郭 峰，高興華，張龍洋

(山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250013)

·臨床研究·

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察

郭 峰，高興華，張龍洋

(山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250013)

目的 探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)效果。方法 回顧性分析我科使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石78例。其中鑄型結(jié)石或大結(jié)石(>2.5 cm)35例，腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石43例。手術(shù)采用B超引導(dǎo)下單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(F16/F18)及輸尿管軟鏡配合鈥激光方式進行。術(shù)后復(fù)查尿路平片或雙腎CT評估手術(shù)效果，殘留結(jié)石≥4 mm為臨床有意義的結(jié)石殘留。結(jié)果 觀察組所有手術(shù)均成功建立經(jīng)皮腎工作通道碎石取石，其中76例一期聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘留結(jié)石，2例行二期手術(shù)。一期手術(shù)平均時間為(92±18)min，結(jié)石清除率為85.9%(67/78)；二期手術(shù)平均時間為(46±11)min，結(jié)石總清除率94.9%(74/78)。4例患者殘留結(jié)石，大小約0.4～0.9 cm，給于體外碎石治療，術(shù)后隨訪3～6個月，結(jié)石清除3例。78例患者均未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、大出血或膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.047，P<0.05)。結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，具有良好的有效性和安全性，值得臨床廣泛推廣。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管軟鏡

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但由于腎盞的解剖特點，單通道經(jīng)皮腎鏡難以一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除各盞結(jié)石。多通道取石有利于提高結(jié)石清除率[1]，但會增加腎實質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥。單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)有利于提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥。我科自2011年8月至2013年12月采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者共78例，效果滿意，現(xiàn)將臨床治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月至2013年12月本院收治的腎結(jié)石患者152例，均排除合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全、腎盂輸尿管連接部狹窄、盆腔粘連嚴重、控制不良的糖尿病及高血壓等患者。按照治療方法的不同分為觀察組及對照組。觀察組78例，其中男42例，女36例；年齡24～68歲，平均(41.25±6.86)歲；左側(cè)32例，右側(cè)46例；其中鑄型結(jié)石或大結(jié)石(>2.5 cm)35例，腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石43例，結(jié)石直徑1.1～4.6 cm。對照組74例，其中男45例，女29例；年齡25～65歲，平均(42.64±7.06)歲；左側(cè)36例，右側(cè)38例；其中鑄型結(jié)石或大結(jié)石(>2.5 cm)31例，腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石43例，結(jié)石直徑1.0～4.3 cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、尿路平片及CT檢查證實。

1.2 方法 麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。設(shè)備采用德國Wolf F12李遜經(jīng)皮腎鏡，日本Olympus URF P5輸尿管軟鏡，美國科醫(yī)人鈥激光治療機，直徑550 μm及200 μm光纖，國產(chǎn)腔鏡灌注泵，奧林巴斯電視監(jiān)視系統(tǒng)，套石網(wǎng)籃，斑馬導(dǎo)絲，異物鉗。

觀察組先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管后改俯臥位，B超引導(dǎo)下以17.5G腎穿刺針于11肋間或十二肋下腋后線至肩胛線之間經(jīng)穹窿部穿刺入目標腎盞(一般為腎中盞后組)。穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘, 筋膜擴張器逐級擴張至F16～F18，并留置peer-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。入經(jīng)皮腎鏡，采用鈥激光碎石，將結(jié)石沖洗出體外，盡量取盡李遜經(jīng)皮腎鏡所能探及部位的所有結(jié)石。術(shù)中B超了解結(jié)石殘留情況，改為截石斜仰臥位，逆行置入輸尿管軟鏡，入目標腎盞并行鈥激光碎石。依術(shù)中情況結(jié)束一期手術(shù)，常規(guī)留置F5 雙J管及F14腎盂造瘺管。術(shù)后3 d復(fù)查尿路平片或CT，殘石≥4 mm為臨床有意義的結(jié)石殘留。有結(jié)石殘留者術(shù)后7 d左右行二期經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡取石，術(shù)后仍有結(jié)石殘留者給予體外碎石。

對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石，盡量取盡李遜經(jīng)皮腎鏡所能探及部位的所有結(jié)石后結(jié)束一期手術(shù)，術(shù)后復(fù)查有結(jié)石殘留者術(shù)后7 d左右行二期經(jīng)皮腎鏡，術(shù)后仍有結(jié)石殘留者給予體外碎石。

泌尿系感染患者留取尿培養(yǎng)及藥敏并給予抗感染治療3～5 d，其余患者術(shù)前30 min起給予廣譜抗生素預(yù)防感染3 d，所有患者術(shù)中常規(guī)留取穿刺液行尿培養(yǎng)及藥敏，術(shù)后2 d復(fù)查血尿常規(guī)，必要時繼續(xù)抗感染治療。圍手術(shù)期給予注射用血凝酶預(yù)防出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行處理，采用卡方檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組78例患者均成功建立經(jīng)皮腎通道行碎石取石，其中76例一期聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘留結(jié)石，2例因輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡，留置F5 雙J管1周后行二期輸尿管軟鏡碎石。一期手術(shù)平均手術(shù)時間為(92±18)min，術(shù)后第3天復(fù)查尿路平片或CT，臨床有意義的結(jié)石殘留11例，結(jié)石清除率為85.9%(67/78)。此11例患者均于術(shù)后7 d左右行二期手術(shù)，5例行經(jīng)皮腎鏡取石，6例行輸尿管軟鏡取石。二期手術(shù)平均手術(shù)時間為(46±11)min，術(shù)后復(fù)查臨床有意義的結(jié)石殘留4例，結(jié)石總清除率94.9%(74/78)，殘留結(jié)石大小約0.4～0.9 cm，均給于體外碎石治療，術(shù)后隨訪3～6個月，結(jié)石清除3例，剩余1例結(jié)石無移位，未引起梗阻。78例患者均未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、大出血或膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿，給予止血藥物，多在1～3 d消失。

對照組74例患者一期手術(shù)平均手術(shù)時間為(52±14)min，一期結(jié)石清除率為75.7%(56/74)。有結(jié)石殘留患者術(shù)后7 d左右行經(jīng)皮腎鏡二期碎石術(shù)，結(jié)石總清除率85.1%(63/74)，殘留結(jié)石給于體外碎石治療。74例患者大出血給予輸血、止血治療后好轉(zhuǎn)2例，均未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

兩組結(jié)石總清除率分別為觀察組94.9%(74/78)，對照組85.1%(63/74)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.047，P<0.05)。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但由于腎盞的解剖特點，單通道經(jīng)皮腎鏡難以一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除各盞結(jié)石。多通道取石有利于提高結(jié)石清除率，但會增加腎實質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥。輸尿管軟鏡的可彎導(dǎo)光纖維束使得其最多上/下彎曲角度可達275°/185°，并兼有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地進入各個腎盞，對于94%結(jié)石患者可探查到整個集合系統(tǒng)，無視野盲區(qū)[2]，因而在腎臟疾病的診療中有重要的價值。近年來，隨著鈥激光技術(shù)的發(fā)展，激光碎石已廣泛應(yīng)用于臨床，而輸尿管軟鏡技術(shù)配合鈥激光碎石已成為處理腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)[3]，結(jié)石尋及率高，碎石成功率高，結(jié)石排凈率高，手術(shù)并發(fā)癥少，具有良好的發(fā)展前景。目前認為，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療直徑大于2 cm腎結(jié)石的首選方法[4]，而輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療直徑小于2 cm腎結(jié)石的首選方法[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的特點，李遜等[6]應(yīng)用此方法治療腎結(jié)石患者3 610例(4 760例次)，嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.86%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。MARGUET等[7]報道經(jīng)皮腎碎石術(shù)一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，平均手術(shù)時間為142 min，術(shù)后復(fù)查僅有2例存在結(jié)石殘留，且殘石直徑小于3 mm。

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡技術(shù)，在減小單個通道創(chuàng)傷的同時，進一步減少穿剌通道的數(shù)目，很大程度上減少了對腎實質(zhì)的損傷及手術(shù)并發(fā)癥。聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)，從而達到在減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的同時提高結(jié)石清除率的目的。

在本次研究中，我們采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，78例患者中，結(jié)石完全清除74例，結(jié)石清除率達94.9%。本方法具有以下優(yōu)勢：①對于復(fù)雜性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可在一期清除大部分腎結(jié)石，提高取石速度；②與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)可很大程度上減少對腎實質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥；③盡量采用中盞后組入路，一方面可減少出血，另一方面經(jīng)皮腎鏡容易到達目標腎盞、腎盂及輸尿管上段碎石取石；④由于輸尿管軟鏡可以彎曲,能較有效地處理鹿角型結(jié)石分支和碎石過程中散落于其他腎盞的結(jié)石，從而提高腎結(jié)石清除率。

綜上所述，我們認為采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，具有良好的有效性和安全性，值得臨床廣泛推廣。

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(編輯 王 瑋)

Therapeutic effects of single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones

GUO Feng, GAO Xing-hua, ZHANG Long-yang

(Department of Urology, Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, China)

Objective To evaluate the efficacy of single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MNPCNL) combined with flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones. Methods We retrospectively reviewed the data of 78 cases undergoing single-tract MNPCNL and flexible ureteroscopy, 35 of which were staghorn or big stones (>2.5 cm), and the others were multiple kidney stones. All patients were examined with KUB or renal CT scan. Residual stones≥4 mm were regarded as clinically significant. Results Up to 85.9% (67/78) of the patients in the observation group recovered in the first stage, and the average operation time was (92±18) min. The average operation time of the second stage was (46±11) min, and the total clearance rate reached 94.9% (74/78). 4 cases had residual calculi 0.4～0.9 cm and underwent subsequent extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), 3 of which were stone-free after 3 to 6 months. Compared with the control group, the differences were significant.Conclusions Single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscopy is effective and safe in the treatment of complex kidney stones. It has advantages of short operation time, small surgical trauma, few complications, and high stone-free rate.

renal calculi; percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy

2014-12-09

2015-01-18

張龍洋，主任醫(yī)師.E-mail：gaoxing2000@163.com

郭峰(1971-)，男(漢族)，博士，副教授.研究方向：泌尿外科微創(chuàng)手術(shù).E-mail：gf6086@qq.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.009