翟風英，劉宏霞

烏蘭察布市中心醫(yī)院急診科，內蒙古集寧 012000

近年來，急性心肌梗死患者逐步增多且年齡趨于年輕化?；颊咂鸩〖?，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高達10%［1］，部分急性心肌梗死患者發(fā)病后在家中或轉運途中即猝死。內蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院急診科不斷加強院前急救指導，提高現(xiàn)場急救能力技術水平，使患者猝死率明顯下降?，F(xiàn)將我科2014年1月至2014年12月院前救治的149例急性心肌梗死患者的臨床護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中收集149例患者，其中男性97例，女性52例;年齡20～30歲3例，30～40歲22例，40～50歲41例，50～60歲24例，60～70歲20例，70～90歲39例。149例患者均有不同程度壓榨樣胸痛、胃痛、牙痛和(或)左肩痛等癥狀。心電圖檢查均有不同程度的ST-T改變、病理性Q波;梗塞部位包括前壁、前間壁、側壁、下壁。

1.2 方法

1.2.1 院前急救指導 接到出診電話后，立即出診。電話指導患者:絕對臥床休息，囑舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，以擴張冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣。指導患者家屬保持鎮(zhèn)定，切忌驚慌失措，造成患者心理負擔。如無意識、無呼吸，應積極進行家庭自救，取平臥位，在胸骨中線與兩乳頭連線相交處進行胸外心臟按壓30次，人工呼吸2次，按壓頻率至少100次/min以上，按壓2 min后，判斷有無意識、呼吸、脈搏［2］。如有，則立即停止按壓和人工呼吸;如無，則繼續(xù)心肺復蘇。

1.2.2 現(xiàn)場急救護理措施 (1)一般護理:到達現(xiàn)場后，常規(guī)做心電圖，觀察有無病理性Q波及ST-T改變，詢問病史和家族史，考慮可能存在的發(fā)作誘因和發(fā)病時間。明確診斷后，患者應就地采用臥位或半臥位休息，遵醫(yī)囑立即予阿司匹林腸溶片300 mg快速嚼服，以抑制冠狀動脈內血小板聚集。根據(jù)胸悶、胸痛的程度決定給氧濃度，伴有心衰、休克、嚴重心律失常者，鼻導管給氧流量維持在5 L/min，面罩給氧流量維持在8 L/min。待癥狀減輕后，可控制氧流量在3 L/min，以保證心肌及重要器官需氧量，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負擔，并減少心肌進一步損傷，控制心肌梗死的范圍。(2)鎮(zhèn)靜、止痛:心肌梗死患者常有心前區(qū)疼痛伴瀕死感，疼痛可增加心肌耗氧量，從而導致心肌梗死面積擴大。因此，需要迅速地給予有效的鎮(zhèn)痛藥，如不及時鎮(zhèn)痛，會加重心肌缺血。疼痛較重者，給予嗎啡5～10 mg皮下注射［3］，注意觀察有無呼吸功能的抑制;疼痛較輕者，給予罌粟堿肌肉注射。(3)遵醫(yī)囑行院前溶栓:急性心肌梗死溶栓治療適用于ST抬高的患者，盡早實施溶栓才能獲得良好效果。迅速建立有效的靜脈通道，穿刺部位首選肘正中靜脈，行靜脈留置針，導管貼膜妥善固定，便于靜脈給藥且搬運患者時不易脫出、外滲。開放2組靜脈通道，一組為尿激酶150萬單位加生理鹽水靜脈滴注，30 min后監(jiān)測心電圖，比較ST段回落程度［4］;另一組對癥治療。

1.2.3 心理護理 急性心肌梗死患者起病急，病情重，患者及家屬都焦慮不安，四周圍觀人群多，急救環(huán)境差，不利于患者的救治。因此，疏散四周人群，做好患者及家屬心理護理尤為重要。在急救過程中，應從容鎮(zhèn)定，用非語言交流手段，以熟練精湛的技術給患者安全感，贏得患者信任，穩(wěn)定患者情緒。嚴禁醫(yī)護人員和家屬在患者面前議論與病情相關問題以及使用刺激性語言。

1.2.4 心電監(jiān)測心律失常 多參數(shù)監(jiān)測儀可監(jiān)測生命體征，但無除顫功能。在院前急救中，醫(yī)護人員少、工作量大，心電監(jiān)測除顫儀是院前急救最好、最便捷的儀器，同時具有除顫與監(jiān)測功能，能保證搶救及時有效。電極片安放應避開除顫電極位置。嚴密觀察監(jiān)測指標，識別各種心律失常，觀察室性早搏、室性心動過速、惡性心律失常的發(fā)生，預防心室顫動，并予以積極救治。出現(xiàn)室性心律失常時，應用利多卡因;出現(xiàn)心室顫動時，應立即行電除顫;心臟驟停者，應立即行心肺復蘇術。

1.2.5 休克處理 急性心肌梗死患者休克的表現(xiàn)為神志恍惚，甚至暈厥，收縮壓＜90 mmHg，伴面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，尿少等。結合神志意識的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等可判定是否休克。如確定休克，應立即給予抗休克處理。積極預防休克護理，即遵醫(yī)囑給予擴容、糾酸、血管活性藥，避免腦缺血，保護腎功能，并安置患者平臥位或頭低腳高位［5］。

1.3 轉運途中的護理

1.3.1 轉診前準備 轉診前，與患者家屬簽署《病情知情同意書》，交代轉運途中可能出現(xiàn)的意外情況，取得患者的合作。再次描記心電圖，測量生命體征，檢查靜脈通道，全面了解患者目前狀況，做好各項記錄，準備相應的急救物品，如可能出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸不穩(wěn)定，應預備多巴胺、利多卡因等藥物，做好心臟除顫和氣管插管的準備，選擇好轉運時機。

1.3.2 擔架搬運 搬運患者時，應使用鏟式擔架，盡量少移動患者，特別是上下樓梯和上下救護車時，動作要輕柔，保持擔架處于平衡位置，患者頭部稍高。上救護車時，患者頭在前;平穩(wěn)抬入車內，妥善固定擔架，防止行車中搖晃對患者造成傷害。下救護車時，保持患者頭在后，避免推力過猛。

1.3.3 轉運中監(jiān)護 保持靜脈通路無扭曲、無折疊，檢查吸氧裝置是否牢固、氧流量是否正確、電極片在搬動中是否移位。途中，患者由于受到被服摩擦、車內電磁波的干擾，心電監(jiān)測會出現(xiàn)短暫的異常，護士應做好解釋工作，保持鎮(zhèn)定，排除障礙。

1.3.4 與病房交接 與病房醫(yī)護人員取得聯(lián)系，告知患者性別，年齡，主要病情，需要的準備，如氧氣、心電監(jiān)護、介入手術準備等，開通綠色通道。轉送到醫(yī)院后，應陪同病房護士將患者送至床旁，向患者及家屬介紹收治醫(yī)師和責任護士，消除患者陌生感。向病區(qū)護士交代患者病情及生命體征，各種護理處理，正在輸入的藥物及滴注速度，交接清楚簽字后，急救護士方可離開病房。

2 結果

院前急救的149例急性心肌梗死患者中，發(fā)病年齡趨于年輕化。轉送入院143例，經(jīng)介入手術治療，預后良好。死亡6例均為70～80歲患者。我科在2014年，心肌梗死患者病死率為4%左右，死亡患者多在發(fā)病數(shù)小時內，發(fā)生嚴重心律失常者病死率高，發(fā)生休克患者在給予止痛、擴容、血管活性藥后休克癥狀緩解。采取家庭自救患者，無病死。

3 結語

急性心肌梗死患者發(fā)病后，往往在家中或轉運途中即猝死。因此，加強院前搶救與護理極為重要。而預防急性心肌梗死致猝死的關鍵是院前急救指導、現(xiàn)場急救護理措施和科學的搬運技術。我院急診科具有比較完善的院前急救組織，快速的急救通訊、運輸及現(xiàn)場救治能力，可以最快的速度到達現(xiàn)場，及時有效的急救護理措施，給患者提供了早期治療機會，使急性心肌梗死患者盡早得到規(guī)范的治療與護理，減少并發(fā)癥，提高了存活率，降低了病死率。

［1］Gao F，Lam CS，Sim LL，et al.Impact of the joint association between sex，age and diabetes on long-term mortality after acute myocardial infarction［J］.BMC Public Health，2015，15(1):308.

［2］李小涵，尚少梅.基礎護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:464.

［3］鄒海燕.急性心肌梗死患者院前急救的護理體會［J］.中國民康醫(yī)學，2013，25(2):69，125.

［4］李春盛.急診醫(yī)療護理常規(guī)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:153.

［5］顧明標，秦永文.心源性休克的機制與治療進展［J］.國際心血管病雜志，2009，36(4):209-211.