大可出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難癥狀，有時出現(xiàn)繼發(fā)出血、感染情況，甚至出現(xiàn)破裂可以繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。臨床治療需與皮樣囊腫、胸膜囊腫、食管囊腫、支氣管囊腫及心包脂肪墊等疾病相鑒別[4]。支氣管囊腫繼發(fā)感染與心包囊腫繼發(fā)感染在胸片表現(xiàn)鑒別有一定困難，但支氣管囊腫繼發(fā)感染患者常有咳濃臭痰液癥狀，是為主要鑒別點(diǎn)。表皮樣囊腫好發(fā)于前縱隔，當(dāng)與支氣管相通時，可咳出皮脂樣物，診斷性穿刺可穿出棕褐色、土黃色或白色透明等皮脂樣物。心包囊腫確診后最佳治療為手術(shù)治療[5]。臨床CT檢查優(yōu)于X線檢查，CT能明確囊腫的位置及大小。多層螺旋CT對于心包囊腫的鑒別意義更加重要[6]。心臟彩超檢查能明確心包囊腫的大小、位置、內(nèi)部回聲、毗鄰關(guān)系，分辨囊腫與心包腔關(guān)系及是否相通，并可與心包實(shí)性腫瘤、假性動脈瘤等鑒別。CT或超聲波檢查，可有助于對心包脂肪墊、胸膜囊腫、食管囊腫、胸腺瘤、膈肌腫瘤等疾病相鑒別。心血管造影可以除外心臟膨脹瘤或動脈瘤。盡管臨床關(guān)于心包囊腫的病例常有報(bào)道，但是心包囊腫并發(fā)多漿膜腔積液的病例罕見報(bào)道。

本例年輕女性患者臨床發(fā)展較為特殊，起病以胸痛、胸悶為主，后出現(xiàn)肺部感染癥狀、胸腔積液、心包積液等，盡管早期胸部CT示縱隔占位，但未引起經(jīng)治醫(yī)生注意，誤診為結(jié)核、肺部感染、肺部腫瘤的可能，癥狀減輕后再次行胸部CT縱隔占位不明顯，經(jīng)各種治療約2個月后入院后查胸部增強(qiáng)CT示：心包略增厚，右側(cè)心膈角區(qū)后壁囊狀低密度影。綜合分析患者臨床表現(xiàn)及診治過程，考慮巨大心包囊腫破裂后繼發(fā)感染導(dǎo)致上述癥狀，后局部破潰口粘連閉合再次于胸部CT上表現(xiàn)為心包囊腫。最終行心包囊腫切除并綜合治療后治愈。

綜上所述，心包囊腫為臨床少見疾病，極易漏診及誤診，因此對于臨床資料應(yīng)詳細(xì)分析，不因錯過可疑臨床線索即轉(zhuǎn)入經(jīng)驗(yàn)性治療而耽誤病情，給患者造成更大的生理及心理危害。

[1] 趙峰, 陸傳新, 蔣逸風(fēng), 等. 心包囊腫116例臨床特征分析[J]. 人民軍醫(yī), 2010, 53(7): 529．

[2] 冉兵, 晁玥, 安縣朝. 超聲心動圖診斷心包囊腫1例[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 24(8): 1361, 1365．

[3] 王明巖, 高長青, 周乃康, 等. 心包囊腫的外科治療及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2011, 40(12): 49-51．

[4] 吳立萍, 李大連, 趙立新. 1例巨大心包囊腫患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(22): 2727-2728．

[5] LOGGOS S, MITROPOULOS F, KONDRAFOURIS K, et al. Large pericardial cyst in an asymptomatic child: a case report[J]. World J Pediatr Congenit Heart Surg, 2013, 4(3): 315-317.

[6] MLYNARSKI R, GARDAS R, MLYNARSKA A, et al. Role of multi-slice computed tomography in the recognition of pericardial cyst[J]. Cardio J, 2011, 18(1): 90-91.

（責(zé)任編輯：裘永強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.024

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1674-490X(2015)01-0105-03

王艷飛（1976—），男，河北保定人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管疾病介入治療研究。

賈新未（1967—），男，河北保定人，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病介入治療及相關(guān)研究。E-mail: jxw1967@126.com