馮 梟，馮英凱

（1.重慶市第一中學(xué)400030；2.重慶市中醫(yī)院道門(mén)口院部呼吸科400011）

重慶市醫(yī)療“冰火兩重天”現(xiàn)象探因及對(duì)策分析

馮 梟1，馮英凱2

（1.重慶市第一中學(xué)400030；2.重慶市中醫(yī)院道門(mén)口院部呼吸科400011）

盡管醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，“看病難、看病貴”問(wèn)題仍未得到徹底解決。大型三甲醫(yī)院患者成群，基層醫(yī)院人跡寥寥，呈現(xiàn)醫(yī)療“冰火兩重天”現(xiàn)象。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要有：居民醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏、藥店藥品無(wú)序銷(xiāo)售、鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平較低、鄉(xiāng)縣院所績(jī)效考核體系不完善、整體醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏。針對(duì)上述原因，提出如下建議：加強(qiáng)醫(yī)療常識(shí)普及和健康教育、規(guī)范藥店管理、“傳幫帶”縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核制度、謀求醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的大轉(zhuǎn)變、大突破。

衛(wèi)生服務(wù)； 衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)； 衛(wèi)生資源； 政策制訂； 重慶

隨著中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生改革的持續(xù)推進(jìn)，近年來(lái)，在涉及國(guó)計(jì)、惠及民生的醫(yī)療服務(wù)改善方面取得重大突破，“全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度初步建立”（摘自十八大報(bào)告）。盡管如此，“看病難、看病貴”仍是現(xiàn)今群眾反映較為強(qiáng)烈的熱點(diǎn)問(wèn)題[1-4]，“掛個(gè)教授號(hào)，凌晨6點(diǎn)就要排隊(duì)，等了3個(gè)小時(shí)，教授只說(shuō)兩分鐘”之類(lèi)的抱怨聲不絕于耳。重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處某負(fù)責(zé)人說(shuō)：“第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院的高峰門(mén)診量是每天一萬(wàn)多人，兒童醫(yī)院暑期每天的高峰門(mén)診量也是八九千”。與大型三甲醫(yī)院、教學(xué)附屬醫(yī)院扎堆看病、患者成群相比，一些基層醫(yī)院卻是人跡寥寥、冷冷清清。許多研究者把此種“冰火兩重天”的現(xiàn)象歸因于城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，并提出了一些有益的建議[5-9]。近年來(lái)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的試水之旅，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行了績(jī)效工資制度、藥品集中采購(gòu)招標(biāo)、績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范化運(yùn)作和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有序發(fā)展起到一定的助推作用。但由于現(xiàn)行考核制度不夠健全、完善，在實(shí)踐過(guò)程中諸多弊端和不足逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，使現(xiàn)行績(jī)效工資改革受到質(zhì)疑。盡管醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，但“看病難、看病貴”問(wèn)題仍未得到徹底解決。本文探討重慶市醫(yī)改中“冰火兩重天”現(xiàn)象發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)建議及對(duì)策，以期為重慶市醫(yī)療改革政策的制訂提供參考。

1 “冰火兩重天”現(xiàn)象原因探析

1.1 居民醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏 無(wú)論在邊遠(yuǎn)山區(qū)，還是近主城區(qū)縣城，城鄉(xiāng)居民醫(yī)學(xué)常識(shí)普遍缺乏，許多居民認(rèn)為“血壓低就是貧血”；“糖尿病是糖從尿里流走了要多吃糖”；“頭不痛血壓高點(diǎn)沒(méi)事”。有些村民認(rèn)為，有病扛一扛就過(guò)去了；還有部分采訪對(duì)象認(rèn)為，“重感冒了必須輸消炎藥，否則要拖成肺炎”；“只有大醫(yī)院才能看好病，死在那兒也值了”。

1.2 藥店藥品無(wú)序銷(xiāo)售 近主城區(qū)縣城一條街道約有2~3家藥店。藥品采取開(kāi)放式銷(xiāo)售，如同顧客在超市選購(gòu)商品一樣。多數(shù)藥房不需要提供處方，即銷(xiāo)售處方藥；藥店銷(xiāo)售人員無(wú)醫(yī)學(xué)背景，無(wú)從醫(yī)資質(zhì)，隨意推薦藥品，特別是將某些保健品當(dāng)做治療藥品銷(xiāo)售給患者。無(wú)任何監(jiān)管措施。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平較低 鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用。農(nóng)村衛(wèi)生室的設(shè)立，一方面方便了農(nóng)民就近醫(yī)療，節(jié)省了外出醫(yī)療帶來(lái)的巨量生活費(fèi)和交通費(fèi)，醫(yī)改后農(nóng)村90%以上農(nóng)民參加新農(nóng)合，享受新農(nóng)合優(yōu)惠政策，在村衛(wèi)生室住院費(fèi)用75%可以報(bào)銷(xiāo)，每人每年住院費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)的最高限額達(dá)3萬(wàn)元，村民的基本醫(yī)療得到了保障；另一方面，村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理實(shí)行“自收自支”，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入較為可觀，也樂(lè)意多收治患者，工作積極性較高。不足之處是，鄉(xiāng)村醫(yī)生一般業(yè)務(wù)水平較低，對(duì)多數(shù)疑難危重病癥不敢承擔(dān)，患者仍不免遭受翻山越嶺、車(chē)馬勞頓之苦，可能耽擱疾病的診治，造成嚴(yán)重后果。

1.4 鄉(xiāng)縣院所績(jī)效考核體系不完善 一是目前績(jī)效工資的改革中績(jī)效考核體系的不完善對(duì)人力資源建設(shè)造成了不利影響，如骨干人才流失嚴(yán)重、人才引進(jìn)困難，這在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院尤為突出，不少鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)辭職或“跳槽”去他處“高就”；二是藥品集中采購(gòu)后，部分最基本的農(nóng)村常用藥未進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，患者無(wú)法購(gòu)買(mǎi)，基本醫(yī)保目錄中部分藥品價(jià)格偏高；三是作為婦幼保健所承擔(dān)政府部門(mén)職能而項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不足，不利于公益工作的開(kāi)展，如宮頸癌的篩查、孕期保健及葉酸等藥品的發(fā)放，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。婦幼保健所在行使政府職能的觀念上也存在一些問(wèn)題，其主要工作應(yīng)是做好區(qū)域內(nèi)的婦幼保健工作，而現(xiàn)在的工作重心放在產(chǎn)科；作為承擔(dān)區(qū)域內(nèi)婦幼保健工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其規(guī)模過(guò)小，不利于工作全面開(kāi)展；實(shí)行現(xiàn)行績(jī)效工資制度，可能蛻化為養(yǎng)懶人、養(yǎng)庸人的“土壤”，醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性，容易滋生“吃大鍋飯”思想，為減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者“多看不如少看，多收不如少收”，不利于醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)步。

1.5 整體醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏

1.5.1 公共衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱 區(qū)縣公共衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，整體業(yè)務(wù)水平較低，人才儲(chǔ)備非常緊缺，由于公共衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面不能達(dá)到100%，公共衛(wèi)生服務(wù)體系亟待完善。

1.5.2 醫(yī)療體系人才匱乏 醫(yī)療人才結(jié)構(gòu)和儲(chǔ)備與醫(yī)療的發(fā)展不匹配，表現(xiàn)在以下4個(gè)方面。（1）高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不足，僅有10%左右；（2）本科或本科以上學(xué)歷從業(yè)人員不足，僅占30%，學(xué)歷普遍偏低；（3）目前醫(yī)療體制下人才流失嚴(yán)重；（4）學(xué)術(shù)氣氛不濃厚，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)道德和上進(jìn)心。單位對(duì)在職人員在外培訓(xùn)進(jìn)修存在尷尬的兩難局面，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)，在職人員技術(shù)掌握全面，但由于外訓(xùn)單位與原單位待遇相差懸殊，人才容易思想動(dòng)蕩，造成流失；短期培訓(xùn)，達(dá)不到提高業(yè)務(wù)水平的目的。

2 建議及對(duì)策

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療常識(shí)普及和健康教育 近年來(lái)，人民健康保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，但隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，各種信息紛至沓來(lái)，其中許多無(wú)用、虛假或垃圾信息會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏的患者，一些江湖醫(yī)生，如張悟本之流，更是利用老年人保健增壽的心理騙取錢(qián)財(cái)。如何加強(qiáng)醫(yī)療常識(shí)普及[10-11]，做好健康教育[12-14]，提高全民醫(yī)療保健整體素質(zhì)、消除醫(yī)盲是衛(wèi)計(jì)委、各級(jí)健康教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)及全體醫(yī)務(wù)工作者的重大責(zé)任，并應(yīng)作為社會(huì)公益事業(yè)的重要組成之一。這也是消除“看病貴、看病難”的手段之一。其一，大眾通過(guò)掌握醫(yī)學(xué)常識(shí)，可以樹(shù)立正確的預(yù)防保健意識(shí)，分辨科學(xué)與偽醫(yī)學(xué)，不受漫天飛舞的虛假、偽劣醫(yī)療信息的侵?jǐn)_，不輕易上當(dāng)受騙，落得人財(cái)兩空，而通過(guò)正確、科學(xué)的保健方式，如體格鍛煉、中醫(yī)中藥保健，達(dá)到防病于未然、治未病的目的。其二，通過(guò)醫(yī)學(xué)科普宣傳，人們可以對(duì)醫(yī)學(xué)的有效性和局限性有正確的認(rèn)識(shí)，有利于消除對(duì)醫(yī)療行業(yè)的誤解和偏見(jiàn)，改善醫(yī)患關(guān)系；其三，大眾可以對(duì)疾病的病情和結(jié)局初步評(píng)估，對(duì)選擇何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有目的性。一般的常見(jiàn)病、小手術(shù)、小病痛，可以選擇到就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；遇到疑難病癥、危重急癥、大型手術(shù)等，再選擇到大型三甲醫(yī)院就診。這樣可以緩解患者流過(guò)分集中，包含交通、食宿在內(nèi)的邊遠(yuǎn)地區(qū)患者就醫(yī)成本過(guò)高的問(wèn)題。

2.2 規(guī)范藥店管理 近年來(lái)，街面上許多連鎖藥店的開(kāi)張，特別是24小時(shí)營(yíng)業(yè)藥店的經(jīng)營(yíng)，為患者治療疾病帶來(lái)許多便利。但藥店對(duì)藥品的不規(guī)范、不專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售，也蘊(yùn)藏著巨大隱患。一方面，藥不對(duì)癥，貽誤治療時(shí)機(jī)；另一方面，藥店銷(xiāo)售人員受利益驅(qū)動(dòng)推銷(xiāo)保健品，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以有關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)藥店的進(jìn)藥渠道、銷(xiāo)售人員的資質(zhì)、處方藥管理等加強(qiáng)監(jiān)控，嚴(yán)格管理。

2.3 “傳幫帶”縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距 建議實(shí)行醫(yī)療幫建制度，大城市綜合性醫(yī)院及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期委派醫(yī)療或保健專(zhuān)家、高學(xué)歷人才或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生、心理咨詢(xún)師下鄉(xiāng)“傳幫帶”，原單位提供幫帶期間較高經(jīng)濟(jì)待遇，或作為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)職稱(chēng)或行政職務(wù)晉升的必要條件。此舉旨在提高農(nóng)村整體醫(yī)療水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，使高層次醫(yī)療服務(wù)逐步全面覆蓋遠(yuǎn)鄉(xiāng)近鎮(zhèn)。

2.4 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核制度 醫(yī)療體制改革中應(yīng)注意如何調(diào)動(dòng)、發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，建立健全行之有效的績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制。建議將收治患者的數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核體系。一方面，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)辛勤付出，贏得社會(huì)的尊重，并可以獲得合理的、較高的收入；另一方面，醫(yī)務(wù)人員不會(huì)由于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的調(diào)控原因推諉或拒收患者，造成上級(jí)醫(yī)院工作負(fù)荷過(guò)大，繼而造成上級(jí)醫(yī)院疲于應(yīng)付巨大的患者流、診治質(zhì)量下降、醫(yī)患溝通不善，導(dǎo)致醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2.5 謀求醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的大轉(zhuǎn)變、大突破 面對(duì)當(dāng)前醫(yī)改過(guò)程中日益突出的矛盾，完善考核體系、改善醫(yī)療環(huán)境、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的轉(zhuǎn)變迫在眉睫[15]。

2.5.1 完善考核體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督，注意合理、安全用藥，防止全覆蓋的撒網(wǎng)式檢驗(yàn)檢查、過(guò)度醫(yī)療、無(wú)指征濫用貴重藥品等不良醫(yī)療行為。充分考慮醫(yī)患溝通的效果和質(zhì)量，把門(mén)診量、治愈好轉(zhuǎn)率、群眾評(píng)價(jià)（采取調(diào)查問(wèn)卷、電話隨訪等方式）、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展等納入考核體系；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員鉆研業(yè)務(wù)，高水平地從事醫(yī)療服務(wù)，在工資獎(jiǎng)金分配方面拉開(kāi)檔次，采取一系列優(yōu)惠措施留住現(xiàn)有人才，吸引外來(lái)優(yōu)秀人才。

2.5.2 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式轉(zhuǎn)變。如婦幼保健院明確任務(wù)和社會(huì)職責(zé)，把孕產(chǎn)婦、新生兒、嬰幼兒保健放在首位，以提高人口素質(zhì)為宗旨，增加經(jīng)費(fèi)投入；不斷擴(kuò)大規(guī)模，滿足當(dāng)?shù)厝找嬖鲩L(zhǎng)的婦幼保健需要。公益事業(yè)的有序發(fā)展（如婦女宮頸癌篩查、孕婦預(yù)防保?。┏締挝环e極投入外，還需要國(guó)家財(cái)政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)下?lián)芙?jīng)費(fèi)支持。

2.5.3 縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行社會(huì)化運(yùn)作。通過(guò)社會(huì)融資，減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。政府部門(mén)實(shí)行股份控制，政策上宏觀調(diào)控。實(shí)行院長(zhǎng)公開(kāi)社會(huì)競(jìng)聘，責(zé)權(quán)利相輔相成。醫(yī)院管理實(shí)行“半承包制”，根據(jù)參股比例分配個(gè)人收益，同樣按照參股比例將部分份額上繳政府部門(mén)。后者作為基層發(fā)展和公益性服務(wù)事業(yè)的基金來(lái)源，用于基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇提高、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件配置，以及公益性事業(yè)開(kāi)展、發(fā)展與完善的投入。

3 小結(jié)與展望

醫(yī)療改革涉及千家萬(wàn)戶(hù)，關(guān)乎民生國(guó)計(jì)。2015年全國(guó)兩會(huì)政府工作報(bào)告將病有所醫(yī)作為持續(xù)推進(jìn)民生改善和社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容，更明確了推進(jìn)健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保統(tǒng)籌跨區(qū)跨省結(jié)算、醫(yī)藥服務(wù)結(jié)構(gòu)化調(diào)整、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、方便農(nóng)民就醫(yī)等一系列重要措施。如何切實(shí)通過(guò)醫(yī)改，消除醫(yī)療“冰火兩重天”現(xiàn)象，解決“看病貴、看病難”問(wèn)題，真正惠及百姓，還需要更周密的調(diào)查研究、更深刻的對(duì)策思考、更強(qiáng)大有效的落實(shí)和執(zhí)行力。

[1]余增長(zhǎng).改革醫(yī)院藥品補(bǔ)償機(jī)制破解看病難看病貴難題[J].中國(guó)財(cái)政，2014，14：31-33.

[2]胡軍虎.看病難看病貴深層次因素及對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界：學(xué)術(shù)版，2014，14：39.

[3]趙麗清.實(shí)施醫(yī)療檔案信息共享緩解居民“看病難看病貴”[J].蘭臺(tái)世界，2014（增4）：15-16.

[4]鄭蕾.基于取消藥品加成的看病難看病貴問(wèn)題研究[J].陜西農(nóng)業(yè)科學(xué)，2013，2：221-222.

[5]張鷺鷺，胡善聯(lián)，魏穎，等.區(qū)域內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療資源配置公平性研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2000，16（5）：274-277.

[6]王嬌.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡引發(fā)的問(wèn)題[J].唐山師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（6）：108-110.

[7]彭小宸，邵蓉.新醫(yī)改下我國(guó)基本醫(yī)療資源配置均等性研究[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2013（11）：24-27.

[8]林晨蕾，鄭慶昌.福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置公平度評(píng)價(jià)研究——基于泰爾指數(shù)的檢驗(yàn)方法[J].東南學(xué)術(shù)，2015（1）：126-132.

[9]鄒欽培，鐘曉妮，鄧晶，等.2012年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，34（9）：1396-1401.

[10]陳薇.社區(qū)醫(yī)學(xué)常識(shí)普及對(duì)高血壓病患者的臨床干預(yù)作用研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（3）：227-229.

[11]陳健平，陳柳娟，楊彤.在兒科門(mén)急診普及基本醫(yī)學(xué)常識(shí)、促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用的研究[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（2）：279-280.

[12]周蘭英，羅彩鳳，周榮娟，等.家屬參與健康教育對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（12）：145-147.

[13]李國(guó)平，李可貴，姜娜.3種模式整合式健康教育對(duì)社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的干預(yù)效果[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（2）：68-71.

[14]李娜，胡韻瑩，闞麗娜，等.“中醫(yī)養(yǎng)生文化旅游”在醫(yī)院健康教育工作中的亮點(diǎn)優(yōu)勢(shì)分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（2）：1-3.

[15]王飛，吳波女.基于問(wèn)題管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（9）：11-13.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.066

B

1009-5519（2015）09-1433-03

2015-02-03）

馮英凱（1967-），男，重慶江北人，博士后，主任醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)相關(guān)研究；E-mail：fykme@163.com。