汪雪英

（云南省個(gè)舊市傳染病醫(yī)院，云南個(gè)舊661000）

?論著／心力衰竭?

心力衰竭合并缺血性肝炎臨床特征及治療

汪雪英

（云南省個(gè)舊市傳染病醫(yī)院，云南個(gè)舊661000）

目的 探討心力衰竭合并缺血性肝炎的臨床特征及治療效果。方法 隨機(jī)選取2014年1月～2014年12月我院收治的10例心力衰竭合并缺血性肝炎患者，回顧性分析患者的臨床資料，均給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、強(qiáng)心及血管活性治療，分析治療效果及疾病特征。結(jié)果 患者的肝臟酶學(xué)明顯升高，特別是AST、LDH和ALT，升高尤為顯著，并出現(xiàn)合并腎功能Bun、Acr異常，存活8例，死亡2例，治療的有效率為80%。結(jié)論 心力衰竭合并缺血性肝炎病死率高，可逆性肝臟酶學(xué)改變升高，應(yīng)積極有效治療，改善患者預(yù)后，降低該病的病死率。

心力衰竭；缺血性肝炎；臨床特征；治療

缺血性肝炎（Ischemic hepatitis，IH）是由于心輸出量急劇減少而誘發(fā)的肝臟缺血缺氧和血流灌注降低，大都繼發(fā)于休克、重癥膿毒癥、呼吸和心力衰竭等疾病，所以又被稱之為休克肝[1]。為了探討心力衰竭合并缺血性肝炎的臨床特征及治療效果，本研究納入我院收治的患者10例進(jìn)行有益的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年1月～2014年12月我院收治的心力衰竭合并缺血性肝炎患者10例，均由接受重癥監(jiān)護(hù)治療，男性6例，女性4例，年齡35～75歲，平均年齡（55．4±4．5）歲，類型包括6例冠心病缺血性心肌病心力衰竭、3例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭及1例病毒性心肌炎心力衰竭?；颊哂诩韧虮敬尾∏楹棉D(zhuǎn)后，行經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影與心臟彩超診斷，主要的臨床表現(xiàn)，除了基礎(chǔ)心臟病與心源性休克外的臨床表現(xiàn)外，還包括嘔吐、惡心、全身乏力和納差等，發(fā)病2～5d內(nèi)，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，超出正常值的8．5～30倍，經(jīng)積極有效的治療可改善病情，將血清轉(zhuǎn)氨酶于1～2周內(nèi)降至正常水平。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院后，均接受實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase）等肝臟酶學(xué)指標(biāo)明顯升高，超出正常值的8．5～30倍，而乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）水平超出正常水平的2．1～6．1倍，堿性磷酸酶（Alkaline phosphtase，ALP）與r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r－glutamyltransferase，GGT）均高出正常值3倍[2]。本研究納入10例患者中，總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）正常2例，超出正常值水平6倍患者4例，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）正常者4例，其余6例水平下降；10例患者中，8例患者的腎功能異常，血肌酐（Acr）、血尿素氮（Bun）出現(xiàn)升高現(xiàn)象。同時(shí)，10例患者中，N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）正常者8例、異常者2例?；颊呷朐汉?，均行抗HEV、抗HCV及抗HAV檢查，均顯示為陰性，同時(shí)行HbsAg、抗HBc－IgM等檢查，也均顯示為陰性。

1.3 治療方法

本研究納入10例患者，均根據(jù)原發(fā)疾病行有針對(duì)性治療，給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，用以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，以及給予血管活性與強(qiáng)心藥物，有效改善患者的心肌供血代謝、血壓及微循環(huán)，并給予一定的利尿藥物來(lái)維持患者機(jī)體水鹽電解質(zhì)平衡，降低患者心臟負(fù)荷，同時(shí)給予抗動(dòng)脈粥樣硬化及心律失常治療。對(duì)于合并肺部感染者，給予抗感染、吸氧及解痙平喘治療[3]。10例患者均給予清除氧自由基、還原型谷胱甘肽保肝治療，觀察治療的效果。

1.4 治療標(biāo)準(zhǔn)

本研究患者的治療標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)Gibson與Gitlin et al，適用于患有以下癥狀者：肝臟血清轉(zhuǎn)肝酶急劇升高、可逆，并可于1～2周內(nèi)恢復(fù)或接近正常水平；病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測(cè)為陰性，無(wú)藥物性與中毒性肝炎；由于缺血性肝炎誘發(fā)的呼吸衰竭、心源性休克等原發(fā)病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究的所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療，本研究納入的10例心力衰竭合并缺血性肝炎患者，8例存活，2例死亡，治療的有效率為80.0%，死亡率為20%。其中，1例患者入院后由于突發(fā)心室顫動(dòng)及惡性心律失常死亡，1例患者由于多器官功能衰竭死亡。

3 討論

缺血性肝炎是由于可逆性嚴(yán)重低血壓與低氧血癥，誘發(fā)肝小葉中央壞死，與休克后肝臟再灌注性損傷的關(guān)系密切，常常繼發(fā)于各種類型休克、充血性心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。在人體的各個(gè)器官中，肝臟供血豐富，占整個(gè)心輸出量的1/5左右，主要是由肝動(dòng)脈與門靜脈雙重供血，其中門靜脈供血占比約為70%，肝動(dòng)脈系統(tǒng)供血約占30%。同時(shí)，肝臟還是內(nèi)皮細(xì)胞豐富的器官之一，對(duì)缺氧、缺血等極為敏感。

當(dāng)前，臨床上并未明確缺血性肝炎的發(fā)病機(jī)制，但是也取得了一定的研究成果，在發(fā)病機(jī)制方面，主要存在著以下幾種觀點(diǎn)和看法：一是缺氧損傷，早期多數(shù)學(xué)者接受該觀點(diǎn)，認(rèn)為肝血流量的降低大致肝缺血，由于心力衰竭可導(dǎo)致肝臟背動(dòng)靜脈淤血，所以動(dòng)脈低氧血癥就會(huì)誘發(fā)缺血性肝炎；二是肝無(wú)力攝取及利用氧，但是這一發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要是認(rèn)為促炎細(xì)胞因子與內(nèi)毒素對(duì)肝臟細(xì)胞的代謝與微循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響；三是缺血再灌注損傷，由于產(chǎn)生大量自由基和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)生炎癥反應(yīng)后損傷肝細(xì)胞[4]。多數(shù)學(xué)者對(duì)第三種假說(shuō)持支持態(tài)度。

對(duì)于缺血性患者來(lái)說(shuō)，生化變化較為顯著，而組織變化較小，主要的病理特征為肝小葉中央細(xì)胞變性壞死（CLN），而沒(méi)有充血或者炎性浸潤(rùn)。缺血性肝炎的肝臟酶學(xué)指標(biāo)中的AST、ALT等水平明顯升高，而其中的LDH在心臟和肝臟等組織中大量存在，特別是心臟，一旦心臟出現(xiàn)缺血性肝炎，就會(huì)由于缺氧缺血而導(dǎo)致心肌細(xì)胞中的LDH釋放入血，導(dǎo)致LDH水平顯著升高?；诖?，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ALT/ LDH比率可以用來(lái)評(píng)價(jià)肝臟損傷的類型與損傷的程度。由于缺血性肝炎的死亡率高，因此需要引起臨床治療醫(yī)生的高度重視，盡早識(shí)別和降低誤診，并積極治療原發(fā)疾病、改善肝臟微循環(huán)，是搶救患者的關(guān)鍵所在。本研究納入的10例心力衰竭合并缺血性肝炎患者，經(jīng)過(guò)治療，存活8例，死亡2例，治療的有效率為80.0%，死亡率為20%。其中，1例患者入院后由于突發(fā)心室顫動(dòng)及惡性心律失常死亡，1例患者由于多器官功能衰竭死亡，說(shuō)明本研究的治療效果理想。但是在臨床治療中，仍需要重視治療，盡可能降低死亡率。在治療時(shí)，注意過(guò)度利尿糾正心衰，有可能導(dǎo)致循環(huán)血容量的降低，進(jìn)而加速肝細(xì)胞壞死。不過(guò)血管活性藥物多巴胺，在增加正常及低血容量時(shí)的正性肌力、肝血流量方面具有顯著療效，對(duì)于缺血性肝炎的預(yù)防與治療作用顯著，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

綜上所述，心力衰竭合并缺血性肝炎治療的關(guān)鍵是對(duì)癥治療原發(fā)疾病并改善肝臟微循環(huán)，經(jīng)積極治療可降低死亡率，改善患者預(yù)后。

［1］ 李杰.穩(wěn)心顆粒治療慢性心力衰竭合并缺血性心律失常臨床療效及不良反應(yīng)觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,20:98-100.

［2］ 王燕,王旭,邵一兵,楊斌.無(wú)創(chuàng)通氣治療全心衰竭合并缺血性肝炎兩例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,09:1363-1364.

［3］ 徐冬梅.280例心力衰竭合并胸腔積液患者的臨床特征觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2012,10:1963-1964.

［4］ 張艷梅，王凱1280例心力衰竭合并胸腔積液的臨床特征觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,10:1756-1757.

汪雪英，1979年生，女，漢族，云南個(gè)舊人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事肝臟科臨床工作。