曹富裕，武 弋，李宗正，楊振興，段興浩，王亞平，黃德俊，萬(wàn) 定

對(duì)于重型顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂大量出血、大面積腦梗死等患者，雖然一期開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)挽救了患者的生命，但術(shù)后卻遺留了顱骨缺損的問(wèn)題［1-3］，為患者帶來(lái)諸多不便。而顱骨修補(bǔ)術(shù)即為控制該類并發(fā)癥的常規(guī)手術(shù)方案。目前我國(guó)國(guó)內(nèi)的主流修補(bǔ)采用計(jì)算機(jī)三維CT成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)，而國(guó)外多為自體冰凍顱骨修補(bǔ)。無(wú)論哪一種方案，顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染皆為其最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。筆者將顱骨修補(bǔ)后感染這樣定義:顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)潰破并細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，需再次手術(shù)取出自體骨瓣或鈦網(wǎng)者;或者術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等局部及全身癥狀需行后續(xù)持續(xù)抗感染治療，必要時(shí)需再次手術(shù)取出修補(bǔ)材料者。了解此類并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防甚至控制此類并發(fā)癥具有重要意義。由于自體骨瓣修補(bǔ)所涉及的問(wèn)題較多，本文著重從自體冰凍顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析并綜述如下。

1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染流行病學(xué)資料

長(zhǎng)期的顱骨缺損為患者帶來(lái)許多問(wèn)題，如安全隱患、患者自身的心理沖擊，以及出現(xiàn)頭痛、顱骨缺損區(qū)邊緣疼痛、頭昏、怕聲響、怕震動(dòng)、注意力不集中、易疲勞、焦慮及抑郁等顱骨缺損綜合征［4-6］，甚至遠(yuǎn)期可出現(xiàn)患側(cè)腦室向缺損區(qū)擴(kuò)張、變形，形成腦室穿通畸形，腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)顱骨缺損區(qū)腦組織塌陷畸形及神經(jīng)功能癥狀，嚴(yán)重者可能形成繼發(fā)性腦積水［7-8］，甚至出現(xiàn)病情反復(fù)。因此，為預(yù)防后期顱骨缺損所致的顱骨缺損綜合征、繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，同時(shí)也為保護(hù)頭部術(shù)區(qū)安全，促進(jìn)患者康復(fù)，如無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，國(guó)內(nèi)多主張于術(shù)后3～6個(gè)月行后續(xù)顱骨修補(bǔ)，而國(guó)外也有學(xué)者建議將手術(shù)時(shí)期提前至1～3個(gè)月之內(nèi)，因?yàn)榇藭r(shí)骨窗未受大氣壓力影響而變化，腦組織未塌陷，便于組織貼附，減少術(shù)區(qū)積液的發(fā)生。另一方面，腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)幾乎未發(fā)生變化［9-10］，腦組織血液灌注受影響亦較小［5］，早期修補(bǔ)更有利于術(shù)后患者的整體康復(fù)。

臨床上早期所采用的塑料板、骨水泥等異源性修補(bǔ)材料，由于修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)許多嚴(yán)重的問(wèn)題，目前基本已從臨床淘汰，故本文不對(duì)以上材料所涉及的問(wèn)題作出討論，只圍繞目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界采用的主流修補(bǔ)材料自體冰凍顱骨及鈦網(wǎng)所進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析。雖然目前學(xué)術(shù)界的主流認(rèn)為，三維鈦網(wǎng)的修補(bǔ)與自體冰凍顱骨修補(bǔ)術(shù)后整體預(yù)后差別不大，但最新的研究提出自體冰凍顱骨由于具有各種不可替代的優(yōu)點(diǎn)，采用自體冰凍顱骨修補(bǔ)應(yīng)為修補(bǔ)方案的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。盡管自體冰凍顱骨為自身組織，三維成型鈦網(wǎng)的生物屬性較好，但不能回避他們都有修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的問(wèn)題——顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［12-14］，一旦發(fā)生感染則基本宣告此類手術(shù)失敗。術(shù)后感染一般多發(fā)生于顱骨修補(bǔ)術(shù)3～10個(gè)月后［13-14］，且其整體感染率介于3．9%～12．1%［13-15］。

2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染與材料的關(guān)系

長(zhǎng)期以來(lái)，自體顱骨修補(bǔ)始終被認(rèn)為有較高的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及骨吸收的情況［16-17］。然而，自體冰凍顱骨與其他異源性材料包括三維成型鈦網(wǎng)相比，都具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，它除了具有美容效果好、廉價(jià)、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［18］，還具有感染率低(2．3%)、骨吸收率低(2．3%)等特點(diǎn)［19-20］，尤其是自體冰凍顱骨沒(méi)有任何的免疫排斥反應(yīng)，具有骨細(xì)胞活性［20］，并且有潛在的骨再生和血管再生的能力［22］，且再植自體冰凍顱骨的再生能力被Matsuno［14］、Cabraja等［21］試驗(yàn)證實(shí)。當(dāng)然，對(duì)采用自體冰凍顱骨修補(bǔ)的方案，所面臨的最重要的問(wèn)題即為自體骨瓣保存的問(wèn)題。對(duì)采用自體冰凍顱骨修補(bǔ)的患者，如去骨瓣原因?yàn)橥鈧?，則其二期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)后的感染率比其他原因所致的顱骨缺損二期修補(bǔ)術(shù)后感染率高，究其原因，雖然術(shù)中充分消毒術(shù)區(qū)，但術(shù)區(qū)破損組織可能已有潛在的污染存在［22］，致使細(xì)胞在后續(xù)修補(bǔ)時(shí)隨著污染的骨瓣而重新種植;然而，對(duì)閉合性顱腦傷表皮未見(jiàn)明顯破損的患者鮮見(jiàn)該方面資料報(bào)道。雖然筆者有大量的文獻(xiàn)證實(shí)采用自體顱骨修補(bǔ)和采用鈦網(wǎng)修補(bǔ)兩種方案術(shù)后的整體感染率及術(shù)后效果無(wú)顯著差異［23-26］，但卻沒(méi)有關(guān)于鈦網(wǎng)修補(bǔ)方面比較詳細(xì)的權(quán)威資料，因此，筆者尚不能得出自體冰凍顱骨與鈦網(wǎng)哪一種修補(bǔ)材料更好的結(jié)論。

3 顱骨修補(bǔ)前后術(shù)區(qū)情況與修補(bǔ)后感染的關(guān)系

本文闡述的顱骨缺損修補(bǔ)前后的術(shù)區(qū)情況主要是指去骨瓣處在修補(bǔ)前和修補(bǔ)后的局部情況，顱骨缺損處骨窗面積大小、去骨瓣減壓術(shù)中顳肌是否保留、修補(bǔ)前后術(shù)區(qū)局部是否存在積液積血、術(shù)后是否有術(shù)區(qū)引流管留置等問(wèn)題。對(duì)采用自體冰凍顱骨進(jìn)行修補(bǔ)的患者，骨瓣缺損面積直徑＞12cm與直徑＜12cm對(duì)比，二者術(shù)后感染率的差異顯著無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］;而行鈦網(wǎng)修補(bǔ)的患者，顱骨缺損面積大小與感染的發(fā)生率高低是否有關(guān)，作者目前暫缺相關(guān)資料。

臨床工作中，我們常碰到這樣的一些特殊患者，去骨瓣減壓手術(shù)過(guò)程中見(jiàn)患者術(shù)區(qū)腦組織腫脹嚴(yán)重，為提高去骨瓣減壓效果，必要時(shí)考慮在去除骨瓣減壓的同時(shí)聯(lián)合切除顳肌，以充分減壓，挽救患者生命。然而，切除顳肌過(guò)程中需要電凝或結(jié)扎術(shù)區(qū)的頜內(nèi)動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，這導(dǎo)致整個(gè)術(shù)區(qū)營(yíng)養(yǎng)血管減少、血供變差，致術(shù)后術(shù)區(qū)愈合困難，抗感染能力減弱，也為術(shù)后感染提供了條件。Kim等［24］的研究結(jié)果表明，顳肌切除組傷口潰破率顯著高于未進(jìn)行顳肌切除的患者(61．1%vs 11．9%);此外，由于顳肌被切除后，術(shù)區(qū)血管受損較重、整體血供減少，致局部組織循環(huán)較差，日后若術(shù)區(qū)出現(xiàn)積液，局部微循環(huán)較差，再吸收困難;同時(shí)，顳肌切除后，致使二次修補(bǔ)時(shí)術(shù)區(qū)缺少大量的修復(fù)蛋白，以致術(shù)區(qū)愈合困難。因此，筆者認(rèn)為一期開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)中切除顳肌及損傷顳淺動(dòng)脈可能為二期顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

修補(bǔ)術(shù)前如果術(shù)區(qū)存在積液，則說(shuō)明術(shù)區(qū)尚未恢復(fù)到一種可以耐受修補(bǔ)所致的二次創(chuàng)傷狀態(tài)。修補(bǔ)前術(shù)區(qū)如有積液或術(shù)后術(shù)區(qū)繼發(fā)出現(xiàn)積液為修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)感染的高危因素［27］。因此，修補(bǔ)術(shù)中務(wù)必應(yīng)小心仔細(xì)操作，防止術(shù)中損傷硬腦膜，致使術(shù)區(qū)積液發(fā)生;同時(shí)，術(shù)中對(duì)較大的出血點(diǎn)務(wù)必徹底止血，防止術(shù)后術(shù)區(qū)大量滲血以致積聚在術(shù)區(qū)處，必要時(shí)留置術(shù)區(qū)引流管，以充分引流，保持術(shù)區(qū)環(huán)境的清潔。雖然術(shù)區(qū)引流管的留置與否與修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染無(wú)直接相關(guān)性［22］，但引流管卻能起到很好的引流作用，必要時(shí)放置引流管可降低積液發(fā)生的概率。

4 醫(yī)師的手術(shù)技巧對(duì)手術(shù)的影響

不可否認(rèn)，任何手術(shù)的順利完成及術(shù)后效果都和手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧有很大的關(guān)系。尤其是外傷患者，一般腦組織腫脹嚴(yán)重，術(shù)中需開(kāi)放硬腦膜進(jìn)行充分減壓，并用人工硬腦膜重新建立硬膜腔的密閉環(huán)境的狀態(tài)，術(shù)中一般采用人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)縫合。然而，這種方案縫合封閉硬腦膜后，相當(dāng)于在硬膜縫合處創(chuàng)建了一個(gè)單向開(kāi)放的閥門，致使術(shù)后形成硬膜下積液，造成二次修補(bǔ)術(shù)后潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)［24］。因此，在二次修補(bǔ)術(shù)中，除了小心操作避免損傷硬腦膜造成硬膜下腦脊液漏外，也要求一期手術(shù)時(shí)要有前瞻性，修補(bǔ)縫合硬腦膜時(shí)務(wù)必緊密，盡量避免硬膜下積液的發(fā)生。

有研究表明，修補(bǔ)術(shù)后感染的發(fā)生與手術(shù)持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)［22-24］。顱骨修補(bǔ)手術(shù)于199min內(nèi)完成(至切口縫合完畢)，其感染率可下降10%左右，如果顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間＞200min，其感染率較整體感染率可顯著增加20%以上［24］。基于該結(jié)果，作者認(rèn)為，縮短手術(shù)時(shí)間可以降低顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)感染概率。因此，提高手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作技巧及手術(shù)熟練度是必要的。

5 顱骨修補(bǔ)術(shù)后抗生素的應(yīng)用情況與術(shù)后感染的關(guān)系

抗生素的運(yùn)用是影響感染進(jìn)展的一個(gè)重要因素。雖然自體顱骨修補(bǔ)的材料為自身組織，但終究從外界保存后再次植入，骨瓣污染的可能性較高。采用自體顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染的患者中，約有40%的感染是因?yàn)楣前瓯４婊蜻\(yùn)輸過(guò)程中被污染所致，因此，作者建議手術(shù)過(guò)程中待骨瓣自然解凍后將骨瓣浸泡在抗生素溶液中，如慶大霉素或利福霉素的溶液中，或碘伏溶液當(dāng)中［11］。而骨瓣保存困難的主要原因是骨瓣在保存過(guò)程中被污染，這樣浸泡可以有效地減少植入的骨瓣中存活的細(xì)菌數(shù)量。有人建議，所有進(jìn)行自體顱骨修補(bǔ)的患者，在修補(bǔ)術(shù)前需注射第一代頭孢類抗生素預(yù)防術(shù)后感染，同時(shí)放置頭部術(shù)區(qū)引流導(dǎo)管48h左右，如術(shù)區(qū)無(wú)明顯引流物引流出后，在拔出術(shù)區(qū)引流管的同時(shí)停止運(yùn)用抗生素［24］;甚至有作者建議針對(duì)該類手術(shù)，臨床上抗生素的運(yùn)用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至2周以上［20，28］。當(dāng)然，污染并不代表感染，感染的發(fā)生取決于幾個(gè)因素，感染的過(guò)程是免疫防御機(jī)制未能有效地消除感染部位的微生物，其中細(xì)菌的數(shù)目、種類和毒力為其最重要的因素［27］，術(shù)后建議經(jīng)驗(yàn)性地選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、白色表皮葡萄球菌等致病力及抗藥力較強(qiáng)的敏感抗生素預(yù)防感染，并加強(qiáng)術(shù)后術(shù)區(qū)換藥。因此，骨瓣的保存顯得尤為重要，去骨瓣減壓術(shù)中去除的骨瓣要于術(shù)中無(wú)菌的情況下，立即由器械護(hù)士用至少2層以上的防水敷料密封包裹，并于2h內(nèi)轉(zhuǎn)移存儲(chǔ)到-80°C的恒溫冰柜中［27］，最大可能減少骨瓣與外界接觸。

6 手術(shù)時(shí)機(jī)與顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染的關(guān)系

有人認(rèn)為，早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)容易致術(shù)區(qū)愈合過(guò)程中斷而出現(xiàn)更高的感染率［7，13］;于去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)可降低修補(bǔ)后術(shù)區(qū)感染的概率［29］。然而，也有人認(rèn)為如果早期修補(bǔ)(術(shù)后3月內(nèi)，尤其是術(shù)后1月)，由于瘢痕組織尚未完全形成，便于修補(bǔ)過(guò)程中組織的剝離，從而縮短手術(shù)時(shí)間;且此時(shí)骨窗受大氣壓影響較小、腦組織未塌陷，便于修補(bǔ)后術(shù)區(qū)組織貼附，同時(shí)減少了術(shù)區(qū)積液的發(fā)生，進(jìn)而降低了感染的發(fā)生率;另一方面、此時(shí)腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)及腦組織灌注幾乎未受外界影響而發(fā)生變化［6，9-10］。Matsuno等［14］的研究支持以上結(jié)論:雖然自體冰凍顱骨修補(bǔ)術(shù)后的整體感染率為2%，但在同組采用自體冰凍顱骨修補(bǔ)的資料中，平均骨保存周期長(zhǎng)的，其術(shù)后感染發(fā)生率較骨保存周期短的明顯偏高;同樣的結(jié)論也被Chang等［30］證實(shí)(去骨瓣術(shù)后0～3個(gè)月修補(bǔ)的感染率為9%，術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行修補(bǔ)的感染率為26%)。但去骨瓣減壓術(shù)與后期顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間間隔不應(yīng)該過(guò)短，若間隔＜20d時(shí)感染發(fā)生的概率反而較高［29，31］。因此，在后續(xù)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)，如患者整體情況較好，沒(méi)有明顯的手術(shù)禁忌證，縮短2次手術(shù)時(shí)間間隔是必要的，因此作者建議應(yīng)合理地把握后續(xù)顱骨修補(bǔ)的時(shí)間間隔窗。

7 不同患者與術(shù)后感染的關(guān)系

目前，作者尚沒(méi)有修補(bǔ)術(shù)后感染與年齡和性別的相關(guān)資料，但可以確定個(gè)人的日?；旧盍?xí)慣及身體素質(zhì)也是影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后是否感染的一個(gè)因素。雖然人體的頭皮有發(fā)達(dá)的血管網(wǎng)，但大量的吸煙、酗酒可致血管質(zhì)量較差，導(dǎo)致血液循環(huán)不良，引起術(shù)后術(shù)區(qū)組織缺血、瘀血，繼而誘發(fā)術(shù)后術(shù)區(qū)感染。特別需要注意是，如患者合并糖尿病等疾病，更會(huì)增加修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)［22］。

8 小結(jié)

以上分析表明，手術(shù)持續(xù)時(shí)間(＞199min)、顳肌切除與否、術(shù)前及術(shù)后帽狀腱膜下或硬膜外是否積液、二次手術(shù)的間隔時(shí)間窗、硬腦膜縫合的密封程度、患者的身體素質(zhì)以及抗生素的選用情況和應(yīng)用時(shí)間，都是影響顱骨修補(bǔ)后感染的重要因素。但由于以上所有結(jié)論所涉及的試驗(yàn)都不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且缺乏大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，故本分析結(jié)論也有一定的局限性。且在臨床工作中，作者經(jīng)常見(jiàn)到顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)感染處有線頭外露的情況，但究竟該處感染是否與線頭的排異反應(yīng)有關(guān)，作者尚無(wú)法得到權(quán)威的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料;同樣，作者也不能否認(rèn)過(guò)長(zhǎng)的線頭外露也為術(shù)區(qū)感染的一個(gè)誘因。不過(guò)，本分析結(jié)果可提高修補(bǔ)術(shù)預(yù)測(cè)感染的能力，為預(yù)防及治療修補(bǔ)術(shù)后感染提供指導(dǎo)方案。

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