胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，劉冠琳，賈曉龍，鄭 重，程 躍

(寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315000 )

·臨床研究·

妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染43例臨床治療與分析

胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，劉冠琳，賈曉龍，鄭 重，程 躍

(寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315000 )

目的 探討妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染的治療方法，總結相關臨床經驗。方法 回顧性分析2012年1月～2014年8月妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染43例患者資料，積極抗感染治療的同時積極在局麻下行輸尿管支架置入，其中4例患者插管前后發(fā)生感染性休克。結果 本組43例，39例妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染患者行局麻下行輸尿管支架置入后，體溫在1～4 d內恢復，白細胞計數(shù)在3～6 d內恢復正常。4例發(fā)生感染性休克，轉ICU治療。其中2例患者在支架管置入后發(fā)生感染性休克轉ICU，1例入院后即刻發(fā)生感染性休克，轉ICU積極抗感染、抗休克治療1～2 d病情穩(wěn)定后再行支架管置入，1例插管時出現(xiàn)感染性休克前兆，插管后立刻轉入ICU治療。所有患者內置雙J管3月后更換或拔除。結論 輸尿管雙J管置入治療妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染安全有效，即使出現(xiàn)感染性休克前兆，只要有可能應盡早行輸尿管雙J管置入，解除梗阻，生命體征不穩(wěn)定時，積極抗感染，抗休克、補液對癥治療生命體征平穩(wěn)后仍應盡早采取輸尿管雙J管置入，為感染性休克的控制治療創(chuàng)造有利條件。

妊娠；輸尿管結石；急性腎盂感染

妊娠合并泌尿系結石在臨床上較為常見，其發(fā)生率為2%～6%[1]，妊娠合并輸尿管結石常因急診就診于泌尿科門診，如果處理不當，可能引起胎膜早破、早產、流產、死胎等嚴重后果；如果處理不及時，孕婦也會造成重癥感染等嚴重后果[2-3]，甚至引起膿毒血癥及感染性休克，危及孕婦及胎兒的生命，臨床上處理也相對棘手。我院2012年1月～2014年8月孕婦輸尿管結石合并急性腎盂感染43例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料并進行文獻復習，就妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染的治療方法進行總結報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年8月共收治43例妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染患者，年齡21～35歲，平均(28.6+5.1)歲。初產婦36例，經產婦7例。處于妊娠早期2例、妊娠中期28、妊娠晚期13例。既往有尿路結石史3例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有患側腰腹部疼痛不適，其中發(fā)熱12例、尿頻尿急35例，鏡下“白細胞++～++++”。所有患者入院時均行腹部彩超檢查，24例患者入院時確診為輸尿管結石，其中左側25例、右側16例、雙側2例；19例患者患側有腎中、重度積水。所有患者保守治療失敗，腎功能檢查均正常，無妊娠期高血壓及糖尿病，產科超聲胎兒為正常單活胎。

1.2 治療方法 42例患者入院后立即給予頭孢曲松鈉(羅氏芬)2.0 靜脈滴注1次/d抗感染、654-2 10 mg加入生理鹽水500 mL靜滴及黃體酮針40 mg 肌注，并增加補液，有宮縮者使用250 g/L硫酸鎂20 mL加入100 g/L葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，疼痛劇烈者給予哌替啶50～100 mg鎮(zhèn)痛，并行輸尿管支架置入，插管均成功。其中2例(孕27周、孕30周)插管后出現(xiàn)感染性休克，轉重癥加護病房(intensive care unit，ICU)治療；1例(孕32周)插管前出現(xiàn)體溫升高伴全身寒戰(zhàn)、心率加快等感染性休克前兆，緊急插管后立即聯(lián)系ICU轉科治療。1例(孕33周)患者因入院后即刻出現(xiàn)血壓下降，意識模糊等感染性休克癥狀，立刻送ICU治療，積極抗感染、抗休克治療1～2 d后好轉，再行支架管置入。

2 結 果

本組43例均行支架管置入，39例入院后在局麻下行輸尿管支架置入，體溫在1～4 d內恢復，白細胞計數(shù)在3～6 d內恢復正常，孕婦及胎兒穩(wěn)定；4例患者在住院期間發(fā)生感染性休克，轉ICU治療；其中2例患者(孕27周、孕30周)在支架管置入后發(fā)生感染性休克轉ICU，治療后此2例孕婦及胎兒均平穩(wěn)，轉回我科；1例(孕33周)入院后即刻發(fā)生感染性休克，轉ICU積極抗感染、抗休克治療1 d病情穩(wěn)定后行支架管置入，之后出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，緊急行剖宮產術，穩(wěn)定后轉入產科。 1例(孕32周)插管當時出現(xiàn)感染性休克前兆，插入支架管后立刻轉ICU，產科會診考慮發(fā)生胎兒宮內窘迫，緊急行剖宮產術，穩(wěn)定后轉入產科。此2例新生兒術后送入新生兒科，其中1例出現(xiàn)呼吸抑制，予氣管插管，最終2例新生兒均搶救成功。

3 討 論

妊娠期輸尿管結石是指妊娠開始到分娩結束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結石，妊娠期泌尿系統(tǒng)主要解剖結構改變是出現(xiàn)了生理性腎積水，孕6～10周以后子宮增大引起的機械性梗阻是引起腎積水的主要原因；妊娠時子宮增大和右旋壓迫輸尿管也是誘發(fā)妊娠合并輸尿管結石的一個重要因素[3]。妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能的改變表現(xiàn)為妊娠期心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低，能顯著增加腎小球濾過率和腎血流量，這種生理改變會引起孕婦尿液中尿鈣、尿酸、草酸含量的增加，促使泌尿系結石的形成；再加上妊娠期生理性腎積水，孕婦尿液引流本來就不夠通暢，尿液容易發(fā)生感染，而且孕婦泌尿系統(tǒng)中葡萄糖、氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質增加，有利于細菌生長，增加了孕婦對泌尿系統(tǒng)感染的易感性，已經證實妊娠期間由于胎盤線粒體豐富，容易誘發(fā)氧化應激[4]，妊娠期婦女各種隱性泌尿系感染幾率顯著高于非妊娠期[5]；蔣莉等[6]對妊娠期氧化應激水平及其與泌尿系感染的關系進行了研究，結果顯示泌尿系感染發(fā)生率為20.74%，顯著高于非妊娠期婦女(10.00%)，并且隨著妊娠期延長，氧化應激的劇烈，其泌尿系感染率升高。另外由于妊娠期子宮較大，盆腔血液循環(huán)及淋巴均較為豐富，一旦發(fā)生感染則容易擴散；有研究表明約15%～20%急性腎盂感染的孕婦會出現(xiàn)菌尿，且可能發(fā)展為感染性休克[7]。故對于妊娠期輸尿管結石合并泌尿系感染的患者要及時治療，防止炎癥的擴散導致敗血癥，甚至進一步發(fā)展為感染性休克。結石、梗阻、感染三者互為因果又相互促進，帶來先兆流產、早產、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等不利條件，需積極處理。但妊娠期患者的特殊性，很多檢查及藥物限制使用，使臨床上治療妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染顯得比較特殊和復雜，特別對于發(fā)展為感染性休克患者的治療更是棘手。

妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染的報道較少，尚未有指南性的經驗可供參考，患者由于腎盂高壓和腎功能不同程度的損傷，只采用抗菌藥物很難到達病灶，控制感染效果較差，因此，積極糾正一般狀況的同時，盡早解除梗阻，通暢引流尿液，才能控制感染[8]。本組患者入院后立即予生命體征監(jiān)測，有研究表明約50%妊娠期尿路結石合并尿路感染，腸桿菌屬為常見的致病菌，約占90%[9]。故在血培養(yǎng)+藥敏或尿培養(yǎng)+藥敏結果未出來之前，結合孕婦情況，首選使用羅氏芬(頭孢曲松鈉)2.0靜滴，1次/d抗感染(如頭孢皮試陽性者可使用大環(huán)內酯抗感染)，654-2 10 mg加入生理鹽水500 mL靜滴及黃體酮40 mg 肌注解痙緩解腎絞痛，并適當增加補液量，疼痛劇烈患者使用哌替啶50～100 mg鎮(zhèn)痛。入院后即可行產科彩超常規(guī)檢查，并請產科會診，協(xié)助聽胎心，如孕婦出現(xiàn)輕微宮縮，可使用250 g/L硫酸鎂20 mL加入100 g/L葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注。對于孕婦輸尿管結石引起的尿路梗阻伴嚴重感染，首先考慮行膀胱鏡下置入雙J管，相關報道顯示置管的并發(fā)癥發(fā)生率低于經皮腎穿刺造瘺[10]。故在與患者溝通好的基礎上選擇留置內支架管以解除梗阻，達到控制感染保護腎功能的目的[11]，但同時應告知患者插管的風險，患者及家屬同意并簽字后行局麻下患側輸尿管雙J管支架置入術。妊娠輸尿管結石合并急性腎盂感染可以選擇在輸尿管鏡下進行插管，因為通過輸尿管鏡插管對于孕婦來說損傷更小，疼痛更輕，插管期間輸尿管鏡盡量不入輸尿管開口，在膀胱內找到患側輸尿管開口，然后向患側輸尿管置入斑馬導絲約25 cm，然后沿斑馬導絲置入輸尿管雙J管。如遇到置管困難，輸尿管鏡可入輸尿管管腔，建議改用輸尿管細鏡(F6.5/7)進鏡，但始終保持輸尿管內低沖水壓，必要時也可以選擇經皮腎穿刺造瘺術。插管后不建議通過X線明確雙J管位置，可根據(jù)術中插管過程中輸尿管口是否有渾濁物引流入膀胱、插管后患者腎絞痛癥狀是否減輕、腰部是否較插管前放松等癥狀進行判斷，必要時可在B超探頭引導下查看支架管遠端是否在腎盂內，本組43例患者插管后均在床邊B超探頭下明確輸尿管雙J管位置。

插管輸尿管支架管后，需繼續(xù)密切關注患者生命體征變化，特別要注意患者是否出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)，體溫是否升高，心率是否加快，血壓是否下降，意識是否清楚等感染性休克相關的癥狀。本組43例患者，插管后2例(孕27周、孕30周)出現(xiàn)感染性休克，出現(xiàn)血壓下降，意識不清，心率明顯加快。立即予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，急查血常規(guī)、CRP、血乳酸、血培養(yǎng)+藥敏、尿培養(yǎng)+藥敏、血氣分析等，可以考慮用美平0.5 g靜滴，1次/d或泰能1.0 g靜滴，1次/d抗感染、甲基強龍40 mg 靜滴，1次/d，抗炎及積極補液(晶體和膠體補液量比例2∶1)等處理，在充分液體復蘇基礎上，如果孕婦仍舊嚴重低血壓，可同時使用升壓藥，首選去甲腎上腺素，可加用血管加壓素，建議1～2 mg去甲腎上腺素+生理鹽水或50 g/L葡萄糖100 mL靜滴，也可使用去甲腎上腺素4支(4 mg)+生理鹽水40 mL微泵維持，起始劑量0.5～1.0 μg/min，孕婦低心排時，首選使用多巴酚丁胺，將多巴酚丁胺20 mg加入50 g/L葡萄糖或9 g/L氯化鈉稀釋后，以滴速每分鐘2.5～10 μg/kg給藥。如患者血紅蛋白低于7.0 g/dL,可輸紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0 g/dL，如凝血因子缺乏或活動性出血，可需入輸新鮮冰凍血漿，如血小板小于30 000/mm3有明顯出血，立即輸入血小板，同時糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂。同時請ICU會診轉科治療。

如妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染插管前出現(xiàn)感染性休克癥狀，輸尿管結石梗阻伴發(fā)尿膿毒癥，必須緊急給予解除梗阻，通暢引流尿液，配合抗感染支持治療，阻斷病情進展[12-13]。此時輸尿管支架置入術時機的選擇就顯得非常重要，因為梗阻原因不解除，感染可能就難以控制，甚至影響孕婦和胎兒的生命，但是如盲目進行支架管置入，又可能加重感染性休克的進程，可能引起細菌、毒素的二次入血。出現(xiàn)感染性休克癥狀時,孕婦全身情況差,任何創(chuàng)傷大的手術治療均有較高的風險,原則上手術不宜過大,應盡量采用微創(chuàng)手術[14]，建議采用輸尿管支架植入。孕婦急性上尿路梗阻并感染性休克容易并發(fā)多器官功能障礙，因為感染時所產生的內毒素對器官組織有直接損傷，而手術后機體產生的內源性炎性遞質可進一步損傷機體，全身反應加重，引起更加嚴重的內環(huán)境平衡紊亂，導致多器官功能障礙。對于上尿路梗阻合并感染性休克的患者，在積極處理休克及感染的同時，宜早期進行外科干預解除梗阻，以免梗阻持續(xù)存在，中毒癥狀進一步加重，造成多器官功能障礙，最終引致不可逆性病理改變，失去搶救的機會[15]。本組43例患者1例(孕32周)插管前出現(xiàn)感染性休克前兆(患者出血全身寒戰(zhàn)伴有高熱、心率加快、血壓尚正常、意識清楚)，1例(孕33周)入院時即出現(xiàn)感染性休克，血壓下降；均立刻加強抗感染，抗休克等對癥支持治療。前者考慮出現(xiàn)感染性休克前兆，但患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，急用泰能1.0靜滴抗感染、激素抗炎及積極補液的同時進行局麻下輸尿管雙J管置入，后者孕婦入院時血壓下降，意識不清，考慮感染性休克嚴重，立即轉入ICU，經過積極抗感染、抗休克治療，生命體征稍穩(wěn)定后將膀胱鏡輸尿管鏡等設備推入ICU，在床邊進行緊急插管。如住院期間患者出現(xiàn)感染性休克前兆，生命體征平穩(wěn)，只要有可能應盡早行雙J管置入，如患者出現(xiàn)感染性休克，血壓下降，生命體征不平穩(wěn)的情況下，建議積極抗感染，抗休克補液等對癥治療，生命體征平穩(wěn)后再考慮行支架管雙J管置入，為感染性休克的控制治療創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，妊娠期輸尿管結石合并急性腎盂感染的治療較為復雜，積極抗感染的同時，應當盡快解除梗阻，采用輸尿管雙J管置入安全有效，建議在輸尿管鏡下進行支架管置入，如遇置管困難，可進入輸尿管管腔插管，改用輸尿管細鏡(F6.5/7)進鏡，期間始終保持輸尿管內低沖水壓。即使插管前孕婦出現(xiàn)感染性休克前兆，只要有可能應盡早行輸尿管雙J管置入，如遇到生命體征不穩(wěn)定時，抗休克治療，血壓脈搏平穩(wěn)后仍應盡早采取輸尿管雙J管置入，達到引流的目的。

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(編輯 王 瑋)

Clinical management of ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections during pregnancy

HU Jia-sheng, YUAN He-sheng, XIE Guo-hai, LIU Guan-lin, JIA Xiao-long, ZHENG Zhong, CHENG Yue

(Department of Urology, First Hospital of Ningbo City, Ningbo 315000, China)

Objective To explore the treatment of ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections during pregnancy.Methods Clinical data of 43 pregnant patients who suffered from ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections treated in our hospital during Jan. 2012 to Aug. 2014 were retrospectively analyzed. The patients

active anti-infection treatment, and then ureteral stents under local anesthesia were placed.Results After the placement of ureteral stents, the body temperature of 39 patients returned to normal within 1 to 4 days, and white blood cell count returned to normal within 3 to 6 days. Septic shock occurred in 4 patients, who were immediately transferred to ICU. Of these 4 cases, septic shock occurred in 2 patients after the placement of ureteral stents, in 1 patient immediately after hospitalization, and in another 1 patient before ureteral stent was inserted. All ureteral stents were removed 3 months after they were placed.Conclusions Placement of ureteral stents for pregnant patients with ureteral calculi complicated with acute renal pelvis infections is safe and effective. Even if early signs of septic shock occur, ureteral stents should be placed as soon as possible to relieve obstruction. If patients’ vital signs are not stable, measures against infection and shock and fluid infusion should be taken immediately. After the vital signs turn stable, ureteral stents should then be placed.

pregnancy; ureteral calculi; acute renal pelvis infection

2015-02-07

2015-03-23

程躍，主任醫(yī)師，教授.E-mail: Dongbaba2@hotmail.com

胡嘉盛(1979-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向 ： 泌尿系結石.E-mail：53802810@qq.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.008