張 韜，王洪興，喬 偉，倪茂昌，倪晶晶，龔幼龍

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“站室合一”模式的構(gòu)建及初步成效分析

張 韜，王洪興，喬 偉，倪茂昌，倪晶晶，龔幼龍

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮初級衛(wèi)生保健作用，但隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)發(fā)展，農(nóng)村人口逐步變遷為城鎮(zhèn)人口，其醫(yī)療保障體系發(fā)生變化，如何統(tǒng)籌規(guī)劃和優(yōu)化配置服務(wù)資源，滿足社區(qū)居民健康服務(wù)需要，將成為基層醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展所面臨的重要問題之一。本文將基于優(yōu)化配置區(qū)域初級衛(wèi)生保健資源的前提，嘗試提出村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站形成“站室合一”的新模式，即統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行管理，并對其初步成效進行分析及提出進一步實施的問題與建議。

站室合一；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；村衛(wèi)生室；新農(nóng)村合作醫(yī)療制度

張韜，王洪興，喬偉，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“站室合一”模式的構(gòu)建及初步成效分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：743-745,750.[www.chinagp.net]

Zhang T,Wang HX,Qiao W,et al.The establishment of "one station for two groups" mode in community health service and its initial effects[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：743-745,750.

村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是我國衛(wèi)生系統(tǒng)中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最小服務(wù)單位。隨著城鄉(xiāng)一體化進程的不斷深入，在城市的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中,出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)中既有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，也有村衛(wèi)生室的現(xiàn)象，兩者逐步并軌，統(tǒng)一歸屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄[1]。本研究以上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，進行“站室合一”模式探索，并就其初步成效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“站室合一”模式的構(gòu)建

1.1 時代背景 社區(qū)位于上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)區(qū)域，居委23個(2個籌建中)，村委29個，具有上海市城鄉(xiāng)結(jié)合特點。2008年惠南社區(qū)區(qū)域農(nóng)村戶籍人口66 844人，近年來，隨著上海城市化的建設(shè)，出現(xiàn)了農(nóng)耕地改建、農(nóng)村戶籍居民比例下降的現(xiàn)象。農(nóng)村戶籍居民逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，至2013年農(nóng)村戶籍人口28 737人，下降57.0%，可見5年中，浦東新區(qū)惠南社區(qū)進入了快速城鎮(zhèn)化、現(xiàn)代化時期。由于農(nóng)村戶籍人口比例的減少，惠南社區(qū)與其他城郊社區(qū)一樣經(jīng)歷著農(nóng)村戶籍人群轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)戶籍、村委改建為居委的過程。然而，城鎮(zhèn)醫(yī)保居民與新農(nóng)合居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(后者為村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷額度、報銷比例、納入醫(yī)療保險制度的藥品種類、住院報銷比例仍有不同[2](見表1)。

表1 浦東新區(qū)農(nóng)村戶籍居民與城鎮(zhèn)居民費用報銷與藥品種類比較

注：-為不涉及該服務(wù)；*為內(nèi)容同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；#為浦東新區(qū)合作醫(yī)療藥品補償目錄和醫(yī)療項目補償范圍，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及上海市新農(nóng)合統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行；對“國家基本藥物”和“上海市補充藥物”目錄外(醫(yī)保目錄內(nèi))的藥品，在市新農(nóng)合信息系統(tǒng)支持下，同步實施補償比例下降10%

1.2 “站”“室”并存帶來的問題

1.2.1 社區(qū)居民面臨的問題 惠南社區(qū)在城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)中，由于大批農(nóng)村戶籍居民的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了對社區(qū)內(nèi)居民進行初級衛(wèi)生保健首診地點不統(tǒng)一、報銷制度不統(tǒng)一的主要問題。對參加新農(nóng)合的居民而言，其就診起點為村衛(wèi)生室，與城鎮(zhèn)醫(yī)保居民相比，雖然報銷比例略高，但報銷藥品種類較少；在村衛(wèi)生室就診，醫(yī)療人員為鄉(xiāng)村醫(yī)生而非全科醫(yī)生，可能存在因診療水平不足而引起的誤診、漏診現(xiàn)象。對參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的居民而言，其就診起點原則上為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，與新農(nóng)合居民相比，雖然納入城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品種類較多，但因站點與中心報銷比例無梯度，在站內(nèi)就診對其吸引力并不大。值得一提的是，惠南社區(qū)內(nèi)不少“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人群僅僅只是戶籍發(fā)生了變化，居住區(qū)域并無大的變動，但因農(nóng)村戶籍轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍，其無法在就近的村衛(wèi)生室就診，在服務(wù)站尚未建成的區(qū)域，居民只能前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診[3]。村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理與轉(zhuǎn)診機制的比較見表2。

表2 村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理與轉(zhuǎn)診機制的比較

Table 2 Comparison of management and referral system between village clinics and community health service stations

機構(gòu)構(gòu)成人員直屬上級機構(gòu)轉(zhuǎn)診機制村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生鎮(zhèn)政府必須經(jīng)由站或中心轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,可轉(zhuǎn)出,不能直接轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)全科團隊,由全科醫(yī)師、預(yù)防保健醫(yī)師和護理人員組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可在站點直接完成“雙向轉(zhuǎn)診”,但對病種、病情并無明確規(guī)定

1.2.2 社區(qū)醫(yī)護人員面臨的問題 村衛(wèi)生室內(nèi)醫(yī)療工作主要是由鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。盡管目前惠南社區(qū)參與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理工作，但因雙方?jīng)]有契約關(guān)系，管理力度與效果有限，這些直接影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生開展臨床工作的熱情。此外，由于村衛(wèi)生室的作用偏重于解決臨床問題，沒有全科團隊的參與，鄉(xiāng)村醫(yī)生本身對于健康管理是比較忽視的，無法對所管理的人群進行基本的衛(wèi)生保健服務(wù)和系統(tǒng)的健康教育工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療工作主要由站內(nèi)的全科醫(yī)師擔(dān)任。但對于具體應(yīng)該負責(zé)哪些疾病的首診、哪些疾病的轉(zhuǎn)診、哪些疾病的全程監(jiān)控并未做出明確的規(guī)定。此外，由于站點與中心的報銷比例無梯度，患者大多直接進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。

1.3 構(gòu)建基礎(chǔ)

1.3.1 籌資水平與管理基礎(chǔ) 隨著城鄉(xiāng)發(fā)展逐步統(tǒng)一，新農(nóng)合籌資水平與普通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平不斷接近[2]，隨著惠南社區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民人均收入不斷提高，新農(nóng)合居民籌資水平將不斷提高[4-5]。據(jù)統(tǒng)計，2012年，惠南社區(qū)參加新農(nóng)合農(nóng)村居民年人均籌資金額已經(jīng)達到1 500元，與城鎮(zhèn)居民相差無幾?？梢灶A(yù)見，“站室合一”模式將漸漸從僅僅形式上的轉(zhuǎn)變，進步為同醫(yī)療保障、同就診待遇的全面轉(zhuǎn)變。另一方面，2009年，惠南鎮(zhèn)轄區(qū)村衛(wèi)生室管理納入惠南社區(qū)統(tǒng)一管理，履行“五個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置、統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一財務(wù)管理、統(tǒng)一藥械管理，每季度實現(xiàn)績效考核。2008年，浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)推行鄉(xiāng)村醫(yī)生委培機制，與大專醫(yī)學(xué)生簽訂免費委培協(xié)議，畢業(yè)到村衛(wèi)生室從事初級衛(wèi)生保健工作，考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制。為調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性，2008年，鎮(zhèn)政府對從事農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入基本社會保障體系，交納社會養(yǎng)老保險金，解決退休養(yǎng)老問題[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一調(diào)配新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資源，使得“站室合一”的運行有了進一步的保障。

1.3.2 服務(wù)場所的硬件構(gòu)建基礎(chǔ) 惠南地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室的配置規(guī)劃 “站室合一”的核心思想是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及村衛(wèi)生室統(tǒng)一規(guī)劃，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理。國家對于村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的硬件配置、人員配置、服務(wù)內(nèi)容都有明確的規(guī)定，其中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的各項要求均高于村衛(wèi)生室。隨著浦東新區(qū)惠南社區(qū)轄區(qū)城鎮(zhèn)化的建設(shè)，公用住房配給的村衛(wèi)生室在建筑面積、場地要求、硬件配置上，均已滿足國家和市政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的要求。以惠南社區(qū)西城衛(wèi)生服務(wù)站與城西村衛(wèi)生室為例，兩者已實現(xiàn)“站室合一”的構(gòu)建基礎(chǔ)，村衛(wèi)生室在轉(zhuǎn)型過程中，在原地址同時設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，即“一個地址，兩塊牌子”。可同時完成轄區(qū)農(nóng)村戶籍居民及城鎮(zhèn)戶籍居民的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，可以統(tǒng)一歸由惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。

2 惠南地區(qū)實施“站室合一”后的初步成效

自2013年起，惠南社區(qū)將西城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與城西村衛(wèi)生室統(tǒng)一規(guī)劃入同一地點進行管理。具體做法為：將把原先的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入到全科團隊中來，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理。對于已經(jīng)考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)過全科理論和崗位培訓(xùn)，逐步納入全科團隊管理，承擔(dān)全科醫(yī)生角色，享受相應(yīng)的福利待遇，與同級別全科團隊人員采用相同的績效考核標準，從而緩解全科醫(yī)生數(shù)量不足。

2013年，城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的總硬件資源投入為18.5萬元，較2012年西城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站加城西村衛(wèi)生室的總投入減少了6.5萬元，但就診的總?cè)舜卧黾恿?.54萬人，其中大部分就診人次均為農(nóng)村戶口新轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口者，可見“站室合一”的措施確實方便城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)人口的社區(qū)就診[6]，為居民提供了便利。另一方面，在總經(jīng)費投入減少、就診人次增加的基礎(chǔ)上，社區(qū)配置的人員進一步精簡，由原來的8人(包括原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室人員)減少為6人(減少的2人為站點醫(yī)生，站室合一后回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)門診和其他中心工作)，做到了人力資源的合理配置。原先的鄉(xiāng)村醫(yī)生成為合格的全科醫(yī)生助理，在其指導(dǎo)下完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的預(yù)防保健工作和農(nóng)村人口的基本醫(yī)療工作(見表3)。

表3 “站室合一”實施前后各項就診指標比較

Table 3 Comparison of treatment indexes before and after the implement of "one station for two groups"

站室合一投入經(jīng)費*(萬)農(nóng)村戶口就診人數(shù)△(萬人次)城鎮(zhèn)戶口就診人數(shù)△(萬人次)人員配置▲(人)實施前25.01.142.828實施后18.50.873.636

注：*投入經(jīng)費指儀器設(shè)備、水電、房屋維護等方面，未涵蓋房屋建設(shè)和人員勞務(wù)成本；△農(nóng)村就診人次下降與農(nóng)村人口數(shù)減少關(guān)聯(lián)，但農(nóng)村和城鎮(zhèn)就診人次總數(shù)在增加，服務(wù)能力得到提高；▲人員包括：全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生

3 進一步實施的問題與建議

3.1 站點報銷額度及藥品種類仍需考量 為達到有梯度的轉(zhuǎn)診制度，應(yīng)進一步對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)保險人群的醫(yī)療費用報銷額度和可報銷的藥品數(shù)量進行調(diào)整，具體的比例應(yīng)針對惠南社區(qū)內(nèi)的醫(yī)保運行情況進行詳細的成本核算、效用分析后得出。此額度應(yīng)達到能在站點與中心之間形成梯度、減輕各類醫(yī)保人群的作用。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生資源再配置問題 “站室合一”發(fā)展成熟時期，則是鄉(xiāng)村醫(yī)生融入全科團隊管理，最終城市郊區(qū)村衛(wèi)生室服務(wù)功能退出歷史舞臺，被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所取代。一旦鄉(xiāng)村醫(yī)生通過理論和崗位培訓(xùn)，具備全科醫(yī)師資格，從事全科醫(yī)師的服務(wù)工作，需出臺相應(yīng)的轉(zhuǎn)化政策，以方便進行統(tǒng)一的績效考核以及規(guī)范相應(yīng)的工資福利制度。同時，對于年齡偏高，不能進行全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲取資質(zhì)、還在崗位上的鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)走向[7-9]，也需要有所思考。

3.3 加強對“站室合一”模式宣傳 探行“站室合一”模式，是因城鎮(zhèn)化快速發(fā)展，對基層衛(wèi)生保健機構(gòu)內(nèi)部管理進行因時、因地調(diào)整，適應(yīng)滿足社會發(fā)展需求，宗旨在于優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，方便轄區(qū)社區(qū)居民看病就診。但是初探階段，藥品種類調(diào)配、報銷比例、服務(wù)水平等有待不斷趨于合二為一，形成統(tǒng)一管理標準化，未能滿足社區(qū)居民健康服務(wù)需求時，作為“站室合一”模式的實踐者，我們自身應(yīng)加強對該模式認知、熟悉，以便與社區(qū)居民宣傳、溝通，獲得社會效益。

綜上所述，“站室合一”模式作為城鄉(xiāng)一體化建設(shè)過程中，村衛(wèi)生室向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面轉(zhuǎn)化的一種過渡模式，有著十分積極的意義。但是隨著城鄉(xiāng)地區(qū)以城市化經(jīng)濟發(fā)展為主，而當(dāng)前探行“站室合一”模式，僅是保障農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)化的過渡階段，不是社區(qū)基層初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)改革發(fā)展的最終模式，希望城鎮(zhèn)醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三者保障體系統(tǒng)籌起來，形成“三保合一”模式，讓社區(qū)居民共同享受均等化基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保障衛(wèi)生服務(wù)公平性。

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(本文編輯：崔沙沙)

The Establishment of "One Station for Two Groups" Mode in Community Health Service and Its Initial Effects

ZHANGTao,WANGHong-xing,QIAOWei,etal.

ShanghaiHuinanCommunityHealthServiceCenter，Shanghai200000，China

The community health service stations and village clinics both provide basic medical and health services for community residents and give play to the role of primary health care.But with urbanization,increasingly more rural population is changing into urban population,which brings changes to medical security system.How to make overall plan for and optimize the allocation of resources to meet the needs of community residents for health services,is one of the most important issues facing the reform and development of health care system at basic level.This paper,targeting at the optimal allocation of regional primary health care resources,established a new mode of "one station for two groups",in which village clinics and community health service stations are both under the administration of community health service centers.The paper also made an analysis of the initial effects of the new mode and put forward problems and suggestions for its further implementation.

One station for two groups;Community health service stations;Village clinics;New rural cooperative medical system

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭培養(yǎng)計劃(PWRd2010-11)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委級科研項目面上項目(20134484)

200000上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(張韜，王洪興，喬偉，倪茂昌，倪晶晶)；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(龔幼龍)

龔幼龍，200233上海市，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；

E-mail：ffoo987@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.004

2014-12-01；

2015-01-25)