夏劍鋒，吳璇昭 （貴州省腫瘤醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽(yáng)550003）

小兒腎母細(xì)胞瘤（Nephroblastoma）是小兒泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，在臨床上，該病的發(fā)病率比較高，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，對(duì)患兒的生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。本研究納入近1年在我院治療的腎母細(xì)胞瘤患兒19例，探討治療的方法及臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2013年8月至2014年6月我院小兒外科共收治腎母細(xì)胞瘤19例。其中男性10例，女性9例。＜1歲4例，1～4歲7例，＞4歲8例。左側(cè)10例，右側(cè)7例，雙側(cè)1例。腎外型腎母細(xì)胞瘤1例。15例以發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，3例以發(fā)現(xiàn)肉眼血尿就診，有1例為腫瘤壓迫腸管出現(xiàn)絞榨性腸梗阻急診入院。

1.2 診斷

根據(jù)發(fā)現(xiàn)腹部包塊或肉眼血尿，輔以B超、腹部增強(qiáng)CT、靜脈尿路造影、腫瘤標(biāo)記物檢查等，術(shù)前診斷與病理診斷符合率為100%。通過(guò)胸部CT、頭顱磁共振、全身骨掃描術(shù)前分期與術(shù)后分期基本符合。

1.3 WT分期

采用NWTSG分期為標(biāo)準(zhǔn)［1］。NWTSG根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)按照細(xì)胞分化程度分為：分化不良型（UFH）和分化良好型（FH）。FH包括無(wú)間變的和其他具有高分化的腎臟腫瘤。UFH主要為間變型WT。兩者預(yù)后差別較遠(yuǎn)。

根據(jù)NWTSG分期標(biāo)準(zhǔn)19例 WT患兒中，Ⅰ期／FH 7例，Ⅰ期／UFH 2例；Ⅱ期／FH 5例，Ⅱ期／UFH 1例；Ⅲ期／FH 1例，Ⅲ期／UFH 1例；Ⅳ期／FH 1例；Ⅴ期1例。其中有1例為腎外型WT，術(shù)后分期為Ⅰ期／FH。

1.4 治療方法

19例均手術(shù)手術(shù)治療。其中16例為一期根治性手術(shù)。另外有3例因腫瘤巨大，一期手術(shù)難以切除，術(shù)前給予4～6周的化療后腫瘤均出現(xiàn)明顯的縮小，后手術(shù)根治。16例行腹膜后淋巴結(jié)清掃，3例未清掃腹膜后淋巴結(jié)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例有腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。術(shù)后Ⅰ～Ⅱ期／FH患兒予WTSG－5－EE4A化療，Ⅰ期／UFH 及Ⅲ期／FH 患兒予 WTSG－5－DD4A化療，Ⅱ～Ⅲ期／UFH及Ⅳ期 WT患兒予WTSG－5－I化療。Ⅲ～Ⅳ期患兒術(shù)后均給予放射性治療。Ⅴ期患兒行右側(cè)根治性切除術(shù)，左側(cè)行腫瘤剔除術(shù)，術(shù)后腎功能未出現(xiàn)明顯異常。術(shù)后雙側(cè)分期，右側(cè)為Ⅱ期，左側(cè)為Ⅲ期，術(shù)后未予放療。腎外型WT術(shù)后按Ⅰ期／FH給予治療。

1.5 治療效果評(píng)估

完全緩解（CR）：患兒癥狀完全緩解，不同病理分期治療評(píng)價(jià)顯著提高，且未發(fā)生并發(fā)癥；部分緩解（好轉(zhuǎn)，PR）；患者臨床癥狀改善，不同病理分期治療評(píng)價(jià)提高，發(fā)生部分并發(fā)癥；進(jìn)展（DP）：臨床癥狀部分改善，不同分期病理評(píng)價(jià)提高不明顯，且較多并發(fā)癥；無(wú)腫瘤生存（DPS）：病情無(wú)改善或加重［2］。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分期治療效果

術(shù)后所有患兒均隨診，隨診日期截止至2012年5月30日。隨診期限3個(gè)月～4年不等。結(jié)果詳見(jiàn)表1。其中Ⅰ期／FH 7例、Ⅰ期／UFH 2例，1年生存率為89%；Ⅱ期／FH 5例、II期／UFH 1例，1年生存率為83%；Ⅲ期／FH 1例、Ⅲ期／UFH 1例，1年生存率為50%；Ⅳ期／FH 1例，1年生存率為100%；V期1例，1年生存率100%。本研究共納入FH病例15例，1年生存率為100%；UFH 4例，1年生存率為25%。

2.2 各病理類型治療效果

各病理類型治療效果見(jiàn)表2。Ⅰ期／UFH病例術(shù)后家屬拒絕化療，術(shù)后3月復(fù)查出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，后死亡；Ⅱ期／UFH病例術(shù)后化療過(guò)程中腫瘤復(fù)發(fā)，擬調(diào)整治療方案，家屬放棄治療，后死亡；Ⅲ期／UFH病例因絞榨性腸梗阻急診入院，行手術(shù)治療，未接受化療及放療，后死亡。Ⅳ期／FH病例術(shù)后給予化療及放療，3個(gè)月后復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移灶消失。

由于上述病例為近5年我院小兒外科所收治，大部分隨診期限較短，故長(zhǎng)期（3～5年）DFS無(wú)具體數(shù)據(jù)。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)前反復(fù)分析影像資料，熟悉局部解剖層次，評(píng)估手術(shù)可操作性，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，上述病例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。化療過(guò)程中均出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞下降等骨髓抑制表現(xiàn)。還有脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量及身高增長(zhǎng)緩慢等表現(xiàn)。心、肺、腦、肝腎功能損害少有出現(xiàn)。經(jīng)積極治療，骨髓抑制反應(yīng)未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。胃腸道反應(yīng)多表現(xiàn)較輕微，化療結(jié)束后毛發(fā)再生不受影響。但生長(zhǎng)發(fā)育略落后于同齡兒童。2例患兒接受放射性治療的過(guò)程中，均出現(xiàn)了放射性腸炎，表現(xiàn)為與化療藥物不相關(guān)的腹痛、嘔吐、腹瀉等。經(jīng)胃腸道休息、抑酸、保護(hù)腸粘膜等措施后緩解。

表1 不同病理分期治療評(píng)價(jià)

表2 各病理類型治療評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 腎母細(xì)胞瘤的治療現(xiàn)狀

近年來(lái)隨著診療水平的提高，腎母細(xì)胞瘤生存率及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較前明顯提高。對(duì)兒童WT需要有整體治療的概念，其治療方法與病理分型、分期相關(guān)。原則上需要手術(shù)、化療和放療聯(lián)合作為基本治療手段。完全切除的早期FH型WT（如Ⅰ和Ⅱ期）可僅采用手術(shù)和簡(jiǎn)單的化療。但Ⅲ、Ⅳ期WT需要聯(lián)合放療。不同分期和組織學(xué)類型的WT化療方案，筆者建議以NWTSG化療方案為準(zhǔn)。腎母細(xì)胞瘤對(duì)化療高度敏感，對(duì)放療中度敏感，故部分腎母細(xì)胞瘤需要行術(shù)前化療。因術(shù)前放療可引起局部粘連，將影響日后的根治性手術(shù)，一般不做術(shù)前放療。術(shù)中放療目前少有文獻(xiàn)報(bào)道，故未成為診療常規(guī)。對(duì)于就診時(shí)手術(shù)不能完全切除的腫瘤，在病理活檢明確診斷后先化療4～6周，使腫瘤縮小、轉(zhuǎn)移灶消失、估計(jì)腫瘤可完全切除時(shí)再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再放療和化療。

3.2 腎母細(xì)胞瘤的診斷

術(shù)前對(duì)每例WT患兒需要進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)確的判斷臨床分期對(duì)患兒的治療有著指導(dǎo)性的意義。根據(jù)NWTSG以往的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際兒科腫瘤學(xué)會(huì)研究顯示，術(shù)前化療可以縮小腫瘤體積，使腫瘤切除的同時(shí)更有可能保留臨近組織，但術(shù)前化療未能提高生存率，而且會(huì)使重要的原始信息丟失。故術(shù)前化療存在一定的爭(zhēng)議。國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（SIOP）認(rèn)為通過(guò)臨床及影像學(xué)資料的診斷，無(wú)需活檢即可直接化療4周后再行手術(shù)治療，這樣可保證腫瘤完整切除的成功率。但NWTSG認(rèn)為術(shù)前化療可使腫瘤組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)降期現(xiàn)象，使得臨床分期不準(zhǔn)確，尤其是對(duì)觀察腫瘤是否為間變型WT存在影響。因?yàn)闊o(wú)間變WT與間變型WT在臨床治療方案及預(yù)后有著很大的差別。故本組支持NWTSG，認(rèn)為以下情況才考慮先化療：①存在肝靜脈水平以上的瘤栓；②腫瘤侵犯鄰近組織，切除腫瘤的同時(shí)需要切除相應(yīng)器官（如脾、胰腺、結(jié)腸等）；③外科醫(yī)師評(píng)估結(jié)論為腫瘤切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留；④廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

手術(shù)過(guò)程中需要強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤觀念，掌握外科原則，做到暴露清晰、層次分明、鄰近器官解剖關(guān)系明了［3］。手術(shù)切口必須足夠大以避免術(shù)中過(guò)多的擠壓腫瘤，必要時(shí)可行胸腹聯(lián)合切口。處理腎蒂時(shí)需首先處理腎靜脈，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤造成腫瘤細(xì)胞血源性播散的機(jī)會(huì)。處理左側(cè)腎蒂時(shí)往往可碰到曲張成團(tuán)精索靜脈或卵巢靜脈，影響腎蒂的暴露，必要時(shí)可先于遠(yuǎn)端結(jié)扎精索靜脈或卵巢靜脈，然后將曲張的靜脈團(tuán)與遠(yuǎn)端的腎靜脈連同瘤體一并切除。術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)好腫瘤與周圍組織浸潤(rùn)的情況，盡可能在包膜外切除腫瘤，以便做到腫瘤切除徹底。依次探查腎門周圍、對(duì)側(cè)腎門周圍、腹主動(dòng)脈旁、髂血管旁、膈肌角淋巴結(jié)腫大情況，為術(shù)后正確的臨床分期提供依據(jù)。切莫只探查腫瘤鄰近的腹膜后淋巴結(jié)。本組觀察到2例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，有1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式呈跳躍性，對(duì)側(cè)腎門及髂血管出現(xiàn)了陽(yáng)性淋巴結(jié)，而瘤體側(cè)腎門及腹主動(dòng)脈旁未出現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)。對(duì)此現(xiàn)象，由于缺少相關(guān)方面的研究，暫時(shí)不能分析其原因。為術(shù)后放療定位清楚，腫瘤床邊緣及可能殘留的腫瘤需要鈦夾標(biāo)記。

3.4 腎母細(xì)胞瘤的治療原則

多學(xué)科聯(lián)合治療原則［4］。近年來(lái)兒童腫瘤診治向?qū)I(yè)協(xié)作方向發(fā)展。多學(xué)科聯(lián)合治療可以提高腎母細(xì)胞瘤治愈率，并可以降低治療相關(guān)并發(fā)癥。我國(guó)小兒腫瘤協(xié)會(huì)已經(jīng)建立兒童腎母細(xì)胞瘤協(xié)作組，該組報(bào)告［2］協(xié)作治療腎母細(xì)胞瘤CR達(dá)到92.3%，1年DFS可達(dá)到86.5%。我院對(duì)腫瘤患者采取多學(xué)科會(huì)診治療制度，目前兒童腎母細(xì)胞瘤CR為84.2%。小兒外科、腫瘤科、小兒內(nèi)科、病理科、放射科等學(xué)科醫(yī)師協(xié)同工作，合理采用手術(shù)、化療、放療等綜合治療手段，對(duì)許多治療難度較大的腎母細(xì)胞瘤（Ⅳ期、Ⅴ期、UFH型）亦取得良好的效果。術(shù)后病理科可根據(jù)臨床醫(yī)師術(shù)中所見(jiàn)腫瘤與周圍組織浸潤(rùn)情況，淋巴結(jié)腫大的情況，有針對(duì)性的取材切片減少漏檢率［3，4］。對(duì)懷疑有間變可能的瘤體可反復(fù)取材、多取材，以免漏診，影響治療方案的選擇。治療過(guò)程中可請(qǐng)小兒內(nèi)科協(xié)作觀察其生長(zhǎng)發(fā)育的情況，并制定措施，努力改善患兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

總之，腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、化療、放療為基本治療，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)確的分期制定合理、有效的治療措施，可以使患兒生存率、生存治療得到很大的改善。鑒于我院小兒外科起步晚，能收集的臨床病例有限，仍需要累積更多的臨床資料，不斷地提高對(duì)腎母細(xì)胞瘤的診斷與治療水平。

［1］Pizzo P A，Poplack D G.Principles and Practice of Pediatric Oncology ［M］.New York：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2001：866～887.

［2］湯靜燕，徐敏，王常林，等 .小兒腫瘤協(xié)會(huì)兒童腎母細(xì)胞瘤WT－2003協(xié)作方案初步報(bào)告 ［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（6）：281～284.

［3］張根嶺，樊長(zhǎng)河，馬建琦，等 .兒童腹膜后腫瘤的診斷及手術(shù)技巧 ［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2011，3（6）：159～161.

［4］金先慶.兒童實(shí)體腫瘤診療指南 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：7 .