陳小芳，呂劍平

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001）

醫(yī)療集團城市老年護理體系建設(shè)

陳小芳，呂劍平

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001）

人口老齡化問題已經(jīng)成為影響我國社會現(xiàn)代化發(fā)展的關(guān)鍵問題之一，我國在應(yīng)對人口老齡化問題上，存在著體制不完善、老齡保障薄弱、老齡服務(wù)滯后等問題。護理服務(wù)尤其在老年護理方面更是十分不足，急需構(gòu)建適合我國國情的老年護理服務(wù)體系。本文從樹立新的老年護理觀念入手，分析我國目前的老年護理現(xiàn)狀，利用醫(yī)療集團來建立新的老年護理模式，從健全老年護理機制、資源整合、擴充人才隊伍和信息化等4個方面對完善醫(yī)療集團老年護理體系提出建議。

衛(wèi)生服務(wù)； 社會學(xué)； 人口； 衰老； 老年護理學(xué)

目前，我國正處在人口快速老齡化時期。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2013年度統(tǒng)計公報顯示，截至2013年底，我國60歲及以上的老年人已經(jīng)突破2億，達20 243萬人，比上年增長4.4%，占總?cè)丝诘?4.9%，比上年上升了0.6%。65歲及以上老年人13 161萬人，比上年增長了3.5%，占總?cè)丝?.7%，比上年上升了0.3%。預(yù)計在2025年之前，我國老年人口將以平均每年超過3%的速度增長。我國人口老齡化具有老年人口基數(shù)大、發(fā)展快、地區(qū)發(fā)展不平衡、老齡化超前于現(xiàn)代化等特點。同時我國老年人口具有高齡老人多、失能老人多、患病老人多、空巢老人多、無子女及失獨老人多等特征，必將帶來新的問題和壓力，人口老齡化問題已經(jīng)成為影響我國社會現(xiàn)代化發(fā)展的關(guān)鍵問題之一。在應(yīng)對人口老齡化問題上，存在著體制不完善、老齡保障薄弱、老齡服務(wù)滯后等問題，尤其是在老年護理方面更是十分不足，急需構(gòu)建適合我國國情的老年護理服務(wù)體系。

1 老年護理概念

鄭寶娥等[1]認為，老年護理不僅是單一的疾病護理與生活照顧，而是更深層次的掌握，促進老年人健康的知識和方法，以維持老年人最佳功能，使老年人無病長壽，縮短老年人被照料的時間，提高生活質(zhì)量。劉曉梅等[2]認為，老年護理有著特定含義，不是指簡單的讓被護理的老年人吃飽、穿暖、住好，而是為老年人提供診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防、醫(yī)療護理、精神慰藉、康復(fù)娛樂等一系列服務(wù)的總和，以促使其達到最佳的身體、心理、社會功能狀態(tài)，是一種對老人自立的援助體系。通過這一援助體系，讓老人都能過上有尊嚴的生活。陳蕾等[3]認為，老年護理是以老年人為服務(wù)主體，從老年人身心、社會文化的需要出發(fā)，了解老年人的健康問題，并制訂護理措施，解決其實際需要。

老年護理沒有統(tǒng)一的概念，老年護理涉及老年人生理、心理等各個方面，護理的地點不僅在醫(yī)院，還可以在家和老年養(yǎng)老機構(gòu)，可以由專業(yè)的醫(yī)護人員提供專業(yè)的護理服務(wù)，還需要親人、志愿者等提供日常的生活照料，需要全社會的共同努力和關(guān)心。

2 老年護理現(xiàn)狀

2.1 現(xiàn)有老年護理模式 目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區(qū)護理及機構(gòu)護理3種模式。

2.1.1 居家護理 居家護理主要是在老年人的家里由專業(yè)的護理人員、親人或者志愿者提供專業(yè)的護理服務(wù)和日常生活照料。居家護理的優(yōu)點是符合我國老年人傳統(tǒng)的生活習(xí)慣；缺點是起步晚，發(fā)展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業(yè)護理人員的護理習(xí)慣，居家護理缺少專業(yè)能力，醫(yī)療服務(wù)也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。

2.1.2 社區(qū)護理 社區(qū)護理是在居家護理的基礎(chǔ)上，以老人所居住的社區(qū)為服務(wù)實施主體，向老年人提供專業(yè)護理和精神文化需要。社區(qū)護理是以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進和維護社區(qū)人群健康為目標。社區(qū)護理的優(yōu)點是既尊重老年人的傳統(tǒng)習(xí)慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區(qū)老年護理醫(yī)療及護理專業(yè)人員缺少、服務(wù)素養(yǎng)不高；大部分針對孤寡老人養(yǎng)護，服務(wù)輻射面積??；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環(huán)境、設(shè)施等硬件條件。

2.1.3 機構(gòu)護理 機構(gòu)護理是指由政府和社會力量出資建設(shè)的養(yǎng)老院、護理院、敬老院等集中養(yǎng)老機構(gòu)提供的老年護理服務(wù)。機構(gòu)護理的優(yōu)點是在硬件設(shè)置、人員配套、服務(wù)項目等方面有較高的優(yōu)勢。缺點向兩極化發(fā)展，由政府投資的福利性養(yǎng)老機構(gòu)往往存在低端化狀態(tài)，盡管人員和設(shè)施較為全面，但多數(shù)僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構(gòu)，大多數(shù)處于高端消費層面，人員、環(huán)境、設(shè)施齊全，但收費較高。而且多數(shù)老人受傳統(tǒng)觀念影響，不愿意居住在護理機構(gòu)中，機構(gòu)護理無法滿足普遍的老年護理需求。

2.2 現(xiàn)有老年護理模式存在的問題

2.2.1 沒有形成整體老年護理體系 居家、社區(qū)、機構(gòu)這3種老年護理模式在現(xiàn)階段基本處于相對獨立狀態(tài)，盡管目前居家和社區(qū)護理有相互補充的發(fā)展趨勢，但實際上社區(qū)的護理補充還是存在服務(wù)面狹窄、醫(yī)療和護理服務(wù)無法與老年人實際狀態(tài)完全對接的缺點。目前老年護理模式的關(guān)鍵缺陷在于，3種護理模式?jīng)]有在根本上形成頂層設(shè)計、相互補充、資源共享、信息共有的養(yǎng)老體系。最合理的老年護理體系應(yīng)該是呈金字塔狀：底部為接受上門關(guān)心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務(wù)的中等數(shù)量老年人，頂部為進入養(yǎng)老機構(gòu)的少數(shù)老年人[4]。

2.2.2 養(yǎng)-護-醫(yī)缺少有效銜接 養(yǎng)-護-醫(yī)“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養(yǎng)”的層面[5]。居家護理的老年人缺少專業(yè)護理，醫(yī)療基本靠自己去醫(yī)院；社區(qū)的護理醫(yī)療水平和設(shè)施有限，不能滿足老人的需要；機構(gòu)護理中老年醫(yī)療護理專業(yè)人員不能夠滿足需求。社區(qū)和機構(gòu)在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區(qū)、在護理機構(gòu)的醫(yī)療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。

2.2.3 受限于行政體制及制度 目前養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務(wù)的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業(yè)上牽扯到諸多相關(guān)行政部門，由于各自的職權(quán)和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協(xié)調(diào)問題，醫(yī)療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛(wèi)生和醫(yī)保系統(tǒng)的參與，老年護理事業(yè)不能得到深入發(fā)展。

3 醫(yī)療集團老年護理體系

組建醫(yī)療集團是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的主要模式之一，醫(yī)療集團是將醫(yī)療機構(gòu)進行整合，實施集團化運作。主旨在于優(yōu)化資源配置，推動區(qū)域化醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)，是新醫(yī)改的有效載體。目前主要的醫(yī)療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫(yī)院為龍頭，縱向聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在集團化運作中，醫(yī)療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、學(xué)科合作、信息聯(lián)網(wǎng)等[6-7]。在醫(yī)療集團模式下，主要從包括護理服務(wù)的提供者、護理服務(wù)的層次、護理服務(wù)的提供方式、護理服務(wù)的接受者和護理服務(wù)內(nèi)容5個方面來構(gòu)建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。

3.1 護理服務(wù)提供者的多元化 醫(yī)療集團的老年護理服務(wù)由集團各級、各類醫(yī)療機構(gòu)來完成，包括了公益性的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務(wù)提供，體現(xiàn)了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現(xiàn)提供服務(wù)的效率。

3.2 護理服務(wù)的分層次 醫(yī)療集團根據(jù)老年護理不同階段的特點可分為社區(qū)、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫(yī)療集團結(jié)合老年護理的不同階段特點，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的功能，實現(xiàn)老年護理的分級護理，分工協(xié)作。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展慢性病、康復(fù)期的老年人護理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員上門為家里患慢性病和康復(fù)期的老人，提供康復(fù)護理指導(dǎo)，包括營養(yǎng)指導(dǎo)、健康咨詢等和基礎(chǔ)護理技術(shù)支持，如換藥、導(dǎo)尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術(shù)服務(wù)。二級醫(yī)療機構(gòu)利用自身特色開展特色老年護理。三級醫(yī)療機構(gòu)負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等慢性病的治療效果的評價與指導(dǎo)。民營醫(yī)療機構(gòu)開展個性化老年護理，根據(jù)不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務(wù)。

3.3 護理服務(wù)內(nèi)容的多樣化 醫(yī)療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導(dǎo)等預(yù)防和指導(dǎo)性護理。老年人可以根據(jù)自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務(wù)內(nèi)容和護理方式。

3.4 護理服務(wù)提供方式的可選擇性 老年護理不一定在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，也可以在家和在社區(qū)進行，還可以通過網(wǎng)絡(luò)和電話進行咨詢。醫(yī)療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理。機構(gòu)護理主要是老年人在護理機構(gòu)、養(yǎng)老院和醫(yī)院的老年科來完成。

3.5 護理服務(wù)接收者全覆蓋 醫(yī)療機構(gòu)的老年護理基本上實現(xiàn)了集團內(nèi)的全覆蓋，在集團內(nèi)只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務(wù)。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。

4 完善醫(yī)療集團老年護理體系的建議

4.1 健全老年護理機制 各級政府部門要將構(gòu)建老年護理服務(wù)體系作為應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務(wù)機制。首先，要完善老年護理法律法規(guī)，老年護理服務(wù)的健康運行需要相關(guān)的制度和法律法規(guī)的支持，要在《老年人權(quán)益保障法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺與老年護理有關(guān)的法律法規(guī)，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預(yù)算，建立起老年護理的整體預(yù)算制度，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、機構(gòu)運行經(jīng)費補貼、困難老人服務(wù)補貼等[8]。第三，要堅持老年護理公益性的發(fā)展方向，由政府主導(dǎo)、社會各方參與，大力開展老年護理服務(wù)項目[9]。

4.2 建立老年護理資源整合體系 以科學(xué)配置、合理共享、有效流動的原則對現(xiàn)有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，在集團內(nèi)進行資源合理配置。第一，統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)施資源的配置及共享，在醫(yī)療集團化運作下，在集團區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)施資源的合理配置與共享，過剩設(shè)備資源實現(xiàn)平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療護理人員專業(yè)化程度參差不齊的狀況，三級醫(yī)院及二級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人力資源共享。將醫(yī)療專家及護理人員進社區(qū)制度化。推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家坐診；推進健康服務(wù)進家庭，讓醫(yī)生護士參與到社區(qū)服務(wù)團隊中；推進集團內(nèi)會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，使社區(qū)老年護理服務(wù)向優(yōu)質(zhì)化發(fā)展。第三，實行分級服務(wù)、雙向流動，根據(jù)老年人護理及醫(yī)療需求的不同程度，在醫(yī)療集團內(nèi)實行分級服務(wù)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)提供階梯化服務(wù)，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現(xiàn)向下及向上的服務(wù)轉(zhuǎn)移，保證老年人能得到最適合的醫(yī)療護理服務(wù)。

4.3 擴充專業(yè)人力資源隊伍 推動我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人才隊伍的挖掘和培養(yǎng)[10]。培養(yǎng)一批專業(yè)的老年護理服務(wù)隊伍。由醫(yī)療集團選派老年病醫(yī)護專業(yè)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員進行相關(guān)培訓(xùn)。除了專業(yè)培訓(xùn)外，強化繼續(xù)教育，促使從業(yè)人員更具專業(yè)化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內(nèi)人事聘任辦法給予相應(yīng)編制及待遇，充實到老年護理工作中去。

4.4 構(gòu)建老年護理信息化體系 在醫(yī)療集團實體化運作的大框架下，大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的建設(shè)成為可能。在總體醫(yī)療信息系統(tǒng)化建設(shè)的設(shè)計中，構(gòu)建針對老年護理的獨立信息系統(tǒng)有助于老年護理的“0誤差”服務(wù)。老年護理信息系統(tǒng)以老年人的疾病史、診療記錄、健康狀況為數(shù)據(jù)來源，形成唯一的、詳實的老年人健康數(shù)據(jù)檔案。在集團化老年護理體系中，健康數(shù)據(jù)檔案能夠?qū)夏耆说膶嶋H狀況進行跟蹤記錄。根據(jù)檔案，針對老年人的疾病、短期康復(fù)、長期康復(fù)、精神狀態(tài)等信息，集團老年護理體系可以開展最有效的醫(yī)療護理服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.064

B

1009-5519（2015）09-1429-03

2014-12-10）

江蘇省鎮(zhèn)江市科技局軟科學(xué)項目（RK2013038）。

陳小芳（1986-），女，福建尤溪人，碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理工作；E-mail：cxf2020@126.com。