于浩達，王秀艷

(1. 四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041；2. 內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,內蒙古 呼和浩特 010050)

中西醫(yī)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究進展

于浩達1，王秀艷2

(1. 四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041；2. 內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,內蒙古 呼和浩特 010050)

西醫(yī)治療；中醫(yī)治療；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于多種原因(外傷、慢性勞損、炎癥、肥胖、遺傳因素等)導致關節(jié)軟骨基質合成分解與代謝失調，軟骨下骨板損害[1]，累及膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑膜及關節(jié)其他結構產生慢性無菌性炎癥，并伴有關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣和脛骨髁間隆突骨贅形成，故又稱“增生性骨關節(jié)炎”，是一種膝關節(jié)骨性關節(jié)退行性病變。該病臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)反復疼痛、酸軟、腫脹、絞鎖、僵硬、活動時有響聲，行走困難、關節(jié)骨性肥大或變形、甚至殘廢致生活不能自理[2]，多發(fā)于中老年人，女性多見。隨著全社會人口老齡化進程加劇，KOA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害中老年人的生活和健康質量。近年來KOA的防治引起醫(yī)學界的廣泛重視，為了改善患者的生活質量，緩解患者的臨床癥狀，中、西醫(yī)根據(jù)不同的理論，結合臨床實際，積極探討，方法多種多樣，現(xiàn)將中西醫(yī)治療KOA的研究情況綜述如下，以期為KOA的治療提供思路。

1 西藥治療

1.1 內服藥治療 內服藥物分非特異性藥物、特異性藥物和維生素三類，是臨床治療膝骨性關節(jié)炎常用手段。

1.1.1 非特異性藥物 包括非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，其中非甾體抗炎藥如水楊酸、阿司匹林、消炎痛、雙氯芬酸鈉、舒林酸、炎痛喜康等，主要通過抑制環(huán)氧合酶活性，來抑制前列腺素物質的合成，發(fā)揮其抗炎作用，防止軟骨破壞。解熱鎮(zhèn)痛藥如乙酞氨基酚、可待因、曲馬多等，此類藥物疼痛較重時使用，止痛快，效果好。無論非甾體抗炎藥還是止痛藥，治療時只能短時間應用，長時間服用會產生惡心、嘔吐、腹瀉、上消化道出血甚至肝腎功能損害等不良反應，并且有一定潛在的依賴性和耐藥性[3]。

1.1.2 特異性藥物 主要是軟骨提取物如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，是關節(jié)軟骨保護劑，可刺激蛋白多糖的合成，也能提升人體對骨骼鈣質的攝入，促進軟骨基質的合成和重建，緩慢改善患者的病情，臨床上已作為研究重點[4]。

1.1.3 維生素 維生素A、維生素C、維生素E等，是抗氧化劑，在KOA的治療進程中有潛在的抗氧化作用，可降低原發(fā)性KOA的發(fā)生，維生素D對骨細胞有分化和礦化作用，可促進鈣質吸收，防止骨質疏松和軟骨破壞，在骨性關節(jié)炎治療中發(fā)揮重要作用[5]。

1.2 關節(jié)腔注射療法 該療法能使藥物直接到達病變部位，療效高，被廣泛應用于臨床，在選用藥物方面，多以透明質酸鈉、激素類、臭氧、抗生素類為主。

1.2.1 透明質酸鈉 又稱黏蛋白充填法，透明質酸鈉為關節(jié)滑液主要成分，也是軟骨基質成分之一，對滑膜和關節(jié)軟骨的炎性物質具有屏蔽作用，當關節(jié)內透明質酸含量減少，就會產生滑膜炎癥反應及軟骨破壞，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)熱、功能障礙等臨床癥狀[6]。關節(jié)腔內注射透明質酸鈉，能明顯改善滑液組織炎癥反應，減少滲出，緩解疼痛，因其具有較好的黏彈性，能保護軟骨，緩沖關節(jié)軟骨多種應力，減少組織間機械性摩擦震蕩，增加關節(jié)活動度，透明質酸鈉有良好生物相容性，安全可靠，在關節(jié)腔內滯留時間較長，其療效可維持3～6個月，成為治療KOA的重要手段[7]。

1.2.2 激素類藥物 激素類藥物主要是通過基因轉錄而抑制一些炎癥遞質、炎性因子，及通過抑制T細胞產生免疫抑制而達到治療作用，關節(jié)腔內注射激素類藥物如潑尼松、潑尼松龍、可的松、氫化可的松、地塞米松等，可改善患膝關節(jié)血液循環(huán)，消除細胞間質水腫和炎癥反應，抑制組胺等化學物質釋放，解除肌肉和血管痙攣，緩解疼痛，但由于激素治療作用是有限的、暫時的，且抑制軟骨細胞合成蛋白多糖，加速關節(jié)軟骨退變，可能會引起類固醇誘導骨性關節(jié)炎，并可誘發(fā)高血壓、糖尿病、痛風等多種疾病，不要大量或長期使用,關節(jié)腔內注射激素1年內不得超過3次[8]。

1.2.3 臭氧 臭氧既是強氧化劑，又是藥物，注入關節(jié)腔后，能中和過量的氧化物，刺激氧化酶過度表達中和炎癥反應，抑制緩激肽釋放，迅速緩解疼痛，減輕滑膜充血，消除水腫，促進關節(jié)軟骨修復及再生，延緩關節(jié)退變速度[9]。醫(yī)用臭氧具有安全可靠、并發(fā)癥少、痛苦小、簡便、費用低、效果佳等特點，但治療過程中要注意臭氧的濃度[10]。

1.2.4 抗生素類藥物 近年來有人發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類抗生素，可降低金屬蛋白酶含量，阻止膠原的分解和軟骨的破壞，改變細胞退變進程和軟骨細胞生存的微環(huán)境，影響骨關節(jié)炎的病理改變,強力霉素是一種半合成四環(huán)素類抗生素，能有效預防骨關節(jié)炎的發(fā)生[11]。

1.3 關節(jié)灌注沖洗法 該療法可直接沖洗關節(jié)內漂浮、附著及沉降在滑膜和軟骨表面許多病理產物，如炎癥遞質(前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等) 、致痛因子(組胺、5-羥色胺及前列腺素等)、一些分解酶、軟骨及壞死組織的碎屑、細小的游離體顆粒等物質，改善關節(jié)內環(huán)境，促進炎癥消退，調整關節(jié)腔內的電解質平衡、滲透壓和酸堿度，使關節(jié)腔滑膜、關節(jié)液、軟骨的代謝走向良性循環(huán)，促進軟骨修復，達到減輕或消除膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能活動的作用[12]。灌洗關節(jié)腔盡量使用電動水泵，選用大量的生理鹽水，沖洗關節(jié)腔，維持關節(jié)腔一定的流量和壓力，最后盡量吸出關節(jié)腔殘余水。該技術操作簡便、有效，應用比較廣泛[13]。

1.4 關節(jié)鏡下清理 關節(jié)鏡具有診斷和治療的雙重功效，首先通過關節(jié)鏡探查髕上囊、髕股關節(jié)、股骨內外側髁、內外側隱窩、髁間窩、內外側半月板、交叉韌帶等部位，根據(jù)病變情況行關節(jié)清理術，切除增生的滑膜及脂肪墊，清理剝脫軟骨，修平關節(jié)面，去除關節(jié)內退變的骨刺，取出游離體，修復破裂的半月板，術后用大量生理鹽水灌洗關節(jié)腔[14]。此法對于40歲以上增生明顯且伴有關節(jié)內游離體，但無明顯膝內外翻畸形者較適宜，可推遲或避免進一步手術治療[15]。

1.5 鉆孔減壓術 KOA患者中，因關節(jié)軟骨下骨組織內血液循環(huán)障礙，導致骨內淤血及壓力增高，骨內壓升高是膝關節(jié)疼痛的主要原因之一，因此，關節(jié)鏡清理結束后，電鉆上好克氏針，于脛骨結節(jié)、髕骨、股骨內外髁非承重區(qū)各鉆孔2～3個，檢查關節(jié)腔內無活動性出血，縫合入口，用彈力繃帶加壓包扎。通過鉆孔減壓，降低骨內壓，改善骨內淤血，有效地緩解患者疼痛，尤其對“靜息痛”療效更為確切[13]。

1.6 骨軟骨移植 KOA患者關節(jié)軟骨面因其損害程度不同，發(fā)生粗糙、變薄、裂縫、缺損等病理變化，導致關節(jié)面潤滑功能及力線發(fā)生變化，因此修復關節(jié)軟骨是治療KOA的關鍵。目前，用骨軟骨移植法治療缺損的關節(jié)面，分自體移植、異體移植，即將正常非承重關節(jié)面軟骨植入缺損軟骨表面，小面積缺損在關節(jié)鏡下進行，大面積行手術切開。自體移植成功率高，異體移植易產生排異反應，繼發(fā)感染、導致手術失敗，該法療效確切，正逐漸推廣應用[16]。

1.7 截骨術 包括脛骨近端截骨、股骨髁上截骨和聯(lián)合截骨3種術式，適用于60歲以下膝內翻畸形，關節(jié)活動顯著受限的KOA患者，通過截骨術調整關節(jié)力的作用點，糾正關節(jié)力線，從而緩解疼痛、恢復關節(jié)活動功能，延緩或免除關節(jié)置換，術后并發(fā)癥少，安全性好，建議臨床推廣[17]。

1.8 關節(jié)置換術 對于中、晚期KOA患者，保守治療無效，理想的治療是選擇人工關節(jié)置換術。隨著生物材料及外科技術的不斷改進，人工關節(jié)置換術治療KOA取得了良好臨床療效[18]。臨床應嚴格掌握手術適應證，肥胖患者應先減肥再實施手術，對于高齡合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等手術風險較大的患者應慎用，手術時應密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。目前假體的松動、假體的壽命、感染及機體的排異反應等是人工關節(jié)置換存在的關鍵問題。一般假體的壽命為10～15年，對于60歲以下者不主張做人工關節(jié)置換術，同時術后嚴格的康復訓練也是保證手術效果的關鍵[19]。

1.9 物理和運動療法

1.9.1 物理療法 包括溫熱療、蠟療、電療、磁療、超短波、微波等方法，主要通過溫熱或電磁波作用解除痙攣，改善局部微循環(huán)，促使炎性致痛物消散和吸收，達到良好消炎鎮(zhèn)痛作用[20]。

1.9.2 運動療法 KOA的患者由于恐懼疼痛，主動活動減少，下肢力量減弱，甚至肌肉形成廢用性萎縮，造成關節(jié)面的應力分布發(fā)生變化，關節(jié)穩(wěn)定性下降，并且形成一種惡性循環(huán)[21]，因此，膝關節(jié)必須進行及時有效循序漸進的功能訓練，通過連續(xù)被動活動關節(jié)，可有效地糾正關節(jié)力線平衡，增強患膝關節(jié)穩(wěn)定性，阻斷惡性循環(huán)，減緩病程[22]。

2 中醫(yī)治療

2.1 預防為先治未病原則 中醫(yī)特別強調“未病先防，既病防變”。KOA影響了患者的生活質量，有的甚至喪失自理及勞動能力，因此應該特別重視早期預防、早期診斷、早期治療，在疾病未出現(xiàn)癥狀時就給予足夠的重視，即使出現(xiàn)癥狀，也要及時防止出現(xiàn)關節(jié)面軟骨損傷，甚至出現(xiàn)關節(jié)畸形。膝關節(jié)周圍覆蓋的軟組織較少，風寒濕等致病邪氣容易侵襲，因此人們要順應四時氣候變化。膝關節(jié)要及時保暖，其次要控制飲食，預防肥胖，以免對膝關節(jié)造成過度壓力，同時要勞逸結合，盡量減少爬樓梯及登山等對膝關節(jié)不利的活動，根據(jù)身體狀況及時疏通氣血，調理脾胃，補益肝腎，從根本上防治KOA的發(fā)生或發(fā)展[23]。

2.2 中醫(yī)內服藥 中醫(yī)學認為:“正氣存內，邪不可干”，KOA患者多因人體氣血虛弱，肝腎虧虛，風寒之邪乘虛侵入，或因急慢性勞損，損傷筋脈，導致氣血運行受阻，氣滯血瘀，留著關節(jié)而發(fā)病[24]。臨床通過四診合參、辨證論治，不同證型采取不同方藥：肝腎虧虛型多選用菟絲子、山萸、杜仲、熟地、狗脊、仙茅等滋補肝腎藥；風寒濕痹型多選用獨活、羌活、防風等祛風除濕藥；氣滯血瘀型多選用當歸、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀藥；脾虛痰濕型多選用白術、薏苡仁、茯苓、澤瀉、膽星等健脾化痰藥。臨床治療多以滋補肝腎為主，其他方法為輔，因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝腎同源，肝腎精血充盈，則筋骨強勁有力，關節(jié)運動靈活[25]。

2.3 中醫(yī)外用藥 中醫(yī)外治療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的特色方法，主要包括中藥熏洗、熱敷、膏藥貼敷、離子導入、霧化、藥包等方法，是治療KOA主要手段之一。其用藥原則與中醫(yī)內服藥相同，只是給藥途徑不同，也要遵循四診合參、辨證論治原則，根據(jù)不同的病因及病機辨證分型，并選用相應的藥物[26]。外用藥能使藥物的有效成分通過皮膚直接達到局部病變，并通過其溫熱等作用，使藥物盡快吸收，從而更好地達到治愈疾病的目的[27]。外用方法簡便、安全有效、無痛苦、毒副作用小，日益受到人們的青睞。

2.4 針灸 包括毫針法、灸法、溫針法、火針法、電針法、刺絡拔罐法等，治療時以局部取穴為主，根據(jù)辨證選穴，采取捻轉、提插補瀉手法。針灸治療的根本作用在于疏通全身及局部經脈，起到祛風散寒、活血化瘀、消腫止痛的目的[28]。針灸治療KOA療效可靠、安全、無不良反應，臨床使用廣泛[29]。

2.5 小針刀 小針刀療法不但有針刺作用，而且小針刀能對膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、脂肪墊、滑液囊等組織進行松解，對粘連、攣縮、變性的組織進行橫行剝離，縱向切開，改變血液循環(huán)，松則不痛，術后立即配合相應的手法治療，以恢復關節(jié)動靜態(tài)力學平衡，小針刀療法是一種閉合性手術，有刀口小，出血少，療效可靠等優(yōu)點[30]。

2.6 推拿 在患膝關節(jié)局部采用摩、揉、推、拿、屈、伸、扳壓、搖動、穴位指壓等手法，此法具有舒筋通絡、活血化瘀、滑利關節(jié)、松解粘連、解除痙攣、擴大關節(jié)間隙、調節(jié)關節(jié)內外力平衡、矯正關節(jié)微小畸形等作用[31]。實施手法時掌握一定的力度, 注重滲透力，不可過輕或過重,需要注意的是在急性炎癥水腫期，應慎用此法,以免加劇患者的病情[32]。

3 小 結

KOA是一種慢性、漸進性發(fā)展的關節(jié)疾病，退變老化是人為因素無法阻擋的，臨床中只能通過藥物、手術或其他手段干預，并不能完全阻止其發(fā)展，只能延緩其退變的進程。每種方法都有其適應證及局限性，臨床治療針對病情選用一種或多種不同方法聯(lián)合進行治療，優(yōu)勢互補，相得益彰。同時尋找和探索更佳可靠有效、方便可行的方法治療KOA，任重而道遠，不斷總結和探討是骨傷科醫(yī)師義不容辭的責任和義務。

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王秀艷，E-mail:wangxiuyan608@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.043

R684.3

A

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2014-10-30