Prakash Shahu　(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020)

王帥，孫振綱，王光鏈　 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

喻曉　(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020)

楊志奇　(長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

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腹腔鏡肝切除術63例臨床分析

Prakash Shahu(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020)

王帥，孫振綱，王光鏈 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

喻曉(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020)

楊志奇(長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：探討腹腔鏡肝切除術的臨床可行性與臨床效果。方法：回顧性分析2013年1月至2014年1月荊州市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡肝切除術63例患者的臨床資料。結果：60例患者成功施行完全腹腔鏡肝切除術，3例患者改為手輔助腹腔鏡肝切除術。手術方式為腹腔鏡肝左外葉切除34例，左半肝切除2例，肝右后葉切除3例，肝臟Ⅵ段切除5例，病灶局部不規(guī)則性切除19例。手術時間為(184.71±95.07)min，患者術中出血量為(264.47±54.80)ml，術后住院時間為5~12d。術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，無圍手術期死亡病例。結論：普通醫(yī)院開展腹腔鏡肝葉切除術是可行的，其治療效果安全有效。

[關鍵詞]腹腔鏡檢查；肝臟；肝切除術

近年來，腹腔鏡肝切除術在國內外知名腹腔鏡中心得到了廣泛普及和深入開展[1]。但因其技術要求較高，手術難度較大，目前在普通醫(yī)院尚難以普及。2013年1月至2014年1月，我科共完成腹腔鏡肝切除術63例，現結合患者的臨床資料及文獻，初步探討普通醫(yī)院開展此手術的操作要點及臨床療效。

1對象與方法

1. 1對象

63例患者中，男36例，女27例。年齡32~69歲，平均年齡42.3歲。術后病理檢查確診為原發(fā)性肝癌31例，肝血管瘤20例，肝膽管細胞癌2例，肝臟局灶結節(jié)性增生2例，肝臟轉移癌1例，腫瘤直徑2.0~15cm；肝左外葉膽管結石7例，均伴不同程度患側肝臟萎縮。1例肝臟轉移癌患者既往行開腹肝臟Ⅵ段切除術，1例患者既往行開腹胃穿孔修補術，2例患者既往行開腹膽囊切除術，7例患者既往行腹腔鏡膽囊切除術，余52例患者均沒有上腹部手術史。28例患者伴有不同程度的肝硬化。

1. 2術前肝功能狀況

肝功能child分級A級55例， B級8例，對癥治療后轉為A級。無腹水、低蛋白血癥及凝血酶原時間異常等。

1.3手術方法

全身麻醉后建立氣腹，自臍周1~2cm處置入30°腹腔鏡探查全腹腔及肝臟病灶情況，評估決定手術切除范圍及手術方式。一般采用5孔法操作，根據肝臟病灶所在位置調整患者體位及選擇另4處操作孔。常規(guī)解剖第一肝門預置肝門阻斷帶，以便術中間斷阻斷第一肝門控制出血，根據病灶具體位置選擇性切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等相應肝周韌帶，充分游離肝臟以暴露病灶。手術方式選擇：①對于位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段惡性病灶或良性病灶>5cm者，以超聲刀將肝臟Ⅱ、Ⅲ段肝蒂至肝左靜脈平面以上的肝膈面肝組織離斷打薄，至可粗略顯露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂組織及肝左靜脈。然后以直線切割閉合器，分兩次分別切斷肝Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左靜脈處肝組織，切除肝左外葉。②對于病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段邊緣良性病變者采用非解剖性肝切除術，以超聲刀沿病灶邊緣逐步解剖離斷肝實質，肝斷面上較粗大的管道以Hemo-lock夾或切割閉合器切斷，切除肝臟病灶組織。③對于病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置的惡性病灶采用解剖性肝切除術，根據所需切除肝段范圍在腹腔鏡下精細解剖出第一肝門肝蒂組織并以切割閉合器切斷，然后以超聲刀沿解剖界限切斷肝臟，斷面較粗大的管道以Hemo-lock夾或切割閉合器切斷。④檢查肝臟斷面，以雙極電凝鉗電凝處理斷面狀出血點，若有膽漏應腔鏡下縫扎處理，切除組織裝標本袋經小切口取出，放置腹腔引流管。

2結果

2.1手術情況

63例患者中行完全腹腔鏡肝切除者60例，另3例轉為手輔助腹腔鏡肝切除，中轉率為4.76%(3/63)。手術方式為腹腔鏡肝左外葉切除34例，左半肝切除2例，肝右后葉切除3例，肝臟Ⅵ段切除5例，病灶局部不規(guī)則性切除19例。聯(lián)合實施腹腔鏡下膽囊切除12例，膽管探查7例。手術時間為(184.71±95.07)min，患者術中出血量為(264.47±54.80)ml。

2.2術后情況

術后即拔除胃管，24~48h內可下床活動，24~72h肛門恢復排氣并開始進食。術后3~7 d拔除腹腔引流管，術后住院時間為5~12d。術后3例肝硬化較重患者出現腹水及胸水，2例聯(lián)合膽管探查Ⅰ期縫合患者出現膽漏，后經保守治療痊愈，余患者均未發(fā)生出血、膽漏、感染及肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%(5/63)，無圍手術期死亡病例。

2.3隨訪結果

本組患者隨訪率為92.06%(58/63)，共34例肝臟惡性腫瘤患者獲得4~22個月隨訪，在隨訪期內28例患者無瘤生存。4例出現肝臟轉移灶，經后續(xù)RFA、TACE等治療后生存至今，1例出現肝臟及肺轉移于術后14個月死亡，1例出現肝臟轉移及皮下轉移灶于術后17個月死亡。共24例良性病變患者獲得隨訪，其術后癥狀明顯緩解或消失，肝膽管結石病患者術后無結石殘留及復發(fā)，均健康生存。

3討論

腹腔鏡肝葉切除由Reich于1991 年首次報道[2]，文獻報道統(tǒng)計顯示自2006年始腹腔鏡肝切除的病例數迅速增長，尤以亞洲地區(qū)為著[3]。臨床上腹腔鏡肝切除的適應癥為：良性疾病包括有癥狀或最大徑超過10cm的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或最大徑超過10 cm的肝囊腫，肝內膽管結石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤[4]。

腹腔鏡肝切除的難點是腔鏡下肝臟病灶的暴露及其區(qū)域性血供的控制，而斷肝時出血的預防和控制是手術成功的關鍵所在[5]。本組病例中，術前既已結合肝膽彩超、CT、MRI等影像學檢查最大程度的明確肝臟病灶與主要血管的走形及關系，術中依據病灶的具體位置，選擇左傾或右傾等最佳的體位擺放，并游離肝臟周圍韌帶充分暴露病灶。視病灶的大小及生物學特征選擇解剖性或非解剖性肝切除。常規(guī)解剖第一肝門預置肝門阻斷帶，間歇性阻斷第一肝門血供并輔以控制性降低患者中心靜脈壓(<5cmH2O)，可顯著減少斷肝時肝斷面出血，保證手術野清晰，大大提高手術操作的安全性及術者的信心，尤其是患者合并有肝硬化時，效果更為顯著。如能爭取在腔鏡下解剖出所切除肝臟的肝蒂二、三級分支，將其離斷后再切除剩余肝臟實質，則可進一步提高手術安全性及臨床療效[6]。

腹腔鏡下安全有效地離斷肝實質很大程度上取決于斷肝器械，本組病例中選用超聲刀斷肝，并視具體情況選擇直線切割閉合器、Hemo-lock夾或鈦夾處理肝斷面管道系統(tǒng)。斷肝過程中應結合解剖及影像學資料，避開重要的脈管系統(tǒng)。超聲刀每次夾取肝組織要少，切肝速度宜慢，助手應配合使肝斷面保持適當張力，并以吸引器保證手術野的清晰。肝內脈管系統(tǒng)應明確其走形結構后予以切斷，較粗大的肝蒂應以直線切割閉合器切閉。處理肝靜脈主支時，可在保留靜脈周圍部分肝實質的情況下以直線切割閉合器切閉，不必刻意追求肝靜脈的精細解剖。但應注意解剖分離肝靜脈及其分支時，動作應輕柔，防止肝靜脈壁的撕裂及器械造成的灼燒傷，較小的分支及破損予以壓迫止血或電凝止血即可獲得較為滿意的效果，破損較大時需采用血管縫線縫扎止血。術中一旦發(fā)生意外出血，切忌盲目鉗夾及電凝，需在控制肝臟出入肝血供后，直視條件下明確判斷出血部位及性質，選擇正確的處理方案，必要時應及時更改手術方案，確保手術的安全性。

在本組病例中，病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者41例，病灶位于肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段良性病灶者12例，惡性病灶位于Ⅳ、Ⅵ段位置者10例。其中1例肝臟Ⅱ、Ⅲ段巨快性肝癌(腫瘤直徑>15cm)且伴有肝硬化患者，2例肝臟Ⅵ段肝癌伴有肝硬化患者均因術中出血控制不滿意改為手輔助腹腔鏡肝切除術。完全腹腔鏡肝切除完成率為95.24%(60/63)，且術后均未發(fā)生嚴重出血、肝功能衰竭、腹腔感染等并發(fā)癥，說明在選擇合適病例的情況下普通醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術是安全可行的。且腹腔鏡肝切除較傳統(tǒng)開腹肝切除傷口創(chuàng)傷更小，疼痛更少，臟器功能恢復更快，術后住院時間更短。

綜上所述，在嚴格把握適應證及恰當選擇手術病例的基礎上，普通醫(yī)院是完全可以開展腹腔鏡肝切除術的。腹腔鏡肝切除的創(chuàng)傷更小，住院時間更短，并發(fā)癥少，其給患者帶來的益處有目共睹。希望通過將來更多臨床病例的實踐及完善，使其在普通醫(yī)院得到更廣泛的推廣和應用。

[參考文獻]

[1]張翔，曾永毅，池閩輝，等.258例腹腔鏡肝腫瘤切除術的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2014, 13(3)：198~201.

[2] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2): 956~958.

[3] 馬渝城，嚴律南.微創(chuàng)理念下腹腔鏡肝切除的現狀分析[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2013, 2(6)：358~362.

[4] 中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組.腹腔鏡肝切除術專家共識與手術操作指南(2013版)[J].中華消化外科雜志，2013，12(3)：161~165.

[5] Mittler J，McGillicuddy J W，Chavin K D.Laparoscopie liver reseetion in the treatment of hepatocellular carcinoma[J].Clin Liver Dis，2011，15(2)：371~384.

[6] Ho C M, Wakabayashi G, Nitta H, et al. Total laparoscopic limited anatomical resection for centrally located hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver[J].Surg Endosc, 2013, 27(5):1820~1825.

[編輯]何勇

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)06-0031-03

[中圖分類號]R657.3

[作者簡介]Prakash Shahu(1977-)，男，碩士生，主要從事肝膽外科研究工作；共同第一作者：王帥(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。通信作者：孫振綱，669210966@qq.com。

[基金項目]湖北省醫(yī)學領軍人才培養(yǎng)工程專項經費資助(鄂衛(wèi)生計生發(fā)[2013]4號文)。

[收稿日期]2015-01-05

[引著格式]Prakash Shahu，王帥，孫振綱，等.腹腔鏡肝切除術63例臨床分析[J].長江大學學報(自科版) ,2015,12(6):31~33.