于亞靜，楊彩哲，王良宸，陳 瑩，王 敏，王璐寧

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·臨床診療提示·

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床與影像學特征分析

于亞靜，楊彩哲，王良宸，陳 瑩，王 敏，王璐寧

目的 探討良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床與影像學特征，為臨床治療提供依據(jù)。方法 采用單中心回顧性研究方法分析2001年1月—2014年2月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院住院及門診900例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的資料，依據(jù)病理結(jié)果分為甲狀腺癌組198例(22.0%)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)組702例(78.0%)。比較兩組患者一般臨床資料、甲狀腺超聲、甲狀腺功能七項〔甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)〕等方面的特征。結(jié)果 兩組患者年齡、進行性增大癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、結(jié)節(jié)性質(zhì)、回聲、結(jié)節(jié)直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。甲狀腺癌組實性結(jié)節(jié)比例、低回聲結(jié)節(jié)比例、結(jié)節(jié)直徑≤1 cm比例高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組(χ2=279.606、93.215、57.189，P<0.05)。兩組TgAb、TPO-Ab陽性率及TSH、TT4水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組FT3、FT4、TT3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 甲狀腺超聲提示邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、實性結(jié)節(jié)、低回聲，甲狀腺功能提示TSH水平、TgAb陽性率、TPO-Ab陽性率較高的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能性大，應高度關(guān)注。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查，多普勒，彩色；甲狀腺功能

于亞靜，楊彩哲，王良宸，等.良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床與影像學特征分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(21)：2573-2576.[www.chinagp.net]

Yu YJ,Yang CZ,Wang LC,et al.Clinical and imaging features of benign and malignant thyroid lesions[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2573-2576.

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，是各種原因?qū)е碌募谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊，觸診發(fā)現(xiàn)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%，而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達19%～67%，其中惡性結(jié)節(jié)為5%～15%[1]。近年來甲狀腺結(jié)節(jié)患病率呈上升趨勢，甲狀腺癌的患病率也逐年增加[2]，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估對患者治療方案的選擇具有決定性作用，因此評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、減少非必要手術(shù)和穿刺、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療風險尤為重要。目前臨床上有多種手段可評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，細針抽吸活組織檢查是有效的鑒別方法，但因其存在一定假陰性率、有創(chuàng)性、患者依從性差等，其臨床應用受到限制；無創(chuàng)手段包括CT、MRI等，CT可以了解腫瘤對周圍組織的侵犯情況，但影像學表現(xiàn)有一定的重疊，造成診斷困難[3]，MRI因價格昂貴而無法在臨床廣泛開展。甲狀腺超聲具有無創(chuàng)、高分辨率、高效價比、便捷等特點，目前推薦其作為評價甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)手段之首選[4]。為此，本研究回顧性分析了中國人民解放軍空軍總醫(yī)院900例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的臨床資料和影像學特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年1月—2014年2月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院900例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的資料。納入標準為行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)并有完整病歷資料，排除合并甲狀腺其他疾病、垂體、腎上腺等疾病者。其中男224例，女676例。依據(jù)病理結(jié)果分為甲狀腺癌組198例(22.0%)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)組702例(78.0%)。甲狀腺癌組包括甲狀腺乳頭狀癌191例，甲狀腺濾泡狀癌4例，髓樣癌2例，未分化癌1例；甲狀腺良性結(jié)節(jié)組包括腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫284例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫276例，甲狀腺腺瘤142例。

1.2 研究方法 采用單中心回顧性研究方法分析患者資料，比較兩組患者一般臨床資料、甲狀腺超聲、甲狀腺功能七項〔甲狀腺球蛋白抗體(thyroid globulin anti-body，TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase anti-body，TPO-Ab)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，TT3)、甲狀腺素(thyroxine，TT4)〕等方面的特征。甲狀腺超聲采用Philips Ultrasound iU22多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。甲狀腺功能七項利用ADVIA Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(西門子股份公司)，采用化學發(fā)光法檢測，其參考范圍分別為TgAb 0～60.0 U/ml(>60 U/ml為陽性)、TPO-Ab 0～60.0 U/ml(>60 U/ml為陽性)、TSH 0.4～6.7 mU/L、FT33.5～6.5 pmol/L、FT410.0～23.0 pmol/L、TT30.9～2.7 nmol/L、TT458.1～165.2 nmol/L。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 兩組患者性別、病程及甲狀腺區(qū)疼痛、壓迫感發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、進行性增大癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 甲狀腺超聲結(jié)果比較 兩組單發(fā)結(jié)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、結(jié)節(jié)性質(zhì)、回聲、結(jié)節(jié)直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。甲狀腺癌組實性結(jié)節(jié)比例、低回聲結(jié)節(jié)比例、結(jié)節(jié)直徑≤1 cm比例高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=279.606、93.215、57.189，P<0.05)。

2.3 甲狀腺功能七項結(jié)果比較 兩組TgAb、TPO-Ab陽性率及TSH、TT4水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組FT3、FT4、TT3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，病因分類為增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)、囊腫、炎癥性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性惡性兩類，甲狀腺良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)即甲狀腺癌，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，主要有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌及其他，以甲狀腺乳頭狀癌為主。甲狀腺癌病因主要為電離輻射、低碘與高碘、癌基因及生長因子、性別與雌激素、家族因素等。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別直接影響到治療方法的選擇，手術(shù)、內(nèi)分泌、放射性碘治療是甲狀腺癌傳統(tǒng)的治療手段，手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，但手術(shù)費用高、存在多種并發(fā)癥，所以術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性尤為重要。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：a為χ2值

表2 兩組患者甲狀腺超聲結(jié)果比較〔n(%)〕

表3 兩組患者甲狀腺功能七項結(jié)果比較

注：a為χ2值；TgAb=甲狀腺球蛋白抗體，TPO-Ab=甲狀腺過氧化物酶抗體，TSH=促甲狀腺激素，F(xiàn)T3=游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素，TT3=三碘甲狀腺原氨酸，TT4=甲狀腺素

甲狀腺結(jié)節(jié)患者多無癥狀和體征變化，多在無意或體檢時發(fā)現(xiàn)而就診。本研究結(jié)果顯示，兩組患者病程、甲狀腺區(qū)疼痛、壓迫感發(fā)生率無差異；甲狀腺癌組進行性增大癥狀發(fā)生率較甲狀腺良性結(jié)節(jié)組低。因此臨床癥狀對甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸及預后的判斷意義不大。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)多見于女性，與文獻報道一致[4]。兩組患者性別無差異，提示性別因素對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的預測意義不大。Kung等[5]認為，甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，這與女性在妊娠、哺乳和月經(jīng)期甲狀腺素的需要量增加以及內(nèi)分泌的周期性變化有關(guān)，至于雌激素是否直接作用于甲狀腺尚不明確，甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨著年齡增長甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸增加，隨后逐漸下降，考慮與激素水平的變化有關(guān)。Batawil等[6]卻認為，男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性可能性大。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、實性結(jié)節(jié)比例、低回聲結(jié)節(jié)比例均高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，提示甲狀腺結(jié)節(jié)邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、實性結(jié)節(jié)、低回聲結(jié)節(jié)惡性率可能較高。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組結(jié)節(jié)直徑≤1 cm比例高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，與Moon等[7]的研究結(jié)果一致。Cappelli等[8]研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥1 cm的惡性率略高于直徑<1 cm者。Saiegh等[9]主張，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>1 cm者需手術(shù)治療。Wharry等[10]主張，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥4 cm者需手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組患者年齡較甲狀腺良性結(jié)節(jié)組年輕。隨著檢測手段的提高，人們參加正常體檢的意識增強，因而有些惡性結(jié)節(jié)能在早期被發(fā)現(xiàn)并切除，從而導致結(jié)節(jié)直徑偏小，手術(shù)年齡偏小，而對于部分患者，在確定為甲狀腺良性結(jié)節(jié)后可能選擇隨訪觀察而不是手術(shù)切除，因此可能導致結(jié)節(jié)直徑偏大，手術(shù)年齡偏大，故單憑結(jié)節(jié)直徑或者年齡不能判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組患者實性結(jié)節(jié)比例較甲狀腺良性結(jié)節(jié)組高，與文獻報道一致[4]。有學者認為，甲狀腺癌和甲狀腺良性結(jié)節(jié)均以實性結(jié)節(jié)為主，很難通過甲狀腺實性、囊性或者囊實性來鑒別其良惡性[7]。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組TSH水平高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，考慮TSH可能參與了甲狀腺的惡性病變，Haymart等[11]認為，TSH生物活性作用導致甲狀腺癌的發(fā)生。TSH是一種由腺垂體分泌的促甲狀腺生長因子，有促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生、甲狀腺激素合成及釋放的作用，TSH分泌過多，促進環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的合成，激活cAMP依賴性蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)，促進表皮生長因子介導的細胞增殖，減少轉(zhuǎn)化生長因子β1的產(chǎn)生，刺激甲狀腺細胞生長，增加腫瘤發(fā)生的危險[12]。但也有文獻認為，TSH與甲狀腺癌無相關(guān)性，TSH不能作為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標[13]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組TgAb、TPO-Ab陽性率較甲狀腺良性結(jié)節(jié)組高。有文獻報道，TgAb是甲狀腺癌發(fā)生的危險因素[14-16]。也有文獻認為，TPO-Ab基因的突變和一些甲狀腺癌的特異性因子相互作用與甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組TT4水平較甲狀腺良性結(jié)節(jié)組低，考慮與甲狀腺癌組TSH較高反饋抑制TT4有關(guān)；兩組FT3、FT4、TT3無差異，可能與多重影響因素有關(guān)，甲狀腺功能的測定受檢驗方法、不同批次化學試劑、隱匿性甲狀腺疾病、樣本量等多種不可避免的復雜因素影響，統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏差。

總之，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年增加，術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性尤為重要，對于超聲提示邊界欠清晰、形態(tài)欠規(guī)則、實性、低回聲，甲狀腺功能提示TSH水平、TgAb、TPO-Ab陽性率較高的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能性大，應高度關(guān)注。

本研究仍存在一些局限性，病例數(shù)量有限，單中心研究，這有可能會影響統(tǒng)計結(jié)果，需要今后進一步行大樣本、多中心及前瞻性臨床研究，以進一步探討甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的臨床及影像學特征，為臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者轉(zhuǎn)歸及預后提供依據(jù)。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical and Imaging Features of Benign and Malignant Thyroid Lesions

YUYa-jing,YANGCai-zhe,WANGLiang-chen,etal.

DepartmentofEndocrinology,AirForceGeneralHospital,PLA，Beijing100142,China

Objective To explore the clinical and imaging features of benign and malignant thyroid lesions,to provide the basis for clinical work.Methods A total of 900 outpatients and inpatients who received thyroid nodule surgical treatment in Air Force General Hospital，PLA from January 2001 to February 2014,were selected as study subjects,the data of them were analyzed using single center retrospective analysis method.The cases were divided into thyroid carcinoma group(198 cases,22.0%) and thyroid benign lesion group(702 cases,78.0%) according to the pathology results.Characteristics of clinical data,thyroid ultrasound,thyroid function including thyroid globulin anti-body(TgAb),thyroid peroxidase anti-body(TPO-Ab),thyroid stimulating hormone(TSH),free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4),triiodothyronine(TT3),thyroxine(TT4) were compared between two groups.Results There were significant differences in age and symptoms of progressive enlargement between two groups of patients(P<0.05).There were significant differences in boundary,shape,nature,echo and size of nodule between two groups(P<0.05).The prevalence of solid nodules,prevalence of hypoechoic nodules,prevalence of nodules 1 cm or smaller in diameter in thyroid carcinoma group was significantly higher than that in thyroid benign lesion group,respectively(χ2=279.606,93.215,57.189,respectively,P<0.05).There were significant differences in the positive rate of TgAb,the positive rate of TPO-Ab,levels of TSH and TT4between two groups(P<0.05).There was no significant difference in levels of FT3,FT4and TT3between two groups(P>0.05).Conclusion The nodules with less clear boundary and with irregular shape,solid nodules,nodules with low echo according to thyroid ultrasound findings,and nodules with higher TSH,TgAb,TPO-Ab positive rate are more likely to be malignant,they should be paied more attention.

Thyroid neoplasms;Thyroid nodule;Ultrasonography,Doppler,color;Thyroid function

100142 北京市,中國人民解放軍空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科

楊彩哲，100142 北京市,中國人民解放軍空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：yangcaizhe2008@163.com

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.017

2014-09-04；

2015-03-02)