黃翼然

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200001)

·專家論壇·

談經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(附光盤)

黃翼然

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200001)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是治療淺表性膀胱癌常用的手術(shù)方法，本文重點討論膀胱不同部位腫瘤切除手術(shù)的方法，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)術(shù)中膀胱穿孔、術(shù)后出血以及輸尿管開口狹窄處理，以及經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的注意點，希望有助于臨床提高行該手術(shù)操作的技巧及對相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理水平。

膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是治療淺表性膀胱癌常用的手術(shù)方法。對于浸潤性生長腫瘤，常規(guī)膀胱鏡下活檢常只取到表面壞死組織，TURBT可切取腫瘤組織，明確診斷。TURBT在切除腫瘤時可以通過肉眼觀察及獲取腫瘤基底部,獲得比較準(zhǔn)確的膀胱癌病理分期。TURBT通過減瘤手術(shù)結(jié)合局部放療或全身化療可以達(dá)到保留膀胱治療浸潤性膀胱腫瘤的目的。

1 不同部位膀胱腫瘤切除手術(shù)的不同技術(shù)要領(lǐng)

不同部位膀胱腫瘤切除手術(shù)具有不同的技巧：①膀胱前壁的腫瘤，30°的觀察鏡?？床坏侥[瘤的基底，只有在膀胱部分充盈狀況下,用手向下按壓下腹部，可以將腫瘤送達(dá)電切視野，在切線位將其切除。有時腫瘤靠近膀胱頸，壓下腹部也無法看到腫瘤的基底，這時可以先切除擋住視野的正常膀胱頸組織以暴露腫瘤的基底部。在整個操作過程中向下壓下腹部是一個關(guān)鍵動作，作者習(xí)慣左手壓腹部，右手單手操作電切鏡，手眼配合可以順利切除腫瘤。如果讓助手壓下腹部，很難控制下壓的幅度和時機，容易引起膀胱穿孔。②膀胱頂部腫瘤因膀胱頂部氣泡影響觀察視野，容易遺漏小腫瘤或殘留腫瘤。操作者要下壓下腹，在將氣泡趕到邊緣的瞬間獲得清晰視野。膀胱頂部有腹膜覆蓋，與腹腔相通，該部位不要大功率電凝，以防電凝穿透膀胱壁損傷腸道。③膀胱三角后區(qū)與頂部交界部位的腫瘤從位置上是膀胱腫瘤中最難切的，該位置的腫瘤正對觀察鏡視野，完全不在電切襻的切線范圍。膀胱空虛時腫瘤被塌陷膀胱頂部掩蓋，但隨著膀胱充盈腫瘤又遠(yuǎn)離觀察視野。作者經(jīng)驗是：反復(fù)充盈與排空膀胱，尋找最合適的充盈度。每次充盈與排空留給切除腫瘤的間隙很短，要充分利用這段最合適電切腫瘤時間用“短切加挖掘法”，整個電切鏡上下適度擺動，電切襻短距離前后切割。該部位電切非常容易切穿膀胱壁。④膀胱三角區(qū)腫瘤的電切相對簡單，但腫瘤基底切除切勿過深，以免損傷鄰近器官。膀胱三角區(qū)的血管不會像其他部位隨著膀胱壁的收縮而閉合,止血必須仔細(xì)。⑤膀胱輸尿管開口附近腫瘤行TURBT時采用快刀切除法，對于開口附近的出血采取點狀電凝。禁忌在輸尿管膀胱壁間段區(qū)域反復(fù)電凝止血或燒灼殘余腫瘤，以免引起輸尿管開口的閉鎖。⑥膀胱兩側(cè)壁腫瘤電切時，為預(yù)防和減少閉孔神經(jīng)反射而采取的措施：全身麻醉時充分使用肌松劑或經(jīng)腹股溝區(qū)閉孔神經(jīng)封閉或經(jīng)膀胱閉孔神經(jīng)封閉。使用等離子電切鏡可以減少閉孔神經(jīng)反射。有條件可以用激光切除腫瘤。⑦膀胱頸、后尿道腫瘤連同膀胱頸與前列腺組織切除。后尿道腫瘤是膀胱腫瘤預(yù)后不良的指標(biāo)。

2 切除順序

膀胱多發(fā)性腫瘤原則上先切容易切的腫瘤，最后切難切的腫瘤；從腫瘤部位看先切三角后區(qū)、頂部、前壁的腫瘤，再切三角區(qū)、頸部的腫瘤，最后切側(cè)壁的腫瘤。因為三角后區(qū)、頂部、前壁的腫瘤如前所述電切的難度較大，需要反復(fù)充盈和放空膀胱，反復(fù)下壓膀胱前壁，而側(cè)壁因閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔，可能要中止TURBT，改行開放修補膀胱。

體積小的膀胱腫瘤切除簡單，大的膀胱腫瘤電切有時非常困難，尤其是那些位置會隨膀胱充盈發(fā)生變化的部位，切除這些部位的腫瘤，既要視野清晰，又要充盈適度，采取從腫瘤表面開始切除方法，最后處理腫瘤基底部。膀胱腫瘤的后方術(shù)野因腫瘤的遮擋成為盲區(qū)，電切襻放在盲區(qū)切腫瘤時，切記先回縮電切襻，輕微鉤住腫塊，然后再踩腳踏電切板，這樣能保證切除腫塊，而不損傷腫塊后面的正常膀胱壁引起穿孔。

3 膀胱憩室處理

膀胱憩室因缺少肌層故而壁薄，憩室內(nèi)的腫瘤腔內(nèi)手術(shù)有難度，容易穿孔。作者經(jīng)驗是切開膀胱憩室的頸口，充分顯露膀胱憩室內(nèi)腫瘤。臨床多數(shù)膀胱憩室的腫瘤呈乳頭狀生長，可以切除靠近膀胱憩室的頸口的腫瘤，膀胱憩室底部腫瘤電凝處理。如果腫瘤浸潤生長，則需要采取膀胱部分切除或全膀胱切除術(shù)。

4 TURBT并發(fā)癥的處理

TURBT的并發(fā)癥主要有術(shù)中膀胱穿孔、術(shù)后出血以及輸尿管開口狹窄。膀胱穿孔除了上述預(yù)防措施外，術(shù)中一旦在切除組織的底部見到脂肪組織，有腹部膨隆，要高度懷疑膀胱穿孔，立即止血，沖洗凈電切碎片，終止手術(shù)。膀胱穿孔發(fā)生在腫瘤已經(jīng)切除干凈后，可放置一根口徑較大的導(dǎo)尿管，充分引流排空膀胱。如果在手術(shù)開始便將膀胱切破，則改行開放手術(shù)切除。腹膜內(nèi)穿孔原則上行開放手術(shù)修補，腹膜外穿孔可放置一根口徑較大的導(dǎo)尿管，充分引流排空膀胱，數(shù)天之后破裂口可以愈合。膀胱外間隙的滲出液多可被吸收。如果滲出液多，下腹膨隆，可以于下腹行細(xì)針穿刺抽吸滲出液，或切開放置引流管。懷疑膀胱穿孔時禁忌術(shù)后即刻膀胱灌注化療，以免發(fā)生嚴(yán)重的化學(xué)性膀胱周圍炎。

TURBT術(shù)后出血，首先，在處理前需對出血的類型和程度作出判斷。除了觀察導(dǎo)尿管內(nèi)引流液的顏色、血塊的多少、進(jìn)出水的平衡和患者的腹部體征外，用膀胱沖洗針管加壓沖洗，可以沖出堵塞導(dǎo)尿管的少量組織塊或血塊，保證導(dǎo)尿管通暢，減少膀胱壓力，為保守治療創(chuàng)造條件。如果沖洗時進(jìn)水與出水不平衡，進(jìn)多出少說明血塊或組織碎片堵塞導(dǎo)尿管，需換導(dǎo)尿管。多先用金屬導(dǎo)尿管或內(nèi)徑較粗的普通導(dǎo)尿管沖洗凈血塊后再換三腔導(dǎo)尿管。此外，一些患者TURBT術(shù)后會有劇烈的膀胱痙攣，其表現(xiàn)形式容易與膀胱血塊填塞混淆，通過沖洗試驗可以鑒別，膀胱痙攣需止痛解痙治療，而膀胱出血患者止痛解痙會掩蓋病情。一些快速的輔助檢查手段，如床邊超聲，可以為膀胱充盈程度、血塊的大小提供更客觀的參考，為醫(yī)生的臨床判斷提供幫助。

少量的靜脈滲血，可通過加快持續(xù)膀胱沖洗的速度，或在沖洗液中加用麻黃素等縮血管藥物，抑或用冰鹽水沖洗，即可減輕出血；一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈性或動脈性出血，甚至膀胱血塊填塞的情況，保守治療不可取，需盡快再次手術(shù)。否則極易進(jìn)入“堵塞-充盈-撕裂-出血”的惡性循環(huán)。麻醉下通過電切鏡沖凈血塊，但是在高壓沖洗前，必須注意下腹部膨隆狀況和整個腹部的膨隆狀況，如果出現(xiàn)后者表示膀胱已經(jīng)穿孔，必須開放手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)只會加重病情。如果只出現(xiàn)下腹部膨隆狀況務(wù)必通過電切鏡鞘先將膀胱內(nèi)的尿液和部分血塊引出，從而降低膀胱內(nèi)壓，避免在沖洗過程中因為壓力過高導(dǎo)致膀胱破裂。而在沖洗的同時，也要經(jīng)常觸摸患者下腹部，避免膀胱過度充盈。膀胱內(nèi)的血塊必須沖洗干凈，然后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，止血必須徹底。同時觀察膀胱有無穿孔，特別膀胱頂部。如膀胱內(nèi)血塊巨大或已機化，無法通過電切鏡沖出，或已造成膀胱穿孔，則需立即行恥骨上膀胱切開，取凈血塊、修補膀胱，并留置膀胱造瘺。作者認(rèn)為與TURP相比，TURBT的術(shù)后出血明顯，宜盡快“二進(jìn)宮”以免造成嚴(yán)重的后果。

術(shù)中輸尿管膀胱壁間段損傷后判斷輸尿管通暢方法：可以試插輸尿管導(dǎo)管，甚至留置輸尿管導(dǎo)管1～2 d；也可以術(shù)中靜脈給利尿劑觀測損傷的輸尿管開口噴尿情況，如果有條件，靜脈注射啶影脂，輸尿管開口噴藍(lán)色尿液。TURBT輸尿管膀胱壁間段損傷患者術(shù)后觀察損傷側(cè)腰部有無脹痛；雙側(cè)損傷或一側(cè)損傷，對側(cè)腎功能不全要記24小時尿量；B超觀察損傷側(cè)腎盂、輸尿管擴張積水情況；必要時靜脈尿路造影、同位素腎圖等評估分腎功能。TURBT輸尿管膀胱壁間段狹窄的處理：①再行TURBT切除狹窄段輸尿管。②輸尿管壁間狹窄段球囊擴張，雙“J”管內(nèi)支架1～2周。作者在拔除雙“J”管后，于輸尿管膀胱壁間段周圍注射強的松龍，防止疤痕形成，減少再狹窄。③上述方法處理仍未解決輸尿管膀胱壁間段梗阻，則需行開放性輸尿管膀胱移植術(shù)。

5 幾個特殊問題

TURBT在治療膀胱癌時應(yīng)該注意一些特殊的問題：①原發(fā)性膀胱原位癌是一種局限膀胱黏膜層的高度惡性的腫瘤，腫瘤沒有明確的邊緣。這類患者不宜行TURBT術(shù)，手術(shù)可能造成原位癌侵及黏膜下層或肌層變成浸潤性膀胱癌。②由于T2、T3a期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%～30%，故對于這些患者只行TURBT是不夠的。臨床往往會被膀胱鏡復(fù)查膀胱內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)所迷惑，導(dǎo)致忽略淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而延誤治療。肌層浸潤的膀胱癌TURBT術(shù)后原則上應(yīng)該給予根治性全膀胱切除，或給予放療或全身化療，同時影像學(xué)檢查監(jiān)控膀胱外病變。③再次TURBT(re-TURBT)是指首次TURBT術(shù)后4～6周再行TURBT術(shù)，切除可能殘余的腫瘤，其適用對象主要為腫瘤范圍較大、腫瘤侵犯較深的膀胱腫瘤患者。

總之，TURBT不是簡單的微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該像創(chuàng)作藝術(shù)品般精雕細(xì)作，完整切除腫瘤，減少并發(fā)癥。

(編輯 王 瑋)

Discussion on transurethral resection of bladder tumor

HUANG Yi-ran

(Department of Urology,Renji Hospital,Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200001，China)

Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) is the common surgery for superficial bladder cancer. This article will discuss how to resect the tumors in different place of bladder, how to deal with bladder perforation during surgery, and how to treat bleeding and stricture of ureteral orifice after the operation, hoping to improve operative skill, prevent and manage complications of TURBT.

bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor

2015-02-21

2015-06-28

黃翼然(1955-)，男(漢族)，教授，主任醫(yī)師．研究方向：泌尿生殖系腫瘤．E-mail：hyrrenji2@yahoo．com．cn

R699.2

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.001