喬子軒，楊 明

解放軍第201醫(yī)院燒傷整形科，遼寧遼陽 111000

難愈性創(chuàng)面的治療是臨床中的棘手問題，需要長期換藥，費時費力，且效果不佳，患者均長期存在慢性疾病(糖尿病、截癱、昏迷等)、低蛋白血癥或營養(yǎng)不良等影響愈合的重要因素[1-3]。近年來，負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)成為臨床上治療難愈性創(chuàng)面的有效方法[4-6]，為Ⅱ期修復(fù)手術(shù)提供了良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)，既縮短了病程，減輕了患者痛苦，又為臨床醫(yī)師減輕了換藥的負擔(dān)[7]。解放軍第201醫(yī)院燒傷整形科于2012年8月至2014年8月共收治了28例難愈性創(chuàng)面患者，用VSD結(jié)合植皮或皮瓣移植治療，同時輔以全方位、細致有效的護理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者28例。其中，男性19例，女性9例;年齡36～82歲。致傷原因:糖尿病性潰瘍10例，占35.7%;長期臥床所致褥瘡6例，占21.4%;燒傷后殘余創(chuàng)面不愈5例，占17.9%;創(chuàng)傷性皮膚撕脫4例，占14.3%;較大膿腫切開后不愈 2例，占 7.1%;甲狀腺功能減退致竇道性潰瘍1例，占3.6%。入院前常規(guī)創(chuàng)面換藥治療，治療時間46～235 d，平均治療時間82.5 d。行擴創(chuàng)和創(chuàng)面沖洗以確保創(chuàng)面無菌后，行VSD治療。根據(jù)創(chuàng)面大小覆蓋泡沫敷料。若存在竇道，則需泡沫敷料填塞，保證引流充分;趾(指)縫等部位由紗布分開，防止分泌物積留于趾(指)璞。貼膜固定，分別打孔2處，各連接吸盤式引流管，封閉一頭留置灌洗用，另一頭接負壓裝置，設(shè)置負壓值為-85～-120 mmHg，并檢查是否漏氣。4～5 d更換1次，為植皮手術(shù)提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)。修復(fù)手術(shù):郵票植皮13例，占46.4%;網(wǎng)狀植皮8例，占 28.6%;皮瓣修復(fù) 4例，占 14.3%;直接縫合3例，占10.7%。其中，3例因糖尿病足潰瘍截趾。感染創(chuàng)面(創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性)18例，占64.3%;其中，金黃色葡萄球菌 6例，占 33.3%;表皮葡萄球菌2例，占11.1%;銅綠假單胞菌5例，占27.8%;大腸埃希菌2 例，占11.1%;鏈球菌2 例，占11.1%;克雷白桿菌 1 例，占5.6%。

2 護理方法

2.1 基礎(chǔ)疾病護理

2.1.1 糖尿病 (1)控制血糖。給予糖尿病飲食，在內(nèi)分泌科醫(yī)師的指導(dǎo)下利用胰島素控制血糖，同時監(jiān)測血糖，理想血糖控制在空腹＜8 mmol/L，餐后＜11 mmol/L。(2)根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用有效抗生素。(3)適當(dāng)應(yīng)用活血藥物，增加末梢血運。(4)提高機體免疫力，防止創(chuàng)面進一步感染。

2.1.2 褥瘡 (1)加強翻身護理，避免創(chuàng)口繼續(xù)受壓。(2)補充白蛋白，糾正貧血、低蛋白血癥，防止新的褥瘡發(fā)生。(3)適當(dāng)活動四肢，防止深靜脈血栓形成。

2.1.3 燒傷后殘余創(chuàng)面 (1)保護新近愈合創(chuàng)面及瘢痕組織，防止破潰。(2)適當(dāng)加強功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥。(3)加強營養(yǎng)支持，增強機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合。

2.2 心理護理 難愈性創(chuàng)面患者一般都存在漫長而痛苦的治療過程，易產(chǎn)生恐懼、煩躁的情緒，對治療失去信心;而糖尿病、長期臥床等慢性疾病患者不同程度地存在與他人溝通及合作障礙，甚至沉默寡言、性格怪異。因此，醫(yī)護人員應(yīng)具備愛心、耐心及善于溝通的能力，取得患者及家屬的信任，努力消除患者焦慮、急躁情緒，以更好地配合治療及護理工作。負壓傷口治療對于患者及家屬是一種新生事物，要詳細解釋治療的原理和注意事項，讓患者及家屬對治療充滿信心，消除懷疑顧慮。負壓傷口治療價格昂貴，可能需要定期更換，部分患者會因經(jīng)濟問題難以接受治療，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者實際情況，縮短治療療程，減少費用，讓每一位患者都能接受先進醫(yī)療技術(shù)帶來的益處。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善化驗及各項檢查，確保患者心肺功能可以承受麻醉及手術(shù)。本組28例患者術(shù)前均達到血紅蛋白＞100 g/L、白蛋白＞30 g/L，空腹血糖＜8 mmol/L，各臟器功能未見明顯異常。

2.4 VSD治療護理 VSD治療過程中的有效護理包括:(1)調(diào)整壓力參數(shù)。有效的壓力參數(shù)是負壓傷口治療成功的關(guān)鍵。壓力過大可導(dǎo)致疼痛加劇，還可損傷創(chuàng)面的血管、神經(jīng)等組織，易致出血;壓力過小則不能保證滲出物的徹底引流，滲出物積聚于泡沫敷料內(nèi)，引起局部感染，導(dǎo)致治療失敗。本組負壓引流治療的負壓值參數(shù)為-85～-120 mmHg，此時的泡沫敷料明顯塌陷、皺褶，貼膜下無液體積聚跡象。若出現(xiàn)泡沫敷料膨脹，說明負壓已漏氣，應(yīng)及時檢查整個通路，尋找漏氣源頭(氣流聲)，及時加蓋貼膜，直至敷料再次完全塌陷，氣流聲消失。(2)妥善固定。負壓治療儀(包括引流罐)應(yīng)置于吸盤引流管對應(yīng)的方向，管道不易扭曲或反折。要低于傷口平面20 cm以上，可固定于床沿下，以利于引流。管道盡量不經(jīng)過身體受壓部位，以保證通暢。床沿處以局部床單包裹管道，止血鉗鉗夾床單固定，還可按需調(diào)節(jié)管道長度。(3)引流管滲液的觀察。負壓接通后，泡沫敷料封閉創(chuàng)面，引流管道內(nèi)的滲液性狀是判斷創(chuàng)面情況的重要指標(biāo)。術(shù)后48 h滲液多為淡紅色，隨后滲液轉(zhuǎn)為暗紅色，可見片狀血凝塊。4～5 d后，滲液轉(zhuǎn)為渾濁，可見膿性物，此時即需要更換負壓泡沫敷料，并記錄引流罐內(nèi)的引流量。若引流管內(nèi)出現(xiàn)鮮紅色的不凝血，則表明創(chuàng)面內(nèi)有出血跡象，需立即停止吸引，報告醫(yī)師，給予處理。若引流管有堵塞，需及時灌洗或更換。(4)引流罐處理。引流量超過引流罐的2/3時，需要更換引流罐。使用后的引流罐要及時沖洗，應(yīng)用84消毒液消毒處理，烘干，留備用。更換引流罐前應(yīng)先夾閉引流管。(5)創(chuàng)面灌洗。術(shù)中均留置2個引流管，一個為滲液引流管，另一個為灌洗引流管。灌洗時先將滲液引流管夾閉，應(yīng)用洗必泰或傷口清洗劑適量，由無菌注射器緩慢注入灌洗引流管，至泡沫敷料逐漸膨脹，夾閉。此時應(yīng)注意避免灌洗量過大，以免液體滲入貼膜下，造成負壓失敗。留置灌洗液15～20 min，再將滲液引流管接通負壓，引流出灌洗液。一般每日創(chuàng)面灌洗2次。灌洗時忌用滲液引流管，否則會將滲液和血凝塊一并沖入泡沫敷料，堵塞引流口，污染創(chuàng)面。感染創(chuàng)面可根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)用有效的抗生素液體進行創(chuàng)面灌洗。治療過程中均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染引流管及創(chuàng)面。

2.5 疼痛護理 疼痛是負壓傷口治療后主要不適癥狀，大部分患者有較明顯的術(shù)后不同部位、不同性質(zhì)疼痛，應(yīng)協(xié)助患者維持有效固定和姿勢，避免因活動而加重疼痛。翻身時動作輕緩，避免引流管牽拉引起疼痛[8]。有效的負壓治療，患者不會有明顯的疼痛感，不會影響正常的生活。若疼痛劇烈或加重，則可能為創(chuàng)面感染所致，需立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予處理。

3 結(jié)果

本組28例患者均得到了滿意的治療效果，郵票植皮或網(wǎng)狀植皮的存活率均＞90%，愈后的外觀較好，皮瓣修復(fù)后的外觀及功能良好。

4 討論

4.1 VSD治療機制及適應(yīng)證 負壓傷口治療是近年來興起的一種促進創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)。1995年，負壓傷口治療被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用后，該療法被廣泛應(yīng)用于急、慢性傷口的治療[9]。其作用機制為:(1)促進創(chuàng)面血運循環(huán);(2)減輕組織水腫;(3)促進肉芽組織生長;(4)減輕并控制感染;(5)影響創(chuàng)面細胞因子水平[10]。適應(yīng)證:急慢性創(chuàng)傷、皮膚撕脫傷、各種經(jīng)久不愈潰瘍、皮片移植及部分皮瓣移植等。禁忌證:裸露的動靜脈或神經(jīng)、帶焦痂的壞死組織、惡性傷口及有出血傾向的患者。

4.2 VSD治療優(yōu)勢 有別于其他的負壓引流裝置，VSD治療有其自身的優(yōu)勢:(1)壓力參數(shù)精確，保證治療效果。普通的負壓引流裝置，接醫(yī)院墻壁負壓吸引，壓力表參數(shù)不精確，易產(chǎn)生誤差。(2)攜帶方便。VSD治療裝置可隨身攜帶，不影響功能鍛煉和基本日?；顒印?3)可接多個管道，行創(chuàng)面灌洗，促進愈合。(4)泡沫敷料隨意支配性較大，可根據(jù)創(chuàng)面情況進行裁剪。

4.3 創(chuàng)面灌洗 傳統(tǒng)的負壓封閉引流管如果遇到堵管現(xiàn)象，可用50 ml注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗直至通暢[11]。但沖洗的同時，也將管道內(nèi)分泌物再次沖回創(chuàng)面，感染創(chuàng)面或再次堵塞引流管道。負壓傷口治療可留置灌洗引流管，進行沖洗和灌洗，灌洗液可以為洗必泰、傷口清洗劑、有效抗生素及含各種生長因子的液體，有助于創(chuàng)面抗感染和促進愈合。需注意的是，植皮后創(chuàng)面負壓引流時，禁忌沖洗或灌洗，因為這樣可減輕對皮片的壓力，脫離創(chuàng)基，對皮片的愈合產(chǎn)生不良影響，直接降低植皮存活率。

4.4 負壓引流失效原因分析 具體包括:(1)貼膜時創(chuàng)周未拭干，貼膜固定不嚴(yán)密;(2)貼膜面積不夠，或局部有破損，存在小的漏氣點;(3)負壓壓力不足;(4)引流管有異物(壞死組織、血凝塊等)堵塞;(5)引流管反折、壓迫等;(6)人為夾閉后忘記開啟;(7)儀器故障等。

4.5 循證護理對策 循證護理的實踐過程是發(fā)現(xiàn)問題—尋找問題—解決問題的過程[12]。發(fā)現(xiàn)問題，需要護理人員具備良好的責(zé)任心和每天細致入微的觀察，更要對治療過程、原理有深入的了解，真正用心去體會患者的自訴，才能從細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題。負壓引流治療要注重每一個細節(jié)，如負壓漏氣聲音，雖然在嘈雜的病房內(nèi)很難發(fā)覺，但可以通過觀察泡沫敷料的起伏來判斷。發(fā)現(xiàn)問題后，應(yīng)利用所掌握的知識來判斷問題、尋找原因，如壓力參數(shù)是否異常，引流管是否有異物堵塞，引流管是否有反折、壓迫等。負壓引流失效的原因均是操作不夠細致和護理疏忽所造成，每一個小問題都有可能導(dǎo)致治療失敗。尋找到問題及原因后，應(yīng)及時給予解決，這就需要護理人員掌握各種解決問題的辦法，需加強自身的學(xué)習(xí)，豐富知識。臨床上應(yīng)運用循證護理思維來指導(dǎo)護理工作實踐，使患者得到最快、最新、最佳的方法來解除病痛，促進健康，提高護理質(zhì)量[13]。

VSD結(jié)合外科修復(fù)手術(shù)是目前治療難愈性創(chuàng)面的有效方法，實行全方位、細致有效的護理可有效提高此項技術(shù)的成功率，是提高難愈性創(chuàng)面治愈率的重要因素。

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