梅勇周程王路

（新疆兵團(tuán)醫(yī)院/新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新疆石河子832000）

卵圓孔未閉與中青年缺血性腦卒中的關(guān)系

梅勇周程王路

（新疆兵團(tuán)醫(yī)院/新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新疆石河子832000）

目的 通過(guò)對(duì)比卵圓孔未閉在隱源性腦卒中（crytogenic ischemic stroke，CS）患者和正常人群中發(fā)生率，探討卵圓孔未閉與隱源性腦卒中的關(guān)系。方法 對(duì)入選的83例中青年CS患者和50例正常人對(duì)照組進(jìn)行缺血性腦卒中危險(xiǎn)因子的分析，以及經(jīng)食道及右心聲學(xué)造影檢查是否存在PFO，對(duì)比兩組間PFO發(fā)生率是否存在差異。結(jié)果 CS組和對(duì)照組的PFO發(fā)生率分別45.78%（38/83）和12%（6/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)CS組PFO的直徑大于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 PFO在中青年CS的發(fā)病中有較重要的作用，其直徑較大時(shí)更易發(fā)生CS，因此PFO檢測(cè)有利于中青年CS患者的進(jìn)一步治療。

超聲心動(dòng)圖；卵圓孔未閉；腦卒中

我國(guó)的腦梗死發(fā)病率不斷攀升，目前中青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素的研究越來(lái)越受到關(guān)注。在臨床缺血性腦卒中病因中，將未發(fā)現(xiàn)致病因素的腦梗死歸為不明原因，即隱源性缺血性腦卒中（crytogenic ischemic stroke，CS）。在臨床中青年（≤55歲）腦卒中患者中有一部分難以發(fā)現(xiàn)有大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等明確的致病原因，所以將這部分病例歸為CS。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）在CS病例中的檢出率明顯增高，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，卵圓孔未閉與房間隔瘤（atrial septal ameurysm，ASA）是發(fā)生反常性栓塞的基礎(chǔ)[1]。本文探討卵圓孔未閉與中青年人缺血性腦卒中之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月～2015年3月我院神經(jīng)內(nèi)科中青年急性缺血性腦卒中患者83例，男44例，女39例，年齡23～55歲，平均（37.20±6.90）歲。同時(shí)將來(lái)我院健康體檢50例作為對(duì)照組，男29例，女21例，年齡23～54歲，平均（39.30±7.50）歲。入選者通過(guò)頭顱MR、CTA、血管超聲、常規(guī)心臟超聲未見(jiàn)明確病因，同時(shí)相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸、頸部動(dòng)脈夾層、糖尿病、大動(dòng)脈炎、肝腎功能不全、甲亢及吸煙飲酒等病史。

1.2 儀器與方法

超聲心動(dòng)圖采用GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S相控陣心臟探頭，對(duì)受檢者進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)無(wú)明確病因的入選急性缺血性腦卒中患者的超聲心動(dòng)圖在一周內(nèi)完成，對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)PFO者，進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查及右心聲學(xué)造影檢查以明確是否存在卵圓孔未閉（PFO），并記錄PFO大小。房間隔瘤（ASA）診斷標(biāo)準(zhǔn)為菲薄冗長(zhǎng)的房間隔凸向右房、左房或者左右擺動(dòng)幅度之和＞11mm[2]。

右心聲學(xué)造影時(shí)，在Valsalva動(dòng)作時(shí)，經(jīng)肘靜脈注射生理鹽水微泡造影劑，在右心房顯影后4個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左房出現(xiàn)造影劑微泡＞3個(gè)，即可認(rèn)為存在PFO[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以%表示，以P＜0.05為有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組受檢者基礎(chǔ)特征相近，CS與對(duì)照組的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因子，包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒以及心臟病缺血病史方面無(wú)明顯差異。檢查結(jié)果見(jiàn)表1：在CS組中83例受檢者中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖PFO發(fā)生17例，TEE觀察到PFO發(fā)生21例，共計(jì)38例，直徑平均（1.93±0.44）mm。然而，在對(duì)照組中，PFO發(fā)生僅6例，且PFO直徑較小，平均（0.97±0.32）mm。房間隔瘤的發(fā)生率在CS組與對(duì)照組中也有明顯差異。

表1

3 討論

通常情況人在出生后不久即可閉合，如至3歲左右卵圓孔仍然不閉合則稱為卵圓孔未閉（PFO）。在我們的臨床工作中有一部分的缺血性腦卒中的致病原因不明，沒(méi)有高血脂、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、缺血性心臟病、心臟瓣膜病以及心房顫動(dòng)等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素[3]。這些病例即為“隱源性”缺血性腦卒中。

在通過(guò)大量的研究，越來(lái)越多的資料表明，CS患者中有很多的病例與PFO的存在著密切的聯(lián)系，尤其是PFO同時(shí)合并ASA時(shí)可能增大缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明卵圓孔未閉引CS的原因在于反常性栓塞。在右房壓力高于左房時(shí)，存在于肺循環(huán)的栓子通過(guò)PFO進(jìn)入左房，從而引起體循環(huán)的栓塞。本文所采集病例中發(fā)現(xiàn)，PFO直徑較大者的CS發(fā)生較對(duì)照組更高。同時(shí)患者的基礎(chǔ)情況也使得CS發(fā)生率增高，如：長(zhǎng)期臥床活動(dòng)較少（5例），創(chuàng)傷、骨折外科手術(shù)后（3例），慢性肺動(dòng)脈高壓（3例）。PFO患者中很難直接檢測(cè)到栓子的存在，雖然PFO與CS之間的發(fā)生無(wú)明確對(duì)應(yīng)關(guān)系，可能存在其他微栓子的形成機(jī)制，但是目前認(rèn)為PFO引起的栓塞是“隱源性”腦卒中的病因之一[4]。

在本次研究中，CS組的PFO直徑大于對(duì)照組，另外還發(fā)現(xiàn)有一部分的CS患者在靜息狀態(tài)就可探測(cè)到右向左分流，而在對(duì)照組中罕見(jiàn)，與其他相關(guān)研究一致[5]，證實(shí)了PFO時(shí)我國(guó)中青年CS發(fā)生的重要致病因素之一。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖由于胸壁脂肪層厚度，肋間隙，肺氣干擾等原因顯示效果遜于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，所以在患者可耐受、無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和右心聲學(xué)造影來(lái)觀察房水平分流及分流方向。聯(lián)合使用結(jié)合了經(jīng)食道圖像質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，比單獨(dú)應(yīng)用經(jīng)食道、經(jīng)胸右心造影能夠提供PFO檢出率，減少漏診發(fā)生，同時(shí)對(duì)PFO的大小及分流方向的觀察更細(xì)致、可靠。

在本文所采集的病例只對(duì)CS患者進(jìn)行檢查，未對(duì)所有的腦卒中病人進(jìn)行經(jīng)食道超聲、右心聲學(xué)造影檢查，這一點(diǎn)是本文缺陷，有待于進(jìn)一步研究。腦卒中的發(fā)生率增高，中青年人卒中的發(fā)生給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，PFO作為一個(gè)新的危險(xiǎn)因素應(yīng)該得到重視。在不明原因中青年腦卒中患者的發(fā)病原因篩查時(shí)，經(jīng)食道超聲和右心聲學(xué)造影的聯(lián)合使用，以利于PFO的早期發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)盡早采取措施處理。

［1］ Serena J,Jimenez-Nieto M,Silva Y,et al.Patent foramen ovale in cerebral infarction[J].Curr Cardiol Rev,2010,6：162-174.

［2］ Pearson AC,NagelhoatD,Castello R,etal.Atrial septal ameurysm and stork ：a transesophagealechocardiographic study[J].J am Coll Cardiol,1991,18：1223-1229.

［3］ Adams HP Jr,Bendixen BH,Kapplelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stork.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST trial of Org 10172 in Acute Stork Treatment,[J].Stork,1993,24：35-41.

［4］ 朱永勝，孟欣，江文，等.中青年隱源性缺血性腦卒中與卵圓孔未閉的關(guān)系[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23：568-572.

［5］ 蔡高昂，張愛(ài)梅，李憲章，等.心臟卵圓孔未閉對(duì)不同年齡人群隱源性卒中影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30：144-147.