劉鵬飛 林志 綜述 孫林 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650101)

冠狀動(dòng)脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度＞50%的病變，可同時(shí)或單獨(dú)累及主支和重要側(cè)支血管［1］。側(cè)支血管通常對(duì)于患者有明顯功能價(jià)值(與癥狀有關(guān)、存在大量存活心肌、提供側(cè)支循環(huán)以及對(duì)左心功能意義重大等)，在介入治療過(guò)程中不可丟失［2］。冠狀動(dòng)脈分叉病變占所有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的15%～20%［3-4］，在冠狀動(dòng)脈介入治療中非常具有挑戰(zhàn)性。

1 冠狀動(dòng)脈分叉病變的分型

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影中，斑塊的具體解剖位置及延續(xù)范圍，目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變，已有多種不同的分型，如Duke 分型、Lefevre 分型、Safian 分型、Medina 分型、Movahed 分型、陳氏分型等［5］，其中最常用的一種分型為Medina 分型，其方法簡(jiǎn)單，容易記憶，此種分型使用了分叉病變的三個(gè)組成部分，即主支近端，主支遠(yuǎn)端和側(cè)支血管，根據(jù)每支血管是否存在大于50%的狹窄病變，分別定義為1(有嚴(yán)重狹窄)和0(無(wú)嚴(yán)重狹窄)，中間用逗號(hào)相隔開(kāi)來(lái)，然后用數(shù)字直接表達(dá)分型，此種方法，相比其他的分類，使得冠狀動(dòng)脈分叉病變，在解剖上的分類更加明了，它對(duì)分叉病變?cè)谥委熯^(guò)程中，對(duì)介入術(shù)式的選擇有戰(zhàn)略指導(dǎo)作用，并可評(píng)估手術(shù)方法的優(yōu)劣，同樣，也可以根據(jù)術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)的改變，評(píng)估本次PCI 的效果，因此，得到國(guó)內(nèi)外的普遍認(rèn)可［6］。

2 冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療現(xiàn)狀

近年來(lái)，藥物洗脫支架的應(yīng)用顯著降低了PCI 后血管再狹窄率及主要心臟不良事件發(fā)生率［7-9］，但冠狀動(dòng)脈分叉病變的再狹窄率仍較高。主要原因有:(1)支架在分叉病變血管開(kāi)口處貼壁不良，未能完全覆蓋開(kāi)口［10］。(2)側(cè)支血管的斑塊“鏟雪效應(yīng)”或嵴移位導(dǎo)致其閉塞或明顯狹窄［11-14］。(3)分叉部位的金屬重疊，內(nèi)皮覆蓋緩慢，易出現(xiàn)晚期血栓事件。目前針對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變的處理策略主要有以下兩個(gè)方面:(1)單支架技術(shù)，即只在主支植入支架，而邊支使用邊支導(dǎo)絲保護(hù)或者邊支球囊擴(kuò)張。單支架技術(shù)也包括雙球囊對(duì)吻技術(shù)，即主支血管和側(cè)支血管兩個(gè)球囊同時(shí)擴(kuò)張，防止了斑塊向側(cè)支的移動(dòng)。(2)雙支架技術(shù)，即在主支及較大的側(cè)支分別植入支架的雙支架技術(shù)。雙支架技術(shù)包括:T-支架、crush 技術(shù)、裙褲技術(shù)、支架對(duì)吻技術(shù)、V 支架和Y 支架植入術(shù)，這些技術(shù)的目的主要是使支架盡可能良好的貼壁，在藥物洗脫支架的使用上，使藥物順利進(jìn)入血管壁發(fā)揮作用。此外，還有專用的分叉支架，其他支架可以通過(guò)本種分叉支架的孔道放置，再者旋磨技術(shù)，可以單獨(dú)使用開(kāi)通再閉塞的血管，也可以為支架的植入提供準(zhǔn)備，讓更多的支架有位置可放。盡管現(xiàn)在PCI 技術(shù)多種多樣，但是目前沒(méi)有數(shù)據(jù)表明，哪一種技術(shù)是優(yōu)異的，并且許多實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與簡(jiǎn)單技術(shù)相比，復(fù)雜支架植入技術(shù)并未給患者帶來(lái)額外的收益［15-16］。同時(shí)這些技術(shù)操作復(fù)雜，不可避免地增加了X 線曝光時(shí)間，增加患者手術(shù)耗材，且并發(fā)癥機(jī)會(huì)增大，手術(shù)費(fèi)用增高。具體采用何種治療方案，要根據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖因素(是否主干病變、斑塊可能的移動(dòng)、主支和側(cè)支的成角角度、分叉的解剖動(dòng)態(tài)變化)以及冠狀動(dòng)脈造影和超聲對(duì)分叉病變的量化評(píng)價(jià)、血流儲(chǔ)備比例等做出選擇。

隨著介入技術(shù)的不斷改進(jìn)，更多新的方法已然出現(xiàn)，Capranzano 等［17］在對(duì)可吸收支架的研究中，對(duì)46例接受隨訪的患者長(zhǎng)期隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)心血管不良事件，而且，復(fù)查造影也未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，從而說(shuō)明生物可吸收支架，在治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的方面，其安全性和有效性也許是可行的。Grundeken等［18］在對(duì)Medina 0，0，1 分叉病變的研究后，建議只進(jìn)行側(cè)支的PCI，而無(wú)需對(duì)主支進(jìn)行支架植入，這樣的手術(shù)成功率較后者有所提高，而且能減少后期的心血管不良事件。?ayli 等［19］的“改良花瓣”技術(shù)對(duì)Medina 1，1，1 分叉病變有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):側(cè)支血管口的全覆蓋，減少支架的長(zhǎng)度，而且對(duì)手術(shù)近期、遠(yuǎn)期都有良好的效果。但是目前上述治療策略處于臨床試驗(yàn)階段，尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

3 冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療新技術(shù)——拘禁球囊技術(shù)

冠狀動(dòng)脈分叉病變具有較高的側(cè)支血管再狹窄率，因此一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。沒(méi)有進(jìn)行邊支保護(hù)的患者，發(fā)生心肌梗死及心源性猝死的概率，會(huì)比進(jìn)行邊支保護(hù)的患者有所增加。傳統(tǒng)的邊支保護(hù)技術(shù)有著較高的邊支閉塞率。近來(lái)發(fā)表隨機(jī)對(duì)照研究表明［20-26］，冠狀動(dòng)脈分叉病變的處理原則宜遵循“越簡(jiǎn)單越好”的原則。國(guó)外最新研究發(fā)現(xiàn)，拘禁球囊技術(shù)(jailed balloon)較傳統(tǒng)的技術(shù)操作簡(jiǎn)單，可明顯減少邊支丟失，增加手術(shù)安全性。

拘禁球囊技術(shù)有別于傳統(tǒng)的邊支血管保護(hù)技術(shù)，是先在邊支預(yù)埋伏球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預(yù)擴(kuò)張，通過(guò)擴(kuò)張改變粥樣斑塊性狀起到保護(hù)邊支血管的作用，然后撤出邊支球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)，再行主支支架大壓力后擴(kuò)張，保證支架貼壁良好同時(shí)減少邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)［27］。主支內(nèi)預(yù)擴(kuò)張會(huì)發(fā)生斑塊移位，甚至改變?cè)械莫M窄類型，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生完全閉塞。而這項(xiàng)新技術(shù)使用中，即使邊支的拘禁球囊未釋放，由于它已經(jīng)占據(jù)了側(cè)支開(kāi)口的部分空間，仍然可以起到邊支導(dǎo)絲的作用，有助于降低主支和側(cè)支斑塊的移動(dòng)，采用拘禁球囊技術(shù)后，球囊所占據(jù)的空間體積明顯較導(dǎo)絲增加，在斑塊再次分布時(shí)向有利于側(cè)支的方向發(fā)展，在支架釋放后，采用球囊保護(hù)的側(cè)支開(kāi)口血流良好，多數(shù)不必再行球囊對(duì)吻治療。

當(dāng)主支支架貼壁不良時(shí)，還可以配合主支后擴(kuò)球囊，在分叉病變處行球囊對(duì)吻技術(shù)，采用高壓后擴(kuò)張，以便主支支架能更好的貼壁，減少附壁血栓的形成［28-29］，而拘禁球囊因?yàn)閭?cè)支受累小，對(duì)吻治療導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入側(cè)支也較為容易，即使發(fā)生貼壁不良，也可以及時(shí)配合主支后擴(kuò)球囊，行球囊對(duì)吻術(shù)，以便主支支架更好的貼壁。Depta 等［27］通過(guò)對(duì)406 例行PCI 的患者進(jìn)行了平均2.7年的后續(xù)追蹤研究，結(jié)果顯示:使用拘禁球囊來(lái)保護(hù)患者側(cè)支的組別，比未使用此種技術(shù)的組別，在靶病變血運(yùn)重建率、病死率、心肌梗死率、邊支的丟失率等方面有著顯著的降低。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

目前，臨床冠狀動(dòng)脈分叉病變逐漸增多，處理冠狀動(dòng)脈分叉病變具有挑戰(zhàn)，尤其是術(shù)后側(cè)支血管的再狹窄成為治療的瓶頸。理論上拘禁球囊技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變，操作簡(jiǎn)單，可以提高成功率，減少邊支血管再狹窄，保持邊支的通暢，降低心血管事件的發(fā)生率，但大規(guī)模應(yīng)用于臨床有必要進(jìn)行大樣本的臨床研究，以評(píng)估拘禁球囊技術(shù)在PCI 術(shù)中對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響［30］。相信拘禁球囊技術(shù)在冠狀動(dòng)脈PCI 術(shù)中邊支血管保護(hù)的作用會(huì)日益顯現(xiàn)，也希望有更多的新技術(shù)、新策略攻克冠狀動(dòng)脈分叉病變這一難題。

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