王遠(yuǎn)東
(貴州省六盤水安居醫(yī)院,貴州六盤水553002)
多層螺旋CT平掃聯(lián)合超聲心動(dòng)圖在早期診斷主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用價(jià)值
王遠(yuǎn)東
(貴州省六盤水安居醫(yī)院,貴州六盤水553002)
目的 評(píng)價(jià)多層螺旋CT平掃聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院45例經(jīng)MSCT確診的主動(dòng)脈夾層多普勒超聲心動(dòng)圖及螺旋CT平掃的資料。結(jié)果 45例患者中有25例患者彩超及MSCT平掃均表現(xiàn)出典型或不典型征像,12例患者CT未發(fā)現(xiàn)明顯征像而彩超發(fā)現(xiàn)明顯征像,5例CT異常征像而彩色多普勒超聲正常,還有4例患者彩超和MSCT平掃均漏診。結(jié)論 多層螺旋CT平掃能彌補(bǔ)超聲心動(dòng)圖受腸氣影響的缺點(diǎn),聯(lián)合診斷可提高主動(dòng)脈夾層較高診斷率。
多層螺旋;CT平掃;主動(dòng)脈夾層;彩色多普勒超聲
主動(dòng)脈夾層(AD)是病死率極高的臨床危急重癥,盡管大部分患者有典型癥狀,但和其他重癥疾病一樣及時(shí)診斷對(duì)挽救患者生命及預(yù)后至關(guān)重要[1]。主動(dòng)脈夾層的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影檢查,其次CTA檢查。前者屬于有創(chuàng)檢查,后者需要注射碘劑等造影劑[2]。對(duì)于那些造影劑過敏或是嚴(yán)重腎功能損害禁忌做CTA檢查而臨床疑似AD的患者,彩超和CT平掃將是主動(dòng)脈夾層診斷的主要手段。本文回顧性分析我院45例主動(dòng)脈夾層患者資料,旨在對(duì)缺乏DSA及CTA檢查的依據(jù)下,探討MSCT平掃在缺乏CTA支持下,聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒超聲在主動(dòng)脈夾層診斷中的價(jià)值。
1.1 對(duì) 象
回顧性分析2013年3月-2015年5月我院經(jīng)CTA確診的主動(dòng)脈夾層患者45例,男32例,女13例,年齡19~75歲,平均年齡(42±3.6)歲。所有的患者均行彩色多普勒超聲及MSCT檢查。所有患者均有高血壓病史,其中28例患者首發(fā)癥狀為無明顯誘因胸痛、背痛,11例患者出現(xiàn)撕裂樣前胸痛,6例患者于健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。
1.2 儀器與方法
選2名本科室參與研究的高年資影像醫(yī)師統(tǒng)計(jì)判斷,只提供所有患者的彩色多普勒超聲及MSCT平掃圖像。判斷完畢后對(duì)比MSCT檢查及分型結(jié)果。
MSCT檢查:東軟NeuViz64 CT掃描儀掃描技術(shù)采用 Quad-Sampling智能 4重采集技術(shù)及ClearView雙閾迭代優(yōu)勢(shì)技術(shù)。掃描CT閾值觸發(fā)點(diǎn)選擇在降主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓下方位置任選一層面內(nèi),并對(duì)所選層面進(jìn)行掃描形成橫斷面圖像,在相應(yīng)的降主動(dòng)脈腔內(nèi)選擇興趣區(qū)。把得到的原始影像傳輸?shù)紾E ADW4.3工作站進(jìn)行薄層重建,采用軸位圖像與MPR、CPR相結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)充分顯示病變部位,多組不同窗寬窗位邊滑動(dòng)并仔細(xì)觀察。
彩色多普勒超聲:使用Philips iE33超聲診斷儀,探頭頻率1~5MHz,采用經(jīng)胸、胸骨上窩、鎖骨上窩及經(jīng)腹探查的方法,多切面觀察主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈情況。觀察內(nèi)容:主要觀察主動(dòng)脈內(nèi)徑,主動(dòng)脈內(nèi)膜分離的部位及范圍,夾層破裂口,假腔內(nèi)血栓形成情況,主動(dòng)脈瓣、心包受累情況,室壁運(yùn)動(dòng)等。
45例患者中有25例患者彩超及MSCT平掃均表現(xiàn)出明顯直接征像;超聲檢出主動(dòng)脈破口累及無名動(dòng)脈1例,左側(cè)頸總動(dòng)脈3例,左鎖骨下動(dòng)脈2例,合并其他假腔血栓7例,心包積液10例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全15例,左室壁運(yùn)動(dòng)異常2例。而CT平掃主動(dòng)脈管腔內(nèi)可見明顯撕裂內(nèi)膜片,其中18例呈線狀稍高密度無血栓附著的,7例有血栓附著。
45例患者中12例患者CT未發(fā)現(xiàn)明顯征像而彩超發(fā)現(xiàn)明顯征像陽(yáng)性。其中8例CTA證實(shí)為DeBakeyⅢ型,4例為Ⅱ型。45例患者中彩色多普勒超聲有5例CT陽(yáng)性征像而彩色多普勒超聲陰性,5例均為不典型AD,平掃僅表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁呈半月形或環(huán)形高密度。還有4例患者彩超和MSCT平掃均漏診。
急性AD的發(fā)病率每年可高達(dá)10~29/100萬,隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展,國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院相繼引進(jìn)多排螺旋CT,大大提高AD的診斷率。以往的金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影逐漸被CTA檢查替代。但CTA檢查需靜脈注射造影劑,而臨床存在一些有造影劑過敏或是嚴(yán)重腎功能不全不適宜行CTA檢查的患者,對(duì)這類患者我們?cè)谥荒艿玫狡綊邤?shù)據(jù)的情況下,如能結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查無疑可提高AD的診斷率。
超聲心動(dòng)圖由于設(shè)備價(jià)格低,適合基層醫(yī)院,而許多AD患者多是從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院,因此超聲心動(dòng)圖的價(jià)值不可忽略[3]。超聲圖在主動(dòng)脈夾層比較明顯征象中同時(shí)可以提供患者心臟結(jié)構(gòu)、心功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變的信息,包括是否合并心包積液或心包填塞,主動(dòng)脈瓣返流及其程度以及夾層累及分支血管的情況,這些為AD手術(shù)方式的選擇及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要的參考依據(jù)[4]。本次研究中25例患者超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈破口即真假腔交通處,表現(xiàn)為主動(dòng)脈不同程度的增寬,其內(nèi)出現(xiàn)異常的條帶狀,纖細(xì),菲薄的線狀回聲,將主動(dòng)脈分隔為兩個(gè)腔,縱切面呈雙腔,橫切面呈雙環(huán)征。破口處彩超見收縮期有五彩血流束從真腔進(jìn)入假腔,舒張期又經(jīng)破口返回真腔。血流示:真腔內(nèi)血流顏色比較明亮,假腔內(nèi)血流顏色比較暗淡。其他合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全15例,假腔內(nèi)附壁血栓形成有7例,心包積液10例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全15例。本研究彩超檢查的診斷率為82.2%,超過CT平掃的診斷率,可體現(xiàn)彩超的診斷價(jià)值。超聲檢查漏診的原因主要是因?yàn)橹鲃?dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu)的特殊性受肥胖、腸氣等因素干擾及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)影響。本研究中絕大多數(shù)超聲漏診的都是這個(gè)原因?qū)е碌摹?/p>
CT檢查不受肺氣腫、腸脹氣等影響,因此可以很好彌補(bǔ)彩超的缺點(diǎn)。多層螺旋CT平掃可以通過主動(dòng)脈是否增寬,有無鈣化內(nèi)膜片移位,是否形成血栓及真假腔的判斷來診斷AD[5]。近兩年來國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)院影像醫(yī)師開始重視CT平掃在診斷主動(dòng)脈夾層中的價(jià)值[6-7]。經(jīng)典AD的CT表現(xiàn)為圖像上可以清晰看到撕裂的內(nèi)膜片,主動(dòng)脈腔內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則稍高密度線狀影,無血栓附著或較寬的帶狀影分隔主動(dòng)脈形成真假腔。國(guó)內(nèi)有已有學(xué)者在CT平掃在疑似主動(dòng)脈夾層患者中的診斷研究,結(jié)果提示清晰內(nèi)膜片對(duì)主動(dòng)脈夾層的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為50%、100%、100%,清晰內(nèi)膜片+模糊內(nèi)膜片對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性可提高到80%,更重要的是,如果和其他征象(如鈣化內(nèi)移、高密度血腫等)聯(lián)合診斷,則非強(qiáng)化CT的診斷敏感性將更高[8]。不典型AD的CT僅表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁呈半月形或環(huán)形增厚。只有當(dāng)主動(dòng)脈壁增厚≥5mm才有意義。CT平掃比較困難的地方是出現(xiàn)同等密度下主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液密度的管壁病變時(shí)與血腫鑒別同時(shí)內(nèi)膜鈣化斑塊移位也可影響診斷,正常內(nèi)膜鈣化呈節(jié)狀或弧形位于管壁邊緣,當(dāng)鈣化的內(nèi)膜自主動(dòng)脈外緣內(nèi)移5mm以上時(shí)為特征表現(xiàn)。CT平掃其他局限性體現(xiàn)在不能很好顯示穿透性潰瘍及內(nèi)膜滲漏均[9]。從本研究中也可以看出CT的診斷率不如彩超。另外本研究中有4例患者漏診,彩超和CT僅見主動(dòng)脈輕度增寬及少量胸腔積液。
不同影像學(xué)方法在AD診斷及治療決策中的價(jià)值不同,合理選擇檢查方法具有重要的意義。彩超的主要優(yōu)勢(shì)是可評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)和功能及血流動(dòng)力學(xué)改變。CT的優(yōu)勢(shì)是可避免腸脹氣的缺點(diǎn),同時(shí)在內(nèi)膜片和高密度血腫等特殊征象上更容易下定診斷,從本研究中聯(lián)合應(yīng)用兩種方法,可以將AD患者的診斷率提高到91%。因此聯(lián)合超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT平掃檢查對(duì)于那些不具備CTA檢查條件的患者具有重要意義。
[1] 汪蓉.128層螺旋CT血管造影技術(shù)診斷主動(dòng)脈夾層的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014,(19):2851-2853.
[2] 付建斌,姜寶法,朱建忠.MSCT后處理技術(shù)在主動(dòng)脈夾層診斷及術(shù)后的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(9):1660-1663.
[3] 李景雷,梁長(zhǎng)虹.不同影像學(xué)檢查診斷主動(dòng)脈夾層的作用及征象分析[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(1):130-133.
[4] 馬虹軒,朱麗.超聲心動(dòng)圖在早期診斷急性主動(dòng)脈夾層中的價(jià)值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(12):956-957.
[5] 唐鵬,吉六舟.主動(dòng)脈夾層的CT平掃與CT血管造影對(duì)比分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2014,32(23):135-136.
[6] 楊靖,杜文環(huán).探析38例主動(dòng)脈夾層的CT平掃表現(xiàn)特征[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,(19):186-187.
[7] 李金礦,龔福林,范偉,等.外傷性主動(dòng)脈夾層的CT診斷(附2例報(bào)告)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014(04):447-449.
[8] 李金燕,王錫明,段艷華,等.CT平掃在疑似主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(1):60-64.
[9] 張國(guó)勝.主動(dòng)脈夾層的CT表現(xiàn)及其臨床意義分析與研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,(10):87.