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文 摘

023 血尿酸與冠狀動(dòng)脈鈣化間關(guān)系[Grossman C,Shemesh J,Morag NK,et al.J Clin Hypertens,2014,16:424-428(英文)]

血尿酸(UA)與冠心病(CHD)相關(guān)，尤其是在老年人，其將增加CHD事件罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而CHD又常伴有冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)。目前關(guān)于UA與CAC及其程度間關(guān)系均不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行分析。

受檢對(duì)象為663例個(gè)體，男性564例，基線均齡(55±7)歲。研究中均接受心臟CT掃描，用以評(píng)估所伴CAC及其程度(以CAC積分計(jì)等，積分越高則CAC嚴(yán)重程度越重)；同時(shí)評(píng)估各自基線所伴心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素，包括體質(zhì)量超重、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、腎功能受損等變量；亦采血測(cè)定各自基線UA水平，并據(jù)所測(cè)結(jié)果將其分為由低至高3分位均值組。在校正諸基線混雜影響因素及變量等后，觀察比較分析基線UA水平與CAC及其程度間相關(guān)關(guān)系。

基線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在所有對(duì)象中，共有349例(53%)伴有CAC。且伴CAC者，年齡更大、男性居多、吸煙者多、收縮壓較高、血糖較高、UA水平較高、伴高膽固醇血癥、糖尿病、高血脂及腎功能不全均多。而基線UA最高3分位均值者，年齡較輕、男性居多、高血壓多見、體質(zhì)量較重、三酰甘油高、高密度脂蛋白膽固醇和腎小球?yàn)V過率均低。比較分析表現(xiàn)，伴CAC者較不伴者UA水平明顯較高[均值(5.6±1.2)∶(5.3±1.3)，P=0.003]；且UA最高3分位均值者較最低3分位均值者罹發(fā)CAC風(fēng)險(xiǎn)的未校正后OR為1.72，校正年齡后的OR為1.77。進(jìn)一步校正心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、高血壓、腎小球?yàn)V過率、體質(zhì)量、糖尿病、高血脂癥等諸混雜影響因素及變量等后，UA水平亦與CAC罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高明顯相關(guān)(OR為1.84)，尤其是在UA最高3分位均值者?？梢姼咚降腢A與CAC罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高明顯相關(guān)。

研究人員最后認(rèn)為，在校正其他混雜影響因素及變量包括心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素等后，高水平UA亦與CAC罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加明顯獨(dú)立相關(guān)。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

024 短程瑞舒伐他汀治療可預(yù)防糖尿病和慢性腎病患者的造影劑所致急性腎損傷[Han Y,Zhu G,Han L,et al.J Am Coll Cardiol,2014,63(1):62-70(英文)]

造影劑所致急性腎損傷(CI-AKI)為注射造影劑后的主要不良并發(fā)癥之一，一旦罹發(fā)CI-AKI對(duì)預(yù)后不利，尤其是在患有冠心病、糖尿病(DM)和腎性腎病(CKD)的患者。既往關(guān)于他汀類藥物可預(yù)防CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)尚少有報(bào)道，有關(guān)短程服用他汀類藥物治療對(duì)DM和CKD者罹發(fā)CI-AKI的防治效用尚罕有報(bào)道，現(xiàn)就此進(jìn)行分析。

受測(cè)對(duì)象為2 998例2型DM同時(shí)伴CKD的患者，并均為接受造影劑診斷者，年齡18～75歲。先期剔除對(duì)他汀類藥物過敏、1型DM、ST段抬高型急性心肌梗死、重度心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)造影劑過敏、肝功能不全等后納入研究。研究中凡血糖升高或正使用降糖藥者均視為患有2型DM，凡是腎小球?yàn)V過率降低或血肌酐升高等皆納入伴有CKD。同時(shí)評(píng)估各自血中C反應(yīng)蛋白(CRP)、血脂、尿蛋白等變量。并均隨機(jī)分為服用瑞舒伐他汀10 mg/d的治療組1 498例，或素未用藥的對(duì)照組1 500例，服用瑞舒伐他汀僅短程連續(xù)5 d(造影前2 d始服至服達(dá)造影后3 d止)，并于造影后48 h、72 h評(píng)估腎功能，凡造影后血肌酐升高≥0.5 mg/dL或72 h內(nèi)高于基線0.25%，均視為罹發(fā)了主要終點(diǎn)CI-AKI。最后在校正諸混雜影響因素及變量等后,比較分析兩組間罹發(fā)CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，兩組間基線臨床特征等均無明顯差異，包括血糖、血肌酐及腎小球?yàn)V過率等。比較分析表明，治療組較對(duì)照組罹發(fā)CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)明顯較低(2.3%∶3.9%，P=0.01)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)兩組無差異(0.2%∶0.3%，P=0.50)，罹發(fā)心力衰竭惡化風(fēng)險(xiǎn)也明顯偏低(2.6%∶4.3%，P=0.02)。多因素分析提示，校正其他變量及因素等后，唯使用瑞舒伐他汀和血紅蛋白水平方與降低CI-AKI罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，次之為伴冠狀動(dòng)脈綜合征、心功能等級(jí)、腎小球?yàn)V過率等。

作者認(rèn)為，短程服用瑞舒伐他汀能有效降低DM和CKD患者的造影劑所致CI-AKI罹發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2015-01-23

025 右室心肌梗死院內(nèi)預(yù)后及其臨床特點(diǎn)分析[George S,Patel M,Thakkar A.Int J Clin Med,2014,5:459-463(英文)]

右室心肌梗死(RVMI)較為常見，其并發(fā)癥死亡風(fēng)險(xiǎn)均不低，包括低血壓、頸靜脈怒張、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯等。RVMI常伴下壁心肌梗死(IWMI)，然而目前關(guān)于RVMI伴和不伴IWMI相關(guān)院內(nèi)預(yù)后及其臨床特征等均不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行分析。

受測(cè)對(duì)象為100例IWMI及100例RVMI伴IWMI患者，年齡52～64歲。研究中均對(duì)上述兩組住院患者先期評(píng)估各自頸靜脈怒張、低血壓、第3/4心音、心臟雜音、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、血糖、血脂、心肌酶譜、肝腎功能、心電圖特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)等變量。最后在校正諸混雜影響因素及變量和心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素(包括吸煙)等后，觀察分析比較RVMI和RVMI伴IWMI患者相關(guān)院內(nèi)預(yù)后及其臨床特征等。

結(jié)果顯示，在上述兩組患者中，吸煙為最主要的危險(xiǎn)因素之一，其中IWMI占90%，RVMI占96%。比較分析表明，在RVMI患者中，38例院內(nèi)死于低血壓休克，20例院內(nèi)死于心源性休克；在IWMI患者中，8例院內(nèi)死于低血壓休克，2例院內(nèi)死于心源性休克；其中低血壓為RVMI的主要不良臨床指標(biāo)；在RVMI患者中，室性心動(dòng)過速較為常見。院內(nèi)病死率在IWMI患者中約占12%，在RVWI患者中占28%，可見RVMI患者較IWMI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，其RVMI患者院內(nèi)病死率占28%主要指在RVMI患者又同時(shí)伴IWMI時(shí)。校正諸混雜影響因素及變量和心血管病諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素等包括吸煙后，結(jié)果仍不變。

研究人員最后認(rèn)為，上述調(diào)研結(jié)果表明，若當(dāng)IWMI患者同時(shí)伴RVMI時(shí)，不僅其院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，且心源性休克發(fā)生率亦高，其院內(nèi)預(yù)后不良，校正其他混雜影響因素及變量等后，結(jié)果仍未改變。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2015-01-15

026 腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)與肥胖間不存在矛盾現(xiàn)象[Dehlendorff C,Andersen KK,Olsen TS.JAMA Neurol,2014,71(8):978-984(英文)]

既往有報(bào)道稱，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)與肥胖間存在矛盾現(xiàn)象，即體質(zhì)量較輕者腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，然而其確鑿關(guān)系尚存在爭議?，F(xiàn)就肥胖或身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)間確切關(guān)系，進(jìn)行超大樣本調(diào)研分析。

受測(cè)對(duì)象為71 617例個(gè)體，且所有對(duì)象均為腦卒中注冊(cè)個(gè)體，其中53 812例檢測(cè)了BMI，平均年齡71.8歲，女性為47.2%，研究中均評(píng)估各自基線年齡、性別、生命體征、腦卒中嚴(yán)重度、腦卒中類型、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、心血管病危險(xiǎn)因素、BMI、受教育程度、吸煙、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、間歇性跛行、腦卒中史等變量。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在檢測(cè)了BMI者中，低體質(zhì)量者占9.7%、正常體質(zhì)量者39.0%、超重者34.5%、肥胖者16.8%。在校正諸混雜影響因素及變量等后觀察分析比較，BMI與腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第一周和第一個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)間相關(guān)關(guān)系。

結(jié)果顯示，在所有71 617例腦卒中患者中，第一個(gè)月死亡者7 878例(11%)，其中因腦卒中直接致死患者5 512例(70%)；而第一周內(nèi)死亡患者4 373例(6.1%)。比較分析表明，BMI與腦卒中始發(fā)平均年齡呈逆相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，與吸煙、心肌梗死史、心房顫動(dòng)、腦卒中史、高血壓等均不明顯相關(guān)。且在腦卒中第一個(gè)月內(nèi)死亡患者中，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)在正常體質(zhì)量者(設(shè)為參照組)、超重者(HR0.96)、肥胖者(HR1.0)等間均無明顯差異；在腦卒中第一周內(nèi)死亡患者中，結(jié)果雷同。但在年齡明顯較輕的高BMI者，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)卻明顯較高，校正其他混雜影響因素及變量和心腦血管諸公認(rèn)危險(xiǎn)因素后，結(jié)果仍未改變。

研究人員最后認(rèn)為，該超大樣本調(diào)研結(jié)果證實(shí)，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)與肥胖間并不存在矛盾現(xiàn)象；相反年齡明顯較輕的高BMI者，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，可見對(duì)年齡明顯較輕的肥胖腦卒中患者，若將其體質(zhì)量降至正常，則可能對(duì)降低其腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)有所裨益。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2014-12-21

027 輕度抗凝缺陷與靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系[di Minno MN,Dentali F,Lupoli R,et al.Circulation,2014,129:497-503(英文)]

靜脈血栓栓塞(VTE)較為常見，其并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。臨床上常選用抗凝治療，以期防治其復(fù)發(fā)。而臨床上使用抗凝藥時(shí)往往存在抗凝不足或過度，前者主要指僅輕度抗凝，定義為抗凝血酶原水平或活性<70%，也包括部分抗凝血酶原水平或活性為70%～80%患者。然而迄今關(guān)于輕度抗凝缺陷與繼后VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行長程調(diào)研分析。

受測(cè)對(duì)象為823例首發(fā)VTE患者，均齡48.3歲，男性41.9%。其VTE均經(jīng)相關(guān)輔助檢查予以證實(shí)。并在先期剔除不能使用維生素K拮抗劑(VKA)、接受激素治療、孕婦、腫瘤、S和/或C蛋白缺乏、肝病等患者后納入研究。研究中均接受VKA治療，以期使抗凝血酶原水平或活性處于正常范圍亦即80%～120%。并均于基線檢測(cè)各自抗凝血酶原水平或活性，另據(jù)所測(cè)結(jié)果將其分為輕度抗凝缺陷，包括抗凝血酶原水平或活性<70%、70%～80%，和正?？鼓撸淇鼓冈交蚧钚跃?80%等3組。爾后人均用藥并隨訪8.7年，在校正諸變量后比較分析，與抗凝血酶原水平或活性>80%的正常抗凝者相比，輕度抗凝缺陷包括抗凝血酶原水平或活性<70%、70%～80%者，其隨訪遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，在所有823例首發(fā)VTE患者中，包括704例靜脈血栓患者(85.5%)、30例肺栓塞患者(3.65%)和89例靜脈血栓+肺栓塞患者(10.98%)。隨訪用藥發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶原水平或活性<70%者共37例，70%～80%共42例，>80%共743例，前兩者均系輕度抗凝缺陷。且VTE的年復(fù)發(fā)率<70%者5.90%(19例)，70%～80%者為5.35%(20例)，>80%者為3.31%(214例)，前兩者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯較高。校正VTE主要危險(xiǎn)因素、抗凝時(shí)限等后，其繼后VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<70%者(HR3.48)、70%～80%者(HR2.40)均明顯高于>80%者，即使是在校正已知或未知主要危險(xiǎn)因素及未復(fù)發(fā)的VTE等后，上述結(jié)果仍然不變。

本文表明，在首發(fā)后未復(fù)發(fā)的VTE者，即使是輕度抗凝缺陷(抗凝血酶原水平或活性在70%～80%)，亦將明顯增加其繼后遠(yuǎn)期VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可見規(guī)范正確的二級(jí)預(yù)防對(duì)防范首發(fā)VTE患者繼后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤顯重要。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2015-01-29

2014-12-02