宋亞偉 劉德敏 綜述 崔煒 審校

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北心腦血管病研究所心內(nèi)一科，河北石家莊 050000)

自發(fā)性冠狀動脈夾層的研究進(jìn)展

宋亞偉 劉德敏 綜述 崔煒 審校

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北心腦血管病研究所心內(nèi)一科，河北石家莊 050000)

1 背景

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)為一種少見的冠狀動脈疾病。在11 605例患者入選的研究表明，SCAD在冠心病患者中的發(fā)病率約為0.2%。在年齡＜50歲的中年女性急性冠狀動脈綜合征患者中，SCAD的發(fā)生率為10%［1］。對上述患者的冠狀動脈造影(CAG)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)SCAD的檢出率在0.1%～0.24%。女性患者約占SCAD總數(shù)的80%，其中圍產(chǎn)期女性約占1/3［2］。發(fā)病機制大多為冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂使血液流入動脈壁層內(nèi)，或由于動脈壁層內(nèi)滋養(yǎng)血管出血形成動脈夾層，影響冠狀動脈血液供給［3］。臨床可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死，甚至猝死。Pretty于1931年通過對1例42歲因心臟猝死的女性進(jìn)行尸體解剖時首次發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層。早期SCAD的確診主要依靠尸體解剖，近年來隨著CAG，血管內(nèi)超聲(IVUS)，冠狀動脈 CT造影(CTA)以及光學(xué)相干斷層成像儀(OCT)等技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，SCAD的診療手段不斷提高，其病死率由最初的80%下降到近年的20%左右［4］。

2 發(fā)病機制

有學(xué)者對其發(fā)病機制提出兩種假說，一種認(rèn)為是內(nèi)膜撕裂進(jìn)而形成夾層;第二種認(rèn)為中膜層滋養(yǎng)血管破裂但不伴有內(nèi)膜的撕裂［1］。由于第一種機制導(dǎo)致的冠狀動脈夾層可以通過CAG多體位透射觀察到較為典型的表現(xiàn)。但若由第二種機制導(dǎo)致的冠狀動脈夾層，血管造影的影像學(xué)表現(xiàn)與冠狀動脈粥樣硬化十分相似，因此若要確診只能通過IVUS［5］或OCT。由于管腔實際壓縮的百分比不同，從輕度到完全閉塞不等，因此單純血管造影經(jīng)常導(dǎo)致誤診及漏診。在Maehara等［6］的研究中發(fā)現(xiàn)，IVUS確診為SCAD的5例患者行CAG均未見明顯異常。有研究表明在11例SCAD的患者中有7例由OCT確診，而僅有3例由血管造影確診。Celik等［7］將SCAD發(fā)病機制分為冠狀動脈粥樣硬化型和非冠狀動脈粥樣硬化型。鑒于冠狀動脈粥樣硬化患者的側(cè)支循環(huán)建立優(yōu)于非冠狀動脈粥樣硬化患者，此型SCAD患者的預(yù)后要優(yōu)于后者。

2.1 冠狀動脈粥樣硬化型

冠狀動脈粥樣硬化是非圍產(chǎn)期SCAD的主要原因［8］。Pasalodos等回顧性分析了2 241例行CAG的患者，其中5例確診為SCAD，4例與冠狀動脈粥樣硬化病變有關(guān)，另1例未發(fā)現(xiàn)有其他異常。國內(nèi)回顧分析了2 216例行CAG的患者，發(fā)現(xiàn)26例為SCAD，且均為冠心病患者。Celik等［7］所報道的9例非圍產(chǎn)期SCAD病例，均與冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)。由此可見，存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊者為SCAD的高發(fā)人群。動脈粥樣硬化斑塊可導(dǎo)致動脈壁滋養(yǎng)血管密度增大，造成出血或斑塊破潰，使外膜與中膜出現(xiàn)夾層，進(jìn)一步可使內(nèi)膜破裂;或在血管壓力影響下，撕裂起始于內(nèi)膜，擴展至中膜。

2.2 非冠狀動脈粥樣硬化型

2.2.1 妊娠與圍產(chǎn)期女性

Shamloo等通過對1931～2008年報道的440例SCAD病例研究發(fā)現(xiàn)，SCAD在女性中發(fā)病率較高，約占70%，其中26.1%為妊娠期婦女，而在上述人群中83.8%發(fā)病于產(chǎn)后，最常累及左前降支［9-10］。發(fā)病機制可能與妊娠和孕期體內(nèi)多種激素水平和血流動力學(xué)改變有關(guān)［11］。圍產(chǎn)期高水平的雌、孕激素所致的病理變化如平滑肌細(xì)胞肥大、嗜酸黏多糖增多可導(dǎo)致細(xì)胞間基質(zhì)缺失、內(nèi)膜膠原產(chǎn)生減少等，易出現(xiàn)自發(fā)夾層。此外，妊娠期間總血容量增加50%，心排血量增加40%～50%，在此基礎(chǔ)上，心排血量在分娩階段還要再增加50%～80%。隨著每次子宮收縮，將有300～500 mL血液進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致每搏容積和動脈壓力急劇增加，上述血流動力學(xué)改變可使已發(fā)生退行性變的冠狀動脈壁內(nèi)膜破損，血液進(jìn)入動脈壁中層，這可能是妊娠、分娩或產(chǎn)后早期階段出現(xiàn)SCAD的主要原因［12］。

2.2.2 結(jié)締組織病與免疫系統(tǒng)疾病

結(jié)締組織病如埃勒斯-當(dāng)洛綜合征Ⅳ型(Ehler Danlos typeⅣ)和馬凡綜合征(Marfan syndrome)，考慮病因為冠狀動脈中膜退行性變、囊性中層壞死及局灶性彈性纖維斷裂，導(dǎo)致動脈壁薄弱，增加自發(fā)夾層的發(fā)生率［13］。免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡［14］、川崎氏病和累及冠狀動脈的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都可導(dǎo)致SCAD的發(fā)生。血管炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是在此類疾病中增加自發(fā)夾層發(fā)病率的病理機制。

2.2.3 其他相關(guān)因素

與SCAD發(fā)生相關(guān)的其他因素包括冠狀動脈發(fā)育迂曲［15］、胸部鈍器傷、心肺復(fù)蘇、劇烈運動、濫用可卡因、銅缺乏癥、丙型肝炎導(dǎo)致的心尖肥厚型心肌病和冷球蛋白血癥、急性高血壓和大量吸煙等［16］。此外口服避孕藥、可樂定或卡麥角林亦可能造成SCAD的發(fā)生［17-18］。

3 臨床表現(xiàn)

SCAD是造成急性冠狀動脈綜合征的少數(shù)因素。根據(jù)血管夾層影響正常血流量的程度以及心肌缺血等級，其臨床表現(xiàn)從心絞痛到ST段抬高型心肌梗死，心室顫動，甚至猝死［1］。癥狀可表現(xiàn)為劇烈胸痛，伴隨大汗、心悸、高或低血壓，無癥狀患者較少見。左前降支SCAD多見于女性患者，男性相對多發(fā)于右冠狀動脈［18］。若既往無冠心病高危因素的年輕女性出現(xiàn)如上癥狀應(yīng)特別重視，高度懷疑SCAD，并應(yīng)盡早通過影像學(xué)或介入手段明確病因。

4 診斷

對于SCAD的診斷，早期主要通過患者死后進(jìn)行尸檢確診。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，CAG、IVUS、CTA以及OCT成為診斷SCAD的主要方法。

4.1 CAG

Ciraulo于1978年首次通過CAG診斷了SCAD。這是影像學(xué)技術(shù)在此病診治中的首次應(yīng)用，CAG在相當(dāng)長的時間里成為 SCAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CAG對SCAD的檢出率為0.1% ～0.24%［1］。造影主要表現(xiàn)為:(1)冠狀動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形;(2)造影劑充盈假腔，真腔受壓變窄或無改變，假腔內(nèi)造影劑排空延遲或滯留;(3)冠狀動脈管腔內(nèi)孤立的隨血流擺動的內(nèi)膜撕裂片。由于CAG只能觀察到冠狀動脈縱向的二維影像，對漂浮的內(nèi)膜片觀察效果不佳，無法區(qū)分管腔狹窄是由于冠狀動脈夾層造成還是由于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致，容易造成漏診。而且對于夾層破口的定位、真假腔的鑒別、夾層原因的判斷及夾層程度、性質(zhì)、范圍的了解，均存在較大的局限性［19］。

4.2 IVUS

IVUS有效彌補CAG的不足，對于CAG難以鑒別的病例，可及時應(yīng)用IVUS明確診斷［6］。IVUS可以清晰顯示血管橫截面圖像，內(nèi)膜片表現(xiàn)為一層搏動性的高回聲結(jié)構(gòu)，至少有一端與真腔的高回聲內(nèi)層相連，夾層破口在IVUS顯像中表現(xiàn)為內(nèi)膜片的連續(xù)性中斷，血栓與內(nèi)膜片之間可顯示出清晰的界面。IVUS不僅可以區(qū)分動脈粥樣硬化性狹窄與血腫或夾層造成的狹窄，還可測量出血腫的長度和夾層的位置。此外，IVUS可應(yīng)用于治療SCAD的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中，協(xié)助介入導(dǎo)絲到達(dá)真腔，決定支架大小、長度和對壁內(nèi)血腫的適當(dāng)壓力［20］。

4.3 OCT

OCT是新興的一項技術(shù)，圖像分辨率相較IVUS的100～150μm可達(dá)到更高的10～20μm，并能顯示管腔內(nèi)超微結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，觀察到內(nèi)膜撕裂片、血栓和支架錯位。OCT成像技術(shù)利用近紅外線和光學(xué)干涉原理對生物組織進(jìn)行掃描，通過測量反射回來的光波成像［21-22］。OCT可為術(shù)前確診、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術(shù)計劃而進(jìn)行的檢查。何佳木等［23］經(jīng)過OCT診治12例SCAD患者，10例預(yù)后良好，2例死亡，治愈率83.3%。

4.4 CTA

CTA作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對于冠狀動脈狹窄診斷的敏感性能夠達(dá)到99%，特異性96%［24］，對于存在介入診治禁忌證或拒絕行有創(chuàng)性檢查的患者可作為首選。CTA還可利用在后期隨訪過程中，反復(fù)動態(tài)觀察病情變化。CTA可清晰看到血管夾層的位置及游離的內(nèi)膜片，并可判斷血腫的范圍及厚度［25］。

5 治療

由于SCAD病例較少，分布分散，尚未有指導(dǎo)性的治療建議。治療方法主要有藥物治療、PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)三種方法。對其治療策略的選擇主要取決于患者的SCAD累及位置及數(shù)量、冠狀動脈血流情況、臨床癥狀及伴發(fā)疾病。

早期研究表明，應(yīng)用藥物(硝酸酯類、鈣通道阻斷劑、阿司匹林等)治療10例SCAD患者，成功7例，另3例因病情惡化行CABG。藥物治療強調(diào)抗血栓治療，適用于:(1)夾層無造影劑滯留、不影響冠狀動脈血流;(2)無夾層相關(guān)的臨床癥狀和心肌缺血的心電圖、螺旋CT等表現(xiàn);(3)IVUS檢查提示夾層穩(wěn)定。Tanis等［13］認(rèn)為在遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓治療血流正常的中等管腔血管，保守治療是可防御疾病進(jìn)展的，但對于急性期患者應(yīng)盡早采用PCI術(shù)行血運重建。

對于有明顯臨床癥狀、冠狀動脈血流受影響、夾層位于血管近中段的患者，特別是SCAD導(dǎo)致急性心肌梗死的患者，PCI或CABG是主要的治療方法。早期采取PCI或CABG手段進(jìn)行干預(yù)，SCAD的預(yù)后情況優(yōu)于保守治療。當(dāng)血管狹窄程度＜50%時，建議手術(shù)治療［26］，PCI適用于:(1)美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)分型為C、D、E、F型的自發(fā)夾層;(2)存在夾層相關(guān)的心肌缺血證據(jù);(3)IVUS檢查提示夾層內(nèi)血栓;(4)血管直徑 ＞2.5 mm及夾層長度超過15 mm?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，對于發(fā)生在冠狀動脈左主干及左前降支近中段的SCAD病例，100%選擇 PCI或CABG進(jìn)行治療，其他部位SCAD僅有17%選擇該種手段［1］。

6 預(yù)后

度過急性期的患者有良好的預(yù)后，SCAD和急性冠狀動脈綜合征再發(fā)生率很低［27］。在對11 605例患者的研究發(fā)現(xiàn)23例SCAD患者，其中1例在院內(nèi)治療期間發(fā)生死亡。1年后隨診，其中77%出院患者未再次發(fā)生SCAD，1例死亡，4例發(fā)生心力衰竭，無新發(fā)心絞痛或急性冠狀動脈綜合征事件。僅影響單支血管的SCAD預(yù)后優(yōu)于左主干病變，或多支血管病變。Thompson等［28］研究發(fā)現(xiàn)，女性的病死率(50%)高于男性(24.6%)。Kamineni等［29］的回顧性研究顯示女性中非圍產(chǎn)期與圍產(chǎn)期患者病死率分別為34%和15%，非圍產(chǎn)期的高病死率可能與患者年齡及其他高危因素相關(guān)，但在年輕患者中缺乏足夠的側(cè)支循環(huán)可能造成大范圍的心肌梗死［6］。

綜上所述，SCAD雖然是一種少見的冠狀動脈疾病，但由于其高致死率仍需臨床醫(yī)師足夠重視。隨著近些年認(rèn)識的提高與檢查手段的深入，該病的檢出率逐漸提高。積極對可疑患者及早行相關(guān)檢查確診，對于提高SCAD患者救治成功率具有重大意義。

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Progress in Research of Spontaneous Coronary Artery Dissection

SONG Yawei，LIU Demin，CUIWei
(Department of Cardiology，The Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，Hebei，China)

自發(fā)性冠狀動脈夾層為一種少見的可導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征，甚至猝死的冠狀動脈疾病。其主要表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管出血形成血管夾層，影響正常冠狀動脈血液供應(yīng)。與冠狀動脈粥樣硬化、圍產(chǎn)期女性體內(nèi)激素水平改變、動脈壁中層結(jié)構(gòu)變異等因素相關(guān)。近年來隨著診斷手段的提高及介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，病死率有所下降，現(xiàn)對近年研究進(jìn)展做一綜述。

自發(fā)性冠狀動脈夾層;冠狀動脈粥樣硬化;內(nèi)膜撕裂

Spontaneous coronary artery dissection(SCAD)is a rare cause of acute coronary syndrome and sudden death.The main manifestation of SCAD is spontaneous coronary artery intimal tear or bleeding in the nutrientvessel，affecting the normal coronary blood supply. SCAD is related to coronary atherosclerosis，perinatal female hormone level changes，and arterialwall structural variation.In recentyears，improvements in diagnosis of SCAD combined with the use of extensive interventional techniques，means that the fatality rate has decreased.

spontaneous coronary artery dissection;atherosclerosis;intimal tear

1004-3934(2015)01-0040-04

R543.3

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.012

2014-06-16

2014-09-05

宋亞偉(1990—)，在讀碩士，主要從事冠心病研究。Email:liudemao@163.com

崔煒，主任醫(yī)師，博士，主要從事冠狀動脈疾病的介入治療與研究。Email:cuiwei@medmail.com.cn