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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——常見的母乳喂養(yǎng)問題

母乳喂養(yǎng)；全科醫(yī)療

Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——common breast feeding problems[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：736-739.

Danielle M.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——常見的母乳喂養(yǎng)問題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：736-739.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Jillian，34歲，是一位經(jīng)營溫泉的美容師，看上去非常疲憊，帶著四個月大的嬰兒去見她的全科醫(yī)生。在過去幾個月里，她注意到晚上十點(diǎn)孩子吃完奶后不能安定下來，而以前這時候孩子已經(jīng)在懷里睡著了，嬰兒似乎沒有吃夠，產(chǎn)婦和兒科護(hù)士都認(rèn)為這期間嬰兒體質(zhì)量增加減慢了。她很希望能母乳喂養(yǎng)到孩子至少1歲，但覺得自己的奶量在減少，因為她早上起來不像以前那樣感到奶脹。在過去幾個月，重返兼職工作的Jillian覺得非常累，她被鼓勵嘗試多休息多喝水，為保持水分，她喂孩子時喝一大杯的水，幾乎一整天她都在喝水。增加奶量的各種方法都嘗試了，如頻繁擠奶(2～3 h擠1次，或者1天至少喂8次)，喂完奶后擠奶以保證下一次的喂奶，Jillian還被提議使用多潘立酮催奶，并被告知藥物的潛在副作用和風(fēng)險。

2 問題及解答

2.1 母親怎樣才能知道寶寶是否得到足夠的奶水呢？ 因為母親在哺乳期間不能直觀地看到孩子吃到多少母乳(不像奶瓶喂養(yǎng)嬰兒，這是顯而易見的)，她們往往焦慮寶寶沒有吃到足夠量的奶或她們的乳汁分泌不足。應(yīng)告知母親，如果出現(xiàn)以下情況就表示嬰兒獲得足夠乳汁：

·每天有6～8次濕的尿布(當(dāng)寶寶穿著紙尿布時難以評估)

·有身長和頭圍的增長

·寶寶有軟的大便

·在一天的某些時段寶寶是警醒的和飽足的

·有平均為500 g/月的體質(zhì)量增加

·寶寶有良好的膚色和肌張力

2.2 全科醫(yī)生面臨哪些常見的母乳喂養(yǎng)問題？ 大多數(shù)婦女在自己的寶寶出生之前已做出是否母乳喂養(yǎng)的決定。母乳喂養(yǎng)在住院期間就已經(jīng)開始，許多婦女還沒有泌乳就開始哺乳了(產(chǎn)后3～5 d)。隨著早哺乳越來越多的趨勢，全科醫(yī)生正面臨著在整個范圍內(nèi)母乳喂養(yǎng)的問題，總結(jié)如下：

乳房疼痛

·乳房腫脹

·阻塞乳管

·乳腺炎

乳頭疼痛

·含接乳頭方式錯誤

·乳頭皸裂

其他

·乳頭平坦或乳頭凹陷

·斷奶

·回奶

2.3 乳房疼痛的常見原因是什么？ 最近英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳房疼痛是導(dǎo)致在出生后第2周停止母乳喂養(yǎng)的常見原因。乳房疼痛的常見原因包括乳房腫脹、乳管堵塞和乳腺炎。這三個病因的癥狀和體征見表1。

表1 不同原因所致乳房疼痛的癥狀和體征

2.3.1 為什么會發(fā)生乳房脹痛呢？ 在出生后的第1周，隨乳汁分泌量增加母親會感覺自己的乳房豐滿、溫?zé)岷统林馗?。有小部分女性，乳汁分泌量最初可能超過嬰兒的需求。這將導(dǎo)致母親感覺乳房發(fā)燙、敏感、腫脹，甚至是疼痛。如果不及時治療，這種過度膨脹壓迫周圍組織，導(dǎo)致水腫和乳房腫脹的臨床癥狀。乳房腫脹也可能發(fā)生在斷奶或哺乳突然終止時。

乳房脹痛是由于分泌的乳汁量超過寶寶的需求，這是可避免的，如確保在開始母乳喂養(yǎng)時沒有延遲、采取有效的體位，不限制母乳喂養(yǎng)模式。

2.3.2 對乳房脹痛應(yīng)如何管理？ 減輕乳房脹痛的措施包括按摩、局部熱敷、冰袋、藥物及白菜葉冷療法和增加哺乳頻次等。藥理學(xué)上，催產(chǎn)素不是一個治療腫脹的有效方法，而舍雷肽酶片，一種抗感染的、菠蘿蛋白酶/胰蛋白酶的復(fù)合物，一般不常規(guī)應(yīng)用，能顯著改善乳房腫脹的癥狀?？傊?，乳房腫脹的早期預(yù)防仍然是最關(guān)鍵的。最近的指南建議：經(jīng)常不限制的哺乳，包括對受累的乳房延長哺乳，并進(jìn)行乳房按摩，如果有必要，采取手工擠奶和鎮(zhèn)痛，避免乳房腫脹發(fā)生。通常情況下，如不能解決問題，乳房腫脹高峰期在產(chǎn)后的第5到第7天出現(xiàn)。

2.3.3 對乳腺管堵塞的建議是什么？ 這種情況通常表現(xiàn)為乳腺小葉局部腫塊，母親無不適，無發(fā)熱。熱敷腫塊和向乳暈方向按摩促進(jìn)清除堵塞物，使小葉的腫塊消退。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)持續(xù)排出乳房內(nèi)的乳汁。乳腺管阻塞與乳腺炎是可以鑒別的，因為患者無全身癥狀。

2.3.4 醫(yī)生應(yīng)該如何治療乳腺炎？ 乳腺炎是由于乳汁淤積及金黃色葡萄球菌感染引起。癥狀表現(xiàn)為乳房的紅、熱、腫、楔形區(qū)域痛，并與產(chǎn)婦發(fā)熱相關(guān)。當(dāng)女性出現(xiàn)乳腺炎時，醫(yī)生的處方應(yīng)為耐酶的青霉素類抗生素?？股氐倪x擇包括：

·雙氯西林或氟氯西林500 mg，1次/6 h

·頭孢氨芐500 mg，1次/6 h

·如果有青霉素過敏史者，紅霉素500 mg，1次/6 h

所有的口服抗生素應(yīng)持續(xù)服用10 d。如果發(fā)展為嚴(yán)重的疏松結(jié)締組織炎，可能需要給予靜脈注射抗生素。乳腺炎最好的治療是使用耐酶的青霉素類抗生素和鼓勵女性繼續(xù)使用受累乳房哺乳，以利于乳汁排出。還應(yīng)當(dāng)建議充分的休息和補(bǔ)充液體。如果母親試圖斷奶或不能通過哺乳充分排出受累乳房內(nèi)的乳汁，則可能形成膿腫。單一的膿腫可在超聲指引下排出，如果有必要可反復(fù)進(jìn)行。然而，包裹性膿腫需要正規(guī)的手術(shù)引流。

2.4 乳頭疼痛的原因是什么？ 大多數(shù)婦女在產(chǎn)后的第1周有一些乳頭疼痛，但第7天應(yīng)該已經(jīng)消退。持續(xù)性的疼痛通常是由于嬰兒不正確的含接姿勢，也偶見于乳頭念珠菌病。乳頭皸裂和乳頭疼痛是由錯誤的體位、錯誤的含接姿勢或皮膚因素，如濕疹或銀屑病等造成的。

2.4.1 哺乳時錯誤的含接姿勢是乳頭疼痛的主要原因 橡皮奶頭和奶嘴可能會造成這個問題，因為它們鼓勵了不正確的吸吮動作(與在乳房上使用是不同的)，至少在母乳喂養(yǎng)建立前是最不鼓勵使用的。良好的含接和正確的母乳喂養(yǎng)方式見如下：

良好的含接和體位指標(biāo)

·嘴大張

·嬰兒下巴下面可見的乳暈比乳頭上面的少

·嬰兒下巴緊貼乳房，下唇向下卷起，暴露鼻子

·無疼痛

成功哺喂寶寶的指標(biāo)

·聽得見和看得見的吞咽動作

·持續(xù)有節(jié)奏的吸吮

·胳膊和手放松

·嘴巴濕潤

·有規(guī)律的浸濕/變重的尿布

母親成功哺喂母乳的指標(biāo)

·乳房變軟

·喂奶后乳頭無壓縮感

·母親感到放松和昏昏欲睡

2.4.2 如果乳頭疼痛的原因是念珠菌病應(yīng)怎么判斷？ 乳頭念珠菌病的描述是燒灼感的疼痛，通過乳頭、乳暈及乳房呈放射痛。這種疼痛出現(xiàn)在哺乳時，被形容為難以忍受的痛苦。有這些癥狀的哺乳期婦女比乳頭有念珠菌生長的哺乳期婦女明顯增多。然而，乳頭拭子，并不是一個有用的診斷檢測方法，作為檢測方法它的靈敏度是非常低的。念珠菌病的其他癥狀包括乳頭和乳暈的皮疹和瘙癢。乳頭念珠菌可以引起乳頭疼痛，但是很難診斷。嬰兒的治療方案為1/4匙咪康唑凝膠或制霉菌素口服滴劑，4次/d。應(yīng)避免使用橡皮奶頭。但是，如果寶寶需要，應(yīng)每天煮沸消毒，每周更換一個新的橡皮奶頭。母親的治療方案為哺乳后予以咪康唑凝膠或制霉菌素軟膏涂抹乳頭，4次/d。每次哺乳后應(yīng)該更換乳房墊，胸罩每日更換。胸罩應(yīng)熱水洗滌。治療應(yīng)持續(xù)到癥狀消失1周后。不幸的是，局部治療無效的患者并不少見。這是因為念珠菌侵入乳腺管內(nèi)。母親應(yīng)采用系統(tǒng)性治療真菌的藥劑如氟康唑150 mg/d，共5 d。在某些情況下，可能需要較長期的治療。很多藥劑被提及可以減輕乳頭疼痛，但最近一個系統(tǒng)綜述表明，沒有一個外用劑在乳頭不適的緩解中取得良好效果。降低乳頭疼痛發(fā)病率的最重要的因素是教授正確的哺乳技巧和含接姿勢。

2.5 可以給母乳喂養(yǎng)的母親提供什么建議，讓她們能更好地重返工作？ 一位母乳喂養(yǎng)的母親想重返工作需要考慮到工作對喂奶帶來的影響。她有幾種選擇：

·她工作的時候，照看者用她擠出來的奶喂養(yǎng)嬰兒

·使用工作場所中的育嬰室，這樣她就可以用母乳按需喂養(yǎng)嬰兒

·只有在家的時候母乳喂養(yǎng)，工作時照看者用配方奶喂養(yǎng)嬰兒

·斷奶，完全改用配方奶喂養(yǎng)嬰兒

雖然這些選擇理論上可行，但它往往取決于嬰兒能否接受母乳和配方奶混合喂養(yǎng)。擠奶可能很煩人，母親會感覺擠出的奶量慢慢減少。全科醫(yī)生對于擠母乳給出以下提示：

·母親應(yīng)在嬰兒正常想要吃奶的時候擠奶

·通常嬰兒24 h攝奶量約為150 ml/kg，舉例說明，如果一個6 kg重的嬰兒喂6次/d，有3次是在母親上班的時候，那么需要擠出的奶量是450 ml

·頻繁擠奶(如1次/1～2 h)會使每次的擠奶量減少，但是，它有助于增加未來24～48 h的產(chǎn)奶供應(yīng)

·母親們可以徒手或用手動或電動吸奶器來擠奶

一旦母乳喂養(yǎng)建立，泌乳反射將有助于產(chǎn)婦擠奶并使奶量維持在600～700 ml/d。但是，焦慮和勞累會使泌乳反射受到抑制。擠出的母乳應(yīng)儲存在無菌、密閉的塑料或玻璃容器里。剛擠出來的母乳應(yīng)在冷卻后再加到其他已經(jīng)冷卻或冷凍的母乳里。它可以儲存在：

·冰箱冷藏室3～5 d

·冰箱冷凍室2周(冷凍室在冰箱內(nèi))

·冰箱冷凍室(冷凍室門與冰箱門是分開的)3個月

·深度冷凍6～12個月

照看者用擠出的母乳喂養(yǎng)嬰兒時應(yīng)遵守下面說明：

·到吃的時候才能解凍母乳

·用冷水或溫水解凍

·如果母乳分層，使用前輕輕搖晃混勻

·不能重復(fù)冷凍擠出的母乳

·丟棄超過24 h解凍吃剩的母乳

·不能使用微波加熱冷凍的母乳

2.6 如果覺得嬰兒吃完奶后仍然饑餓，產(chǎn)婦應(yīng)如何增加產(chǎn)奶？ 增加產(chǎn)奶的非藥物方法包括休息、喝水和加速排奶，如增加喂奶頻率至1次/2～3 h，喂奶次數(shù)不少于8次/d：要做到這樣，母親可能需要多次叫醒她的嬰兒吃奶。一個乳房喂2次和/或喂完奶后擠奶是可能增加產(chǎn)奶的一些技巧。

多潘立酮是多巴胺拮抗劑，一種用于治療惡心和嘔吐的處方藥，與甲氧氯普胺不同，它只有微量入腦，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎沒有副作用，它通過增加泌乳素水平來促進(jìn)泌乳。它適用于奶量不足和當(dāng)單獨(dú)使用非藥物方法催奶效果不明顯時，尤其適用于早產(chǎn)兒、體弱兒或領(lǐng)養(yǎng)兒的母親們。產(chǎn)婦開始服藥劑量為10 mg，3次/d，數(shù)天后，增加劑量到20 mg，3次/d，維持劑量通常是20 mg(2片)，3次/d，直到母乳供應(yīng)建立好。這可能需要2～4周，一旦母乳供應(yīng)建立好，藥物劑量減少到10 mg(1片)，3次/d，維持1周，然后停藥。據(jù)報道副作用包括頭痛(最常見)、腹痛、口渴、皮疹和失眠，其他副作用如焦躁和肌肉痙攣，非常罕見，微量的多潘立酮會進(jìn)入乳汁。

美國食品和藥物管理局在2004年6月對泌乳不足使用多潘立酮發(fā)出警告：靜脈用藥可能會引起心臟問題——多潘立酮會導(dǎo)致QT間期延長。正如上述討論的，由于母乳中的藥物含量很低，哺乳專家并不在意有關(guān)泌乳不足藥物使用的警告。然而，一些“高?！蹦赣H們應(yīng)牢記患心臟病的可能風(fēng)險(如服用酮康唑、紅霉素等CYP34A強(qiáng)力抑制劑的人和飲用柚子汁的人)，哺乳的母親患心臟病風(fēng)險不會因此降低。近來，一項關(guān)于使用催乳劑增加泌乳的回顧性研究認(rèn)為，有證據(jù)支持如果給母親提供宣教和支持生理泌乳的操作技巧，那么藥物作用非常小，催乳劑似乎是無用或無益的。

2.7 如何回奶？ 當(dāng)不再需要喂奶的時候(如圍生兒死亡和收養(yǎng)嬰兒)或母親病重不能喂奶時，回奶是必要的。溴麥角隱亭(溴隱亭)通過抑制催乳素的產(chǎn)生來抑制泌乳：第1天服用2.5 mg，2～3天后增加到2次/d，2.5 mg/次，持續(xù)服用14 d，但它可能引起直立性低血壓。最近單劑量(1 mg)的卡麥角林已被使用，因為它具有更小的副作用?？溄橇峙c溴隱亭抑制泌乳同樣有效，而具有更小的副作用。

2.8 應(yīng)該給想斷奶的母親一些什么建議？ 通常建議斷奶過程不少于1個月，每隔幾天，用配方奶替代母乳，直到不再用母乳喂養(yǎng)嬰兒。不應(yīng)該突然斷奶，否則，奶脹或乳腺炎可能接踵而至。

要點(diǎn)總結(jié)：

·如果胎兒體質(zhì)量增加平均每月500 g，說明母親的奶量充足可以放心。

·乳頭疼痛的主要原因是嬰兒含接乳頭方式不正確。

·乳頭念珠菌感染會引起刺痛和放射樣疼痛，并通過乳頭擴(kuò)散至乳暈和乳房，引起皮疹和瘙癢。

·乳房疼痛可繼發(fā)乳房腫脹、導(dǎo)管阻塞或乳腺炎。

·斷奶可以通過逐漸增加配方奶的喂養(yǎng)次數(shù)來實現(xiàn)。

(本文編輯：崔沙沙)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——CommonBreastFeedingProblems

Breast feeding；General practice

R 71

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.002

2014-01-28)

【編者按】 面對婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細(xì)闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進(jìn)行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本刊對該書中的部分病例進(jìn)行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。