朱 宇，王維利，周利華，王 婷，欒貝貝

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·調(diào)查研究·

胃腸道腫瘤患者術(shù)后一周內(nèi)癥狀群的調(diào)查研究

朱 宇，王維利，周利華，王 婷，欒貝貝

目的 探索胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)的癥狀及癥狀群的發(fā)生情況。方法 選取2013年1—12月于上海市第六人民醫(yī)院普外科住院治療的胃腸道腫瘤術(shù)后第7天的患者84例為研究對象。采取橫斷面研究方法，利用一般情況問卷、記憶癥狀評估量表(MSAS)對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 發(fā)放問卷84份，回收有效問卷79份，有效回收率為94.0%。發(fā)生率前10位的癥狀依次是體質(zhì)量下降(97.5%，77/79)、口干(96.2%，76/79)、疼痛(91.1%，72/79)、冒汗(84.8%，67/79)、精力不足(78.5%，62/79)、咳嗽(69.6%，55/79)、入睡困難(67.1%，53/79)、昏昏欲睡(51.9%，41/79)、腹脹(48.1%，38/79)、緊張(40.5%，32/79)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，精力不足與體質(zhì)量下降、口干、疼痛、冒汗、咳嗽、入睡困難、昏昏欲睡、緊張，冒汗與口干、疼痛、入睡困難、昏昏欲睡、腹脹，疼痛與入睡困難、昏昏欲睡、緊張，緊張與咳嗽、入睡困難、腹脹，口干與體質(zhì)量下降、入睡困難，咳嗽與腹脹分別呈正相關(guān)(P<0.05)。探索性因子分析結(jié)果顯示，共有6個(gè)癥狀群，分別為疾病行為癥狀群、困惑癥狀群、消化道癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群和其他癥狀群，總方差貢獻(xiàn)率為56.54%，各癥狀群的方差貢獻(xiàn)率分別為26.65%、8.02%、6.81%、5.78%、4.78%、4.50%，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83、0.72、0.82、0.57、0.61、0.51。結(jié)論 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)存在多個(gè)癥狀群，即疾病行為癥狀群、困惑癥狀群、消化道癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群和其他癥狀群，針對癥狀群的干預(yù)模式可能產(chǎn)生更好的臨床效果。

胃腫瘤；腸腫瘤；癥狀群；手術(shù)后期間

朱宇，王維利，周利華，等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后一周內(nèi)癥狀群的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2568-2572.[www.chinagp.net]

Zhu Y,Wang WL,Zhou LH,et al.An investigation of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2568-2572.

腫瘤患者常同時(shí)存在多種癥狀，傾向于群集性[1]。Dodd等[2]首次提出“癥狀群”的概念，其研究顯示，3個(gè)或3個(gè)以上存在密切相關(guān)且獨(dú)立于其他癥狀的一組癥狀構(gòu)成了癥狀群。之后，Miaskowski[3]認(rèn)為，癥狀群可以定義為2個(gè)或2個(gè)以上同時(shí)存在且相關(guān)的癥狀。目前，癥狀群的概念沒有達(dá)成共識。癥狀群的數(shù)量和嚴(yán)重程度越高的腫瘤患者很可能生存質(zhì)量越低[4]。目前國內(nèi)外尚無有關(guān)腫瘤患者術(shù)后住院期間癥狀群的探討，本研究旨在對胃腸道腫瘤患者術(shù)后住院期間的癥狀進(jìn)行調(diào)查，探索胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)癥狀和癥狀群的發(fā)生情況，從而為制定針對性的癥狀管理措施、提高腫瘤患者術(shù)后住院期間整體生命質(zhì)量和健康水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2013年1—12月于上海市第六人民醫(yī)院普外科住院治療的胃腸道腫瘤術(shù)后第7天的患者84例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為胃腸道惡性腫瘤；(2)首次行外科手術(shù)治療；(3)能進(jìn)行正常交流；(4)年齡≥18歲；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重威脅生命的疾??；(2)有認(rèn)知功能障礙及精神疾?。?3)無法進(jìn)行語言溝通。

1.2 方法 采取橫斷面研究方法，對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況問卷：主要用于患者的一般流行病學(xué)情況的收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病的診斷等。(2)記憶癥狀評估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)[5]：該量表由美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心研制，是一個(gè)多維的癥狀評估量表，用于評估患者的軀體癥狀和心理癥狀特征，共32個(gè)癥狀，包括總癥狀指數(shù)、軀體癥狀和心理癥狀3個(gè)維度。其中文版Cronbach′s α系數(shù)介于0.79～0.87，具有較好的內(nèi)部一致性[6]。本研究中由于“性欲或生活出現(xiàn)問題”這一條目應(yīng)答率較低，考慮將其刪除[7-8]。本研究數(shù)據(jù)分析均基于刪除該條目后的得分，其Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.2 調(diào)查方法 患者知情同意后自愿參與問卷調(diào)查，調(diào)查人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，深入病房指導(dǎo)患者填寫問卷，并當(dāng)場收回問卷。

本研究背景：

國外已廣泛開展腫瘤患者癥狀群的研究，尤其是針對肺癌和乳腺癌的研究。國內(nèi)近幾年也開始關(guān)注腫瘤患者癥狀群的研究，目前尚缺乏術(shù)后1周內(nèi)癥狀群的調(diào)查研究。

各癥狀的因子載荷≥0.50。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷84份，回收有效問卷79份，有效回收率為94.0%。其中男55例(69.6%)，女24例(30.4%)；年齡(62.3±12.5)歲；原發(fā)腫瘤部位：胃癌30例，直腸癌27例，乙狀結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻1例，右半結(jié)腸癌1例，降結(jié)腸癌4例，升結(jié)腸癌2例，結(jié)腸癌3例；婚姻狀況以已婚為主，為70例(88.6%)；文化程度：文盲或小學(xué)20例，初中或中專43例，大?；虼髮W(xué)11例，大學(xué)以上5例；治療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)21例，公費(fèi)5例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)45例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)8例。

2.2 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)癥狀特點(diǎn) 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生率前10位的癥狀依次是體質(zhì)量下降(97.5%，77/79)、口干(96.2%，76/79)、疼痛(91.1%，72/79)、冒汗(84.8%，67/79)、精力不足(78.5%，62/79)、咳嗽(69.6%，55/79)、入睡困難(67.1%，53/79)、昏昏欲睡(51.9%，41/79)、腹脹(48.1%，38/79)、緊張(40.5%，32/79)。

2.3 Spearman秩相關(guān)分析 對發(fā)生率前10位的癥狀進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，精力不足與體質(zhì)量下降、口干、疼痛、冒汗、咳嗽、入睡困難、昏昏欲睡、緊張，冒汗與口干、疼痛、入睡困難、昏昏欲睡、腹脹，疼痛與入睡困難、昏昏欲睡、緊張，緊張與咳嗽、入睡困難、腹脹，口干與體質(zhì)量下降、入睡困難，咳嗽與腹脹分別呈正相關(guān)(P<0.05，見表1)。

2.4 EFA 采用主軸因子法結(jié)合最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行EFA。KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)得出KMO=0.686，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001，說明適合做因子分析。由特征根值和碎石圖(見圖1)可以判斷總共提取6個(gè)公因子，總方差貢獻(xiàn)率為56.54%。經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表2，結(jié)果顯示，共有6個(gè)癥狀群(疾病行為癥狀群、困惑癥狀群、消化道癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群、其他癥狀群)。因子1即為疾病行為癥狀群，包括精力不足、緊張、入睡困難、氣促、冒汗、擔(dān)憂、吞咽困難、煩躁，方差貢獻(xiàn)率為26.65%；因子2即為困惑癥狀群，包括手腳麻痹或刺痛、憂傷、便秘、我都不認(rèn)識或像我自己，方差貢獻(xiàn)率為8.02%；因子3即為消化道癥狀群，包括食欲不振、食物味道改變，方差貢獻(xiàn)率為6.81%；因子4即為手術(shù)相關(guān)癥狀群，包括排尿困難、瘙癢、口腔潰瘍，方差貢獻(xiàn)率為5.78%；因子5即為疼痛相關(guān)癥狀群，包括疼痛和體質(zhì)量下降，方差貢獻(xiàn)率為4.78%；因子6即為其他癥狀群，包括腹脹、皮膚改變(例如：色素改變、粗糙等)，方差貢獻(xiàn)率為4.50%。各癥狀群的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83、0.72、0.82、0.57、0.61、0.51。

表1 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生率前10位癥狀的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果(r值)

Table 1 The results of Spearman correlation analysis of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

癥狀體質(zhì)量下降口干疼痛冒汗精力不足咳嗽入睡困難昏昏欲睡腹脹口干0.29b--------疼痛0.180.21-------冒汗0.070.43b0.30a------精力不足0.26a0.40b0.41b0.40b-----咳嗽0.120.080.210.080.30b----入睡困難0.190.41b0.22a0.36b0.35b0.28---昏昏欲睡0.220.190.27a0.24a0.35b0.050.06--腹脹0.220.190.200.30b0.200.27a-0.030.16-緊張0.170.190.24a0.190.31b0.34b0.27a0.160.24a

注：aP<0.05,bP<0.01;-為無此項(xiàng)

圖1 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)癥狀群因子分析的碎石圖

Figure 1 Scree plot of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

關(guān)注胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)癥狀及癥狀群的發(fā)生情況，為胃腸道腫瘤患者術(shù)后住院期間的臨床診療護(hù)理工作提供依據(jù)。

表2 胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)癥狀群的探索性因子分析

Table 2 Exploratory factor analysis of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

癥狀各因子載荷因子1 因子2 因子3 因子4 因子5 因子6難以集中精神------疼痛 0.49 ---0.72a-精力不足0.65a-----咳嗽 0.42 -----緊張0.50a 0.42 ----口干 0.46 -----作嘔------昏昏欲睡------手腳麻痹或刺痛-0.53a- 0.41 --入睡困難0.58a-----腹脹-----0.57a排尿困難- 0.47 -0.51a--嘔吐------氣促0.52a-----腹瀉- 0.42 ----憂傷 0.50 0.65a----冒汗0.52a-----擔(dān)憂0.64a 0.49 ----瘙癢---0.70a--食欲不振--0.79a---眩暈- 0.40 ----吞咽困難0.54a-- 0.46 --煩躁0.68a 0.45 ----口腔潰瘍- 0.42 -0.74a--食物味道改變--0.81a---體質(zhì)量下降-- 0.43 -0.88a-脫發(fā)- 0.49 0.41 ---便秘-0.58a----手或腳腫脹------我都不認(rèn)識或像我自己-0.88a----皮膚改變(例如:色素改變、粗糙等)-----0.79a特征根值 8.26 2.49 2.11 1.79 1.48 1.17 方差貢獻(xiàn)率(%) 26.65 8.02 6.81 5.78 4.78 4.50 Cronbach'sα系數(shù) 0.83 0.72 0.82 0.57 0.61 0.51

注：a表示癥狀對該因子貢獻(xiàn)率大，屬于該因子；-為因子載荷小于0.40

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤術(shù)后患者癥狀嚴(yán)重 胃腸道腫瘤術(shù)后患者癥狀發(fā)生率高，同時(shí)存在多種癥狀，與Shoemaker等[7]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)生率前4位的癥狀(體質(zhì)量下降、口干、疼痛、冒汗)與張淼等[8]的研究結(jié)果不完全一致。很可能是因?yàn)楹笳叩难芯繉ο鬄槟[瘤術(shù)前患者，術(shù)前患者擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后，更容易出現(xiàn)擔(dān)憂、緊張等，手術(shù)成功后患者的顧慮會極大減少，這些癥狀會相應(yīng)減少。由于術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備和術(shù)后禁食禁水等，患者容易出現(xiàn)口干、體質(zhì)量下降。同時(shí)，手術(shù)的消耗、手術(shù)熱等會導(dǎo)致患者術(shù)后身體虛弱，易冒汗。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的癥狀評估，及時(shí)緩解癥狀，提高其生命質(zhì)量。

3.2 胃腸道腫瘤術(shù)后患者癥狀相關(guān)性較高 霍丹等[9]發(fā)現(xiàn)，安德森癥狀評估量表(MDASI-C)各癥狀間均存在正相關(guān)。臧瑜等[10]發(fā)現(xiàn)，除氣短與食欲下降、嘔吐外，其余各癥狀之間均存在正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生率前10位的癥狀多數(shù)存在正相關(guān)。研究結(jié)果的不同很可能與受到治療、量表、疾病類型及疾病階段、樣本量等的影響有關(guān)。

3.3 胃腸道腫瘤術(shù)后患者癥狀群的組成 本研究結(jié)果顯示，疾病行為癥狀群包括精力不足、緊張、入睡困難、氣促、冒汗、擔(dān)憂、吞咽困難、煩躁。不同學(xué)者得出此癥狀群的具體組成略有差異[10-12]，可能與使用的量表和統(tǒng)計(jì)分析方法、疾病種類及治療不同等有關(guān)；消化道癥狀群是公認(rèn)的癥狀群，但組成不同，有的研究結(jié)果為惡心、嘔吐[10,13-14]，有的也包括食欲不振、腹瀉[15]，本研究中為食欲不振、食物味道改變，除上述原因外，很可能與目前尚無公認(rèn)的癥狀群因子提取法、因子旋轉(zhuǎn)方法有關(guān)。2011年，有學(xué)者首次提出困惑癥狀群，包括認(rèn)知受損、興奮、排尿困難，Cronbach′s α系數(shù)為0.83，其病理生理機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為可能與繼發(fā)于腫瘤的腦疾病、代謝紊亂、藥物有關(guān)，而排尿困難可能與神經(jīng)元受損有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，困惑癥狀群包括手腳麻痹或刺痛、憂傷、便秘、我都不認(rèn)識或像我自己。手腳麻痹或刺痛、便秘可能與手術(shù)或藥物等治療導(dǎo)致的神經(jīng)元受損、代謝紊亂有關(guān)。本研究中，手術(shù)相關(guān)癥狀群包括排尿困難、瘙癢和口腔潰瘍，可能與手術(shù)、麻醉藥物及應(yīng)激等有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物可引起泌尿系括約肌張力增加，平滑肌張力降低，黃清秀[16]認(rèn)為，肝癌介入術(shù)后排尿困難受到手術(shù)時(shí)精神神經(jīng)、機(jī)械操作和排便形態(tài)改變等因素的影響；研究表明，麻醉藥物易產(chǎn)生皮膚瘙癢的不良反應(yīng)[17]；根據(jù)專業(yè)知識可知，圍術(shù)期進(jìn)食減少導(dǎo)致唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔不能自潔以及術(shù)后患者免疫力低下等因素會導(dǎo)致口腔潰瘍。本研究結(jié)果顯示，疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛和體質(zhì)量下降，這二者的發(fā)生率很高，是腹部外科手術(shù)后最常見的臨床表現(xiàn)之一。而Suwisith等[18]對接受化療的乳腺癌患者的研究表明，疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛、疲乏、睡眠障礙。這種差異很可能與疾病類型和治療方式的差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，其他癥狀群包括感到腹脹和皮膚改變(例如：色素改變、粗糙等)，可能與腹部手術(shù)前后禁食、營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)給不足、電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。此外，腹脹還受到術(shù)后胃腸道積氣過多、術(shù)后腸蠕動減慢致腸腔脹氣、腹腔積液積氣等因素的影響[19]。

雖然近2年癥狀群的概念已經(jīng)引起國內(nèi)護(hù)理人員的關(guān)注，但針對腫瘤患者癥狀群的研究較少，尚未開展針對腫瘤術(shù)后患者癥狀群的研究。本研究針對胃腸道腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行初步調(diào)查，結(jié)果顯示，胃腸道腫瘤患者術(shù)后1周內(nèi)存在多個(gè)癥狀群，如疾病行為癥狀群、困惑癥狀群、消化道癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群、其他癥狀群，為臨床護(hù)理工作者開展癥狀群的管理帶來啟示，此研究結(jié)果也可為腫瘤患者術(shù)后癥狀群的后續(xù)研究提供經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，本研究存在一定的局限性：研究對象均來自于一家綜合性醫(yī)院，樣本缺乏代表性，樣本量相對較少，所得結(jié)果不能推廣到總體，今后需增加樣本來源和樣本量并且嚴(yán)格抽樣方法。其次，本研究為橫斷面調(diào)查，缺乏動態(tài)分析腫瘤患者的癥狀分布特征和癥狀群狀況。再次，研究癥狀群所使用的量表和統(tǒng)計(jì)分析方法未得到統(tǒng)一，未來可用綜合癥狀評估工具對接受不同治療、不同腫瘤類型的患者進(jìn)行研究，并探討分析癥狀群時(shí)是否可考慮排除發(fā)生率較低的癥狀，以保障癥狀群的臨床意義。

志謝：感謝上海市第六人民醫(yī)院護(hù)理部朱凌燕老師、普外科醫(yī)生和護(hù)理人員對課題實(shí)施的支持與幫助，感謝所有參與本研究的患者和家屬。

聲明：本文無任何利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

An Investigation of Symptom Clusters of Gastrointestinal Cancer Patients Within One Week After Operation

ZHUYu,WANGWei-li,ZHOULi-hua,etal.

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To explore the occurrences of symptoms and symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation.Methods From January to December 2012,84 gastrointestinal cancer patients underwenting treatment at the first seven days postoperative period were recruited in General Surgery of the Sixth People′s Hospital of Shanghai.The general information questionnaire and the Memorial Symptom Assessment Scale(MSAS) were used in cross-sectional study.Results A total of 84 questionnaires were handed out,79 of them were eligible,the recovery ratio was 94.0%.The study showed that the top ten symptoms were weight loss(97.5%,77/79),dry mouth(96.2%,76/79),pain(91.1%,72/79),sweating(84.8%,67/79),bradypsychia(78.5%,62/79),cough(69.6%,55/79),difficulty sleeping(67.1%,53/79),feeling drowsy(51.9%,41/79),feeling bloated(48.1%,38/79),feeling nervous(40.5%,32/79).The Spearman correlation analysis showed that bradypsychia was positively correlated with weight loss,dry mouth,pain,sweating,cough,difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling nervous;sweating was positively correlated with dry mouth,pain,difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling bloated;pain was positively correlated with difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling nervous;feeling nervous was positively correlated with cough,difficulty sleeping,feeling bloated;dry mouth was positively correlated with weight loss and difficulty sleeping;cough was positively correlated with feeling bloated,respectively(P<0.05).The exploratory factor analysis of symptoms revealed six major symptom clusters,which were sickness-behavior symptom cluster,confusion symptom cluster,gastrointestinal symptom cluster,surgery-related symptom cluster,pain-related symptom cluster and other symptom cluster.The cumulative variance contribution rate was 56.54%,while the variance contribution of each symptom cluster was 26.65%,8.02%,6.81%,5.78%,4.78% and 4.50%,respectively.The Cronbach′s α coefficient of each symptom cluster was 0.83,0.72,0.82,0.57,0.61 and 0.51,respectively.Conclusion Gastrointestinal cancer patients can be categorized into several symptom clusters within one week after operation.They are sickness-behavior symptom cluster,confusion symptom cluster,gastrointestinal symptom cluster,surgery-related symptom cluster,pain-related symptom cluster and other symptom cluster.Symptom-cluster-targeted interventions may provide a better clinical efficacy.

Stomach neoplasms;Intestinal neoplasms;Symptom clusters;Postoperative period

安徽省科技計(jì)劃項(xiàng)目(1303063025)；安徽省省級教學(xué)研究項(xiàng)目(2012jyxm170)

230601 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

王維利，230601 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；E-mail：gengwwl2004@163.com

R 735.2 R 735.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.016

2014-11-19；

2015-03-05)