李竹英，田春燕，王雪慧通信作者：王雪慧，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，電子信箱－doudouxh6＠63.com（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱50040）

劉建秋教授治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期

李竹英1，田春燕2，王雪慧1*通信作者：王雪慧，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，電子信箱－doudouxh1216＠163.com
（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病機(jī)特點(diǎn)主要為本虛標(biāo)實(shí)，且以標(biāo)實(shí)為主，初期涉及肺臟，久之遷延脾臟，導(dǎo)致肺脾同時(shí)虧虛，外邪侵襲肺臟為其主要誘發(fā)因素，痰濁為其主要病理因素并且貫穿病程始終。劉建秋教授治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期強(qiáng)調(diào)在治療過程中要時(shí)刻顧護(hù)肺脾二臟，重視臟腑調(diào)節(jié)，并且根據(jù)痰濁這一主要病理因素特點(diǎn)，創(chuàng)立了宣肺祛痰法和健脾化痰法。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；顧護(hù)肺脾；劉建秋

劉建秋教授為黑龍江省名老中醫(yī)，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2013年全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。劉師從醫(yī)三十余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合防治慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是對治療慢性阻塞性肺疾病有著獨(dú)道的認(rèn)識與體會。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，該病致殘率、病死率高，預(yù)后差，并且給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。臨床上分為急性加重期和穩(wěn)定期，COPD急性加重期的臨床表現(xiàn)是在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，痰液呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。劉師認(rèn)為中醫(yī)雖無慢性阻塞性肺疾病的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“痰飲”“喘證”等范疇，是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證?，F(xiàn)將劉師治療該病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外邪犯肺為發(fā)病之因 外邪是COPD急性發(fā)作、發(fā)展的主要因素，COPD的發(fā)生和發(fā)展與外邪關(guān)系甚密［3］。隋代巢元方在《諸病源候論·咳逆短氣候》中提到：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳嗽則氣還于肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆、短氣也”。因此說明本病的形成，不僅與肺虛有關(guān)，而且還與外邪反復(fù)入侵有關(guān)。劉師認(rèn)為外邪犯肺是導(dǎo)致COPD急性加重的主要原因，COPD是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈導(dǎo)致的一種臨床病證。COPD急性加重的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為人身之藩籬，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，宣發(fā)肅降失職，氣逆于上而為咳，升降失常則為喘［4］。久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還于肺間，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降。

1.2 肺脾同虛，痰濁貫穿始終 COPD急性發(fā)作期的病位首先在肺［5］。肺氣虧虛易受邪侵，致使肺氣郁遏，宣降失常。劉師亦認(rèn)為肺氣虧虛是COPD急性發(fā)作的關(guān)鍵。肺氣虧虛日久則可出現(xiàn)子病及母，子盜母氣而致脾失健運(yùn)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則后天氣血充旺，腠理衛(wèi)外固密，賊邪難以侵入，亦所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此在COPD急性發(fā)作期時(shí)，肺脾同虛。痰液乃津液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，其形成多與肺、脾的功能失常密切相關(guān)。COPD急性發(fā)作期時(shí)，肺虛脾弱，從而導(dǎo)致了痰液的形成［6］。病初肺氣虛或肺氣壅塞，失于宣發(fā)和肅降，其通調(diào)水道功能失常而不能布津，聚津成痰，痰郁于肺，又進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)肅降，引發(fā)并加重咳喘。漸因子病及母，導(dǎo)致脾氣虧虛，《素問·太陽陽明論》中指出：“脾為胃行其津液”，說明了脾臟在津液代謝中的重要作用，脾氣虛，運(yùn)化功能失調(diào)，津液不得輸布，聚而成痰，上注于肺，痰濁愈益潴留，引發(fā)咳嗽、咯痰，甚至喘咳持續(xù)難已。即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。因此劉師認(rèn)為痰或由內(nèi)而生，或由外而生，貫穿COPD急性發(fā)作期的始終，既是病理產(chǎn)物，又是致病因子，若不清除，將會造成惡性循環(huán)。

2 治法探究

標(biāo)本同治，注重治痰。劉師認(rèn)為，對于COPD急性發(fā)作期的治療應(yīng)秉承標(biāo)本同治，注重治痰的治療原則。本病急性期多由感受外邪而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，咯痰量增多，喘息加重，胸悶不能平臥，或動則氣急，伴惡寒或發(fā)熱，甚或心悸，其臨床表現(xiàn)雖以邪氣壅盛為主，但應(yīng)考慮到COPD患者病程日久，機(jī)體存在正氣虧虛的這一因素，因此在祛邪的同時(shí)，要兼顧治本［7］。COPD急性發(fā)作期以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)，而痰又為COPD急性發(fā)作期的主要病理因素［8-9］，故劉師認(rèn)為治痰是其治療措施中極為重要的環(huán)節(jié)之一，如能準(zhǔn)確把握，則可每獲良效。

2.1 宣肺祛痰法 在COPD的病程中由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重，導(dǎo)致COPD急性發(fā)作，若感受風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲之證；若肺氣郁閉不宣，痰濁蘊(yùn)肺，郁久化熱，則可表現(xiàn)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證。因此劉師根據(jù)此發(fā)病特點(diǎn)確立了宣肺祛痰之法。治療上重在宣肺以祛痰，使肺氣宣發(fā)肅降正常，恢復(fù)其通水道、朝百脈之職，故宣肺祛痰是治療COPD急性發(fā)作期的重要方法。此法適用于癥見咳嗽陣作或晝夜頻咳，痰多易咯或痰黏難以咯出，痰色白稠或黃稠，胸悶、氣喘，動則加重，舌質(zhì)淡苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)等。藥用麻黃、荊芥、苦杏仁、桔梗、前胡、金沸草、桑白皮、黃芩等。若寒飲伏肺，喘咳，痰多黏白泡沫者，可用小青龍湯加麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜散寒以化飲；若煩躁而喘，脈浮，則可用小青龍湯加石膏兼清里熱；若痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰質(zhì)黏稠不易咯吐者，加魚腥草、瓜蔞皮、土貝母清熱祛痰以利肺。

2.2 健脾化痰法 自古以來眾醫(yī)家皆重視脾胃調(diào)治，李中梓有：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也?！敝斓は獎t指出“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也”。脾虛濕困是成痰的基礎(chǔ)［10］，健脾以助中焦之轉(zhuǎn)輸，以絕生痰之源。劉師經(jīng)過多年臨床辨證治療，總結(jié)出運(yùn)用健脾化痰法治療COPD急性發(fā)作期，以化痰除標(biāo)實(shí)，健脾以固本，此乃標(biāo)本兼顧之法。此治療方法適用于COPD急性發(fā)作期癥見咳嗽痰多，痰白黏膩，脘痞納少，倦怠乏力，或常因痰而嗽，痰出咳平，且每于早晨或食后咳甚痰多，舌苔薄膩或濁膩，脈濡滑等。藥用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、厚樸、蘇子、白芥子、萊菔子等。若痰鳴喘息不得平臥，則可加用葶藶大棗瀉肺湯；若肺脾氣虛，易出汗，短氣者，則酌加黨參、黃芪。

3 病案舉例

王某，女，64歲，2010年12月10日初診。既往患慢性阻塞性肺疾病病史10年余，2個(gè)月前因受涼后病情加重?，F(xiàn)癥見咳嗽痰多，黏稠，黃白相間，胸悶喘憋，動則喘息氣急，心悸氣短加重，夜間不能平臥，腹脹便溏。雖屢經(jīng)中西醫(yī)治療，但未見好轉(zhuǎn)，遂前來就診。診查可見：咳嗽氣喘，呼吸困難，面色晦暗，胸廓呈桶裝，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及散在的干濕音，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)滑。4診合參辨為肺脹，痰濕蘊(yùn)肺型。處方：桔梗10 g，清半夏15 g，炒蘇子20 g，萊菔子20 g，蜜枇杷葉15 g，白芥子15 g，竹瀝10 g，陳皮15 g，茯苓15 g。5劑水煎服，早晚分服。6 d后患者前來2診：癥見：咳嗽癥狀減輕，咳少量白痰，憋悶癥狀亦減輕，乏力，納差，便軟不成形，脈沉弦滑，遂在前方基礎(chǔ)上去竹瀝加入黨參15 g，薏苡仁15 g。7劑水煎服，早晚分服。7 d后患者3診：偶有咳嗽，活動后氣喘，劉師認(rèn)為此為邪實(shí)去，而本未復(fù)，因此囑患者繼續(xù)服用上方10 d。10 d后諸癥緩解，后囑患者于每年夏季三伏天予以中藥穴位貼敷治療。

按：患者年過六旬，久患咳喘，雖屢經(jīng)中西醫(yī)治療，效果并不明顯，后經(jīng)中醫(yī)藥治療，而病有所好轉(zhuǎn)，其關(guān)鍵在于辨證是否準(zhǔn)確與用藥是否得當(dāng)。通過審證求因，辨證論治，確認(rèn)證屬痰濕蘊(yùn)肺證，又因久病正虛而呈本虛標(biāo)實(shí)。當(dāng)以健脾宣肺，溫化痰濕為主。本方是劉師在蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、二陳湯三方基礎(chǔ)上加減而得。蘇子降氣湯與三子養(yǎng)親湯均能降氣化痰平喘，但蘇子降氣湯偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養(yǎng)親湯偏降，以痰濁壅盛，肺實(shí)喘滿，痰多黏膩為宜；而二陳湯偏于健脾燥濕，理氣祛痰，三方共奏降氣化痰，健脾宣肺之功。方中加桔梗意在宣肺祛痰；竹瀝因其祛痰力強(qiáng)，因此加竹瀝意在祛胸中之痰；蜜枇杷葉功在清降肺氣。全方共奏健脾宣肺，降氣化痰之功。復(fù)診去竹瀝加黨參、薏苡仁意在標(biāo)本同治，以扶正氣。

4 結(jié)語

COPD急性加重期的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，但以標(biāo)實(shí)為主，外邪犯肺是其誘發(fā)因素。肺脾二臟同時(shí)虧虛，二者相互影響，肺脾虛損均可使COPD患者的病情加重，而COPD患者的病情加重又會進(jìn)一步導(dǎo)致肺脾的虛損。痰濁既是COPD的致病因素，又是COPD的病理產(chǎn)物，并且貫穿于COPD急性加重期的病程始終。中醫(yī)藥治療COPD急性加重期取得了顯著的效果［11-12］，劉師認(rèn)為在COPD急性加重期的治療過程中應(yīng)時(shí)刻秉承急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本同治的治療原則。

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Professor LIU Jianqiu’s treatment on chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation period

LIZhuying1，TIAN Chunyan2，WANG Xuehui1*
（1.First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China；
2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

The pathogenesis features of chronic obstructive pulmonary diseasewith acute exacerbation period weremainly intrinsic deficiency and extrinsic empirical，but it wasmainly extrinsic empirical.In the early stage，it involved the lungs；as timewent by，it extended to the spleen，and eventually led to lung and spleen deficiency at the same time.Exogenous pathogens invasion of the lungswas themain predisposing factors.Phlegm was itsmain pathological factors and consistently went throughout thewhole course of the disease.In the treatmentof chronic obstructive pulmonary diseasewith acute exacerbation，professor LIU Jianqiu emphasized the protection of lung and spleen and internal regulation.According to thismain pathological factor，he created the xuan lung expectorant and tonifying spleen phlegm method.

chronic obstructive pulmonary disease；acute exacerbation；treatment of lung and spleen；LIU Jianqiu

book=264,ebook=50

R256.1

A

2095－6258（2015）02－0264－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.016

2014－08－18）

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2013）。

李竹英（1968－），女，醫(yī)學(xué)博士，博士后，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘研究。