袁 添，劉 沫

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·健康管理·

高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育對首發(fā)腦卒中患者的干預(yù)效果研究

袁 添，劉 沫

目的 了解高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育對首發(fā)腦卒中患者的干預(yù)效果。方法 選取2012年10月—2013年9月在敬業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院與錦州古塔區(qū)政府聯(lián)合主辦)建立健康檔案的腦卒中患者120例。采用隨機數(shù)字表法，將其分為干預(yù)組和對照組各60例。對照組患者采用常規(guī)健康教育；干預(yù)組患者采用高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育。干預(yù)時間均為6個月，比較兩組患者干預(yù)前后的收縮壓、舒張壓、簡明生活質(zhì)量量表(SF-36)得分、焦慮自評量表(SAS)得分及抑郁自評量表(SDS)得分。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者的收縮壓和舒張壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育可以幫助患者有效控制血壓，改善患者生活質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁狀況，值得被廣泛應(yīng)用。

卒中；高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育；健康狀況

袁添，劉沫.高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育對首發(fā)腦卒中患者的干預(yù)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2337-2340.[www.chinagp.net]

Yuan T,Liu M.Intervention effect of the empowerment education in urban community by affiliated hospitals of medical colleges on the patients with first stroke attack[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2337-2340.

腦卒中作為危害中老年人身體健康的主要疾病之一，其特點為發(fā)病率高，病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率也較高，大多數(shù)存活者會遺留不同程度的生理、心理及社會功能障礙。卒中發(fā)生后，需積極防治并發(fā)癥并控制危險因素，提高患者生存質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)[1]。健康教育作為一項非常有效的行為干預(yù)手段被廣泛應(yīng)用在社區(qū)康復(fù)工作中，但腦卒中患者的疾病相關(guān)知識較缺乏，在接受常規(guī)健康教育時容易處于權(quán)利低下的狀態(tài)，產(chǎn)生消極被動的情緒。高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育是指高校附屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成教育小組，給患者提供信息和技術(shù)支持，激發(fā)患者自我管理潛力，使患者成為自我管理的責(zé)任承擔(dān)者。以授權(quán)理論為核心開展健康教育工作，不僅可以激發(fā)患者的學(xué)習(xí)熱情，增強患者的自我健康管理責(zé)任心，而且可以提高患者的個人疾病管理能力，保證其疾病管理權(quán)利。本研究采用不同健康教育方法對120例首發(fā)腦卒中患者進行研究，旨在探討高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育對首發(fā)腦卒中患者的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年10月—2013年9月在敬業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院與錦州古塔區(qū)政府聯(lián)合主辦)建立健康檔案的腦卒中患者120例。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)腦卒中患者，且既往患有原發(fā)性高血壓?。?2)年齡為40～80歲；(3)意識清楚，無精神疾病史和智力障礙；(4)焦慮、抑郁自評得分≥50分，且無攝入抗焦慮、抑郁類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；(3)文盲，有聽力、理解功能障礙；(4)因癱瘓或肢體嚴(yán)重運動障礙無法參加。采用隨機數(shù)字表法，將其分為干預(yù)組和對照組各60例。兩組患者性別、平均年齡、文化程度、腦卒中類型及配偶情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。研究開始前，由患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者采用常規(guī)健康教育，包括腦卒中健康知識宣教，不定期進行腦卒中健康教育；定期向患者發(fā)放腦卒中健康知識手冊；免費測量血壓等。干預(yù)組患者采用高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育。干預(yù)時間均為6個月，比較兩組患者干預(yù)前后的收縮壓、舒張壓、簡明生活質(zhì)量量表(SF-36)得分、焦慮自評量表(SAS)得分及抑郁自評量表(SDS)得分。

1.3 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育

1.3.1 團隊建設(shè) 由遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生、護士、護理專業(yè)在讀碩士研究生和敬業(yè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、護士，組成授權(quán)健康教育小組。干預(yù)前，對小組成員進行具體干預(yù)、調(diào)查及電話隨訪方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，使其充分掌握授權(quán)教育的理論內(nèi)涵和應(yīng)用技巧，確保具備社會心理學(xué)方面的良好溝通能力。

1.3.2 教育內(nèi)容和形式 將干預(yù)組患者平均分為10個組，每組分別進行連續(xù)6個月的腦卒中授權(quán)教育，1次/周，60～90 min/次。課程內(nèi)容包括腦卒中病因、危險因素、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、發(fā)病預(yù)警信號、日常飲食管理、血壓監(jiān)測、藥物治療、健康生活方式、適量運動、心理調(diào)節(jié)及不良情緒管理等。根據(jù)授權(quán)理論思想，從內(nèi)部激發(fā)患者的自身決策能力和健康管理能力，培養(yǎng)其主動思考和解決問題能力，建立以患者為中心，教育者和患者呈伙伴式合作的健康教育形式。采用小組討論和個別患者一對一指導(dǎo)相結(jié)合的形式，在講解疾病基本知識后，以開放性提問引導(dǎo)患者討論，促使患者表達情感、宣泄情緒，充分調(diào)動其參與積極性。引導(dǎo)患者自覺思考不良生活習(xí)慣的危害性，因勢利導(dǎo)，讓患者自主做出改變不良生活方式的決定。授課者應(yīng)耐心傾聽，采取中立態(tài)度，不對患者決策做出是非判斷，使患者獲得更多的自信心和決定權(quán)；同時，要提供充分的信息資源和技術(shù)支持，課程結(jié)束后，對個別存在疑問的患者，應(yīng)及時予以一對一指導(dǎo)和幫助。健康教育結(jié)束后，要進行電話隨訪，2次/月，20～30 min/次。

1.3.3 教育方法和步驟 在開展授權(quán)教育前，為患者簡單介紹授權(quán)教育理念，使其了解教育目的。授權(quán)教育共分為5個步驟[3]：(1)明確問題。講解腦卒中基本知識，如病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等，加強患者對疾病的認(rèn)識，使其意識到自身存在的危險因素。在此基礎(chǔ)上進行開放性提問，確定問題后由組內(nèi)成員共同找出問題的解決途徑。(2)表達情感。鼓勵患者傾訴關(guān)于自身健康問題的心理感受，如患病帶來的軀體痛苦、產(chǎn)生的焦慮抑郁負(fù)面心理情緒等，教育者應(yīng)耐心傾聽，關(guān)注、理解、尊重患者感受。(3)設(shè)立目標(biāo)。根據(jù)患者的表達內(nèi)容，考慮到患者的文化程度、經(jīng)濟因素及家庭環(huán)境，與患者共同制定出符合個體的健康管理目標(biāo)，鼓勵患者自己提出自我管理的短期和長期目標(biāo)，教育者給予技術(shù)指導(dǎo)和支持。(4)制定計劃。根據(jù)患者的實際情況，由教育者和患者共同制定出個性化的干預(yù)計劃，包括行為改變的具體計劃和實施步驟，教育者應(yīng)了解患者在實施計劃前的準(zhǔn)備情況。(5)評價結(jié)果。根據(jù)評價指標(biāo)，教育者應(yīng)協(xié)助患者做出計劃和目標(biāo)完成情況的自我評價，并對患者在實施過程中的努力給予肯定。

1.4 評價指標(biāo) (1)測量患者的收縮壓和舒張壓，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg(非同日測量，3次取平均值)。(2)采用SF-36[4]評定患者的生存質(zhì)量。SF-36由美國波士頓健康研究所研制，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室將其翻譯成中文版，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，共36個條目，得分越高表示健康水平越好。(3)采用SAS[5]和SDS[6]評價患者的焦慮和抑郁狀況。兩個量表均包含20個條目，得分≥50分表示存在焦慮、抑郁情況，<50分表示正常。SF-36、SAS及SDS均以問卷形式在干預(yù)前后發(fā)放給腦卒中患者，問卷當(dāng)場填寫當(dāng)場回收，問卷有效回收率為100%。

表1 兩組患者一般情況比較

注：a為t值

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較 干預(yù)前兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者的收縮壓和舒張壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of systolic and diastolic pressure between the two groups before and after intervention

組別例數(shù)收縮壓干預(yù)前 干預(yù)后舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后對照組60156±4144±3a96±489±5a干預(yù)組60157±4128±5a97±481±4at值03919360831082P值>005<005>005<005

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與干預(yù)前比較，aP<0.05

2.2 干預(yù)前后兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較 干預(yù)前兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

3.1 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育的概念和意義 健康教育是一項有組織、有計劃、有評價的教育活動，主要通過信息傳播和行為干預(yù)來樹立健康觀念，使居民自覺采納有利于健康的行為和生活方式，以促進健康、預(yù)防疾病，并提高生存質(zhì)量[7]。有研究表明，在健康教育過程中，教育者和患者共同影響教育效果，所以應(yīng)用的教育方法和教育理論尤為重要[8]。授權(quán)理論始于1960年的社會意識形態(tài)和1970年的自助、自立概念[9]。Cheryl[10]認(rèn)為，授權(quán)是識別、提高、促進居民滿足自身需求和解決自身問題的能力，能夠調(diào)動所需資源促使居民控制自身生活，屬于社會性過程。授權(quán)教育的核心內(nèi)容是由患者承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任，教育者作為信息、技術(shù)提供者和支持者，注重培養(yǎng)患者獨立思考能力，使其主動參與到醫(yī)療護理決策和教育計劃制定中來，從而發(fā)展其自我健康管理的內(nèi)在能力[11-12]。本研究以高校附屬醫(yī)院先進的授權(quán)理論為健康教育指導(dǎo)，建立了專業(yè)知識面寬、理論基礎(chǔ)扎實、臨床經(jīng)驗豐富的專家團隊，以為居民提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育、醫(yī)療、康復(fù)等六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，打造經(jīng)濟、高效、節(jié)時、省力的服務(wù)路線為目標(biāo)，在為居民提供了等同于三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，也延伸了三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展空間。授權(quán)理論的應(yīng)用與時俱進，順應(yīng)居民對健康教育的需求，以患者為主體，教育者和患者為互相協(xié)作的伙伴式合作關(guān)系，對改善患者自我健康管理行為的影響更持久、更深遠(yuǎn)。

3.2 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育可以幫助首發(fā)腦卒中患者有效控制血壓 腦卒中的危險因素有很多種，其中高血壓病、心臟病及糖尿病是其重要危險因素。《中國腦血管病防治指南》指出，我國大部分高血壓病患者對血壓的監(jiān)控不理想，高血壓病是腦卒中患者病發(fā)的首要危險因素[13]。在眾多危險因素中，高血壓病的獨立致病相對危險為3.4，收縮壓每升高10 mm Hg或舒張壓每升高5 mm Hg，腦卒中的相對危險升高40%；高血壓病患者的收縮壓每下降2 mm Hg，腦卒中的相對危險下降7%[14]。可見，嚴(yán)格控制腦卒中合并高血壓病患者的血壓至關(guān)重要。但人們對高血壓的監(jiān)控和治療并不重視，本研究中，干預(yù)前兩組患者也同樣未意識到高血壓病的危害程度，對血壓的控制情況也不理想。通過小組討論得知，部分腦卒中合并高血壓的患者在發(fā)病前無自覺癥狀，導(dǎo)致患者對高血壓的知曉率較低。另外還有患者認(rèn)為，高血壓是由遺傳因素造成的，無法治療，于是選擇放棄對血壓的監(jiān)控，服藥依從性較差。在開展授權(quán)教育過程中，教育者負(fù)責(zé)提供高血壓相關(guān)知識和血壓測量方法，并講解高血壓對腦卒中發(fā)病的影響及其發(fā)病機制，使患者充分意識到血壓水平是與腦卒中密切相關(guān)且有重要監(jiān)控價值的危險因素，從而引起患者足夠的重視。通過組內(nèi)成員討論，使患者明確自身問題，設(shè)立符合自身的個體化健康目標(biāo)，改變不良生活習(xí)慣，并自覺付諸實踐。研究結(jié)果表明，干預(yù)6個月后干預(yù)組患者的血壓控制情況優(yōu)于對照組，提示與傳統(tǒng)說教式健康教育相比，授權(quán)教育在幫助患者控制血壓方面具有明顯優(yōu)越性。

3.3 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育可以改善患者生存質(zhì)量 WHO在1998年將生存質(zhì)量定義為不同文化和價值體系中的個體對其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀況的體驗，包括個體生理、心理、社會功能等多方面的健康狀況。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和健康觀念的轉(zhuǎn)變，人們意識到生存質(zhì)量也是康復(fù)治療效果中的一項重要評價指標(biāo)。SF-36是一個被廣泛認(rèn)可的評價量表，允許患者對自己的生存質(zhì)量做出總體、客觀的自我評價。有研究顯示，腦卒中患者的生存質(zhì)量得分較總?cè)巳旱梅值秃芏郲15]?；颊呋疾『?，不僅生理功能受到影響，心理活動也會發(fā)生改變，產(chǎn)生一系列心理問題，這可能是降低患者生活質(zhì)量的重要影響因素。以授權(quán)理論為核心開展健康教育，教育者會耐心傾聽組內(nèi)成員的發(fā)言，給予其鼓勵、同情、理解及關(guān)心等心理支持，使其得到精神依靠和情感寄托。組內(nèi)成員互相交流，能使患者更好地宣泄各自對疾病的痛苦體驗和不良情緒，比傳統(tǒng)健康教育更能消除患者患病后的自責(zé)感與自卑感。不良情緒得到改善后，患者容易產(chǎn)生滿足感，能更積極地調(diào)動機體潛能，增強患者與疾病抗?fàn)幍哪芰εc決心。本研究結(jié)果表明，干預(yù)6個月后干預(yù)組患者的SF-36得分高于對照組，說明以授權(quán)理論為核心的健康教育更能提高患者的滿意度，提高其自我管理能力和康復(fù)信心，改善其生活質(zhì)量。

3.4 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育可以緩解患者焦慮、抑郁狀況 腦卒中是目前公認(rèn)的身心疾病之一，腦卒中患者除了會出現(xiàn)一般患者的心理變化之外，還會因腦部受損產(chǎn)生焦慮、抑郁等較嚴(yán)重的心理障礙。有研究顯示，我國腦卒中患者的焦慮發(fā)病率為20.0%～40.0%，抑郁發(fā)病率為34.2%～76.1%，不良心理情緒不僅會降低患者生存質(zhì)量，更是腦卒中復(fù)發(fā)的重要誘因[16]。腦卒中患者常出現(xiàn)情緒上的不穩(wěn)定，如暴躁、易怒、悲觀、抑郁，甚至情緒低落、不愿與他人交流、排斥社會活動等。在組內(nèi)討論過程中，教育者鼓勵患者暢所欲言，加強對其的心理疏導(dǎo)，同時重視溝通技巧。組內(nèi)集體討論容易產(chǎn)生共鳴，達成一致觀點，減少了患者的自責(zé)感和精神負(fù)擔(dān)，同時鼓勵患者參加集體活動，培養(yǎng)適合自己的興趣愛好，增加人際交往機會。部分患者因留有后遺癥而遭受心理打擊，在與家人相處時表現(xiàn)為愛發(fā)脾氣、易激惹，引起家庭成員間關(guān)系變化。腦卒中患者的主要社會支持系統(tǒng)為家屬，家屬對患者的一切日常生活和康復(fù)治療有照顧的責(zé)任[17]，在腦卒中康復(fù)過程中起著重要的作用。隨訪過程中，授權(quán)小組注意做好患者家屬的指導(dǎo)教育工作，向其解釋患者的情緒性格改變是由疾病導(dǎo)致的，囑家屬多理解、支持患者，與患者交流時多一些耐心，創(chuàng)造和睦溫馨的家庭氛圍，以利于患者康復(fù)。本研究中，干預(yù)6個月后干預(yù)組患者的焦慮、抑郁狀況緩解程度優(yōu)于對照組，說明以授權(quán)理論為核心的健康教育能明顯改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，緩解患者心理壓力，為腦卒中患者積極接受康復(fù)治療創(chuàng)造了良好條件。綜上所述，高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)教育能夠調(diào)動患者主觀能動性，增強患者自主選擇權(quán)和決策權(quán)，提高了患者對疾病的正確認(rèn)識和自我管理能力，在提高患者健康水平的同時也提高了患者的生活質(zhì)量，疾病管理效果良好。另外，本研究中授權(quán)教育工作的開展在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中形成了新型護理健康教育理念，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的更好發(fā)展，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量，取得了社區(qū)居民的一致好評，樹立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好品牌，值得被廣泛應(yīng)用。

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36、SAS及SDS得分比較，分)

注：SF-36=簡明生活質(zhì)量量表，SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

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(本文編輯：王鳳微)

Intervention Effect of the Empowerment Education in Urban Community by Affiliated Hospitals of Medical Colleges on the Patients With First Stroke Attack

YUANTian,LIUMo.

GraduateCollegeofLiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121001,China

Objective To evaluate the intervention effect of the empowerment education in urban community by affiliated hospitals of medical colleges on the patients with first stroke attack.Methods We enrolled 120 patients with stroke who had health records in Jingye Community Health Service Center(jointly established by the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University and the government of Guta District) from October 2012 to September 2013.Using random number table,the subjects were divided into two groups:intervention group(n=60) and control(n=60).The control group was administrated with conventional health education,and the intervention was administrated with the empowerment education in urban community by affiliated hospitals of medical colleges.The intervention lasted for 6 months.The two groups were compared by systolic pressure,diastolic pressure,SF-36,SAS score and SDS score before and after intervention.Results Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in systolic and diastolic pressure;after intervention,the two groups were significantly different(P<0.05) in systolic and diastolic pressrue.After intervention,the systolic pressure and diastolic pressure of the two groups were significantly different from those before intervention(P<0.05).Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in SF-36,SAS and SDS;after intervention,the two groups were significantly different in SF-36,SAS and SDS.Conclusion The empowerment education in urban community by affiliated hospital of medical colleges could effectively control blood pressure,improve the life quality of patients,and alleviate their axeity and depresion.The mode is worth wide application.

Stroke;Empowerment education in urban community by affiliated hospitals of medical colleges;Health status

遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃研究項目(JG11DB166)

121001 遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院(袁添);遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部(劉沫)

劉沫，121001 遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部；E-mail：lmxcb566@126.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.022

2015-03-22；

2015-05-24)