吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

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European Urology:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對接受靶向治療的轉(zhuǎn)移性腎癌生存預(yù)后的影響

吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

靶向治療；腎細(xì)胞癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)

既往認(rèn)為腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(lymph node dissection，LND)臨床意義不大，因為術(shù)前CT未見淋巴結(jié)腫大的RCC患者行LND淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率僅4%；另外，LND對患者總生存率(overall survival，OS)、無復(fù)發(fā)生存率及無進(jìn)展生存率(progression-free survival，PFS)的改善并無作用。而事實上，對于高Fuhrman分級、肉瘤樣、高臨床分期、腫瘤大于10 cm并伴腫瘤壞死的高危RCC患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見。因此，也有報道認(rèn)為，對于這些高危RCC行腹膜后LND可改善患者預(yù)后。

RCC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于腔靜脈后、腔靜脈旁、腹主動脈后、腹主動脈旁及腔靜脈-腹主動脈間，此外，還可轉(zhuǎn)移至胸腔淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)或髂窩淋巴結(jié)。但有關(guān)不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對轉(zhuǎn)移性腎癌(metastatic RCC，mRCC)接受小分子靶向治療療效的影響尚不清楚。為此，來自加拿大、美國、德國、丹麥、比利時、新加坡、日本、韓國和新西蘭等多個國家科學(xué)家建立了國際mRCC數(shù)據(jù)庫(International mRCC Database Consortium，IMDC)，開展合作研究并在European Urology雜志在線發(fā)表論文，首次報道了伴有膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的mRCC接受靶向治療生存預(yù)后差(KROEGER N, PANTUCK AJ, WELLS JC, et al. Characterizing the impact of lymph node metastases on the survival outcome for metastatic renal cell carcinoma patients treated with targeted therapies.European Urology, 2014,Dec 15. doi. 10.1016/j.eururo.2014)。

這項研究回顧性分析了IMDC數(shù)據(jù)庫中于2008年8月15日至2013年12月31日納入的2 996例接受一線靶向治療(VEGF或mTOR抑制劑)的mRCC患者資料，剔除淋巴結(jié)位置不詳、組織病理學(xué)資料不全等病例后，最終1 536例患者資料被用于分析不同位置的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例如膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(supradiaphragmatic，SPD+)、膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(subdiaphragmatic，SBD+)或兩者同時轉(zhuǎn)移的SPD+/SBD+，對透明細(xì)胞癌(clear cell RCC，ccRCC)和非透明細(xì)胞癌(non-clear cell RCC，nccRCC)患者生存預(yù)后的影響。利用Kaplan-Meier方法分析了其對患者OS和PFS的影響，利用log-rank檢驗比較組間差異，利用單變量和多變量Cox回歸模型分析了相關(guān)因素、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后之間的關(guān)系。

結(jié)果顯示：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，PFS (P<0.001) 和OS (P<0.001)顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(PFS 8.8月；OS 25.1月)相比，SBD+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后更差，PFS(SBD+ 6.8月，P=0.003；SPD+/SBD+ 5.5月，P<0.001)和OS(SBD+ 16.2月，P<0.001；SPD+/SBD+ 11.5月，P<0.001)更低。對于PFS和OS，多因素Cox回歸分析提示SBD和SPD+/SBD+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是獨立的預(yù)測因素，而SPD不是。而在ccRCC中，SBD+(19.8月)和SPD+/SBD+(12.85月)OS最低。SPD+/SBD+(P=0.006)和SBD(P=0.028)亦是預(yù)測OS的獨立因素。這一結(jié)果證實了膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的mRCC接受靶向治療預(yù)后較差，但對于高危RCC患者是否需行LND本文并未涉及，尚需進(jìn)一步臨床試驗證實。

點評：本研究回顧性分析了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置對接受靶向治療的轉(zhuǎn)移性腎癌生存預(yù)后的影響，盡管該研究是一項回顧性研究，各國隨訪及判定淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)也不一定一致，但其首次提出了：根據(jù)CT或LND術(shù)后病理學(xué)資料對mRCC有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的位置進(jìn)行仔細(xì)判斷，有助于判定和預(yù)測患者接受靶向治療后的生存預(yù)后，并率先證實了膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示這些患者接受分子靶向治療效果較差，患者預(yù)后不佳。

(編輯 何宏靈)

R737

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.020