鄧君夢綜述，孫江川，常淑芳審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

產后出血防治的臨床研究進展

鄧君夢綜述，孫江川，常淑芳審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

產后出血； 子宮收縮； 剖宮產術； 藥物防治； 綜述

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是產科嚴重的并發(fā)癥。目前，PPH在世界范圍內依然是造成孕產婦死亡的主要原因。在我國，無論城市或農村，PPH均為孕產婦死亡的首要原因。據婦幼衛(wèi)生監(jiān)測，2013年，孕產婦死亡率為23.2/10萬，城市孕產婦主要死因構成：PPH占25.0%、羊水栓塞占11.8%、妊娠期高血壓占9.2%、合并心臟病占9.2%；農村孕產婦主要死因構成：PPH占29.3%、羊水栓塞占13.8%、妊娠期高血壓占12.1%、合并心臟病占7.3%[1]。調查研究同時表明，在我國，PPH的發(fā)生率及PPH所致孕產婦死亡率更是遠高于發(fā)達國家[2-4]。因此，一直以來，研究者始終致力于研究PPH的預防及治療方法，近年來尤其著力于PPH的預防及如何在PPH發(fā)生后挽救產婦生存率的同時改善預后。在傳統方法的基礎上加以改進，如多種藥物聯合應用、新藥物替代、藥物和非藥物聯合應用等。本文旨在對近年來PPH防治的臨床研究進展綜述如下。

1 PPH的基本概念

PPH的定義：經陰道分娩后24 h內陰道流血量超過500 mL，剖宮產后失血量大于1 000 mL。由于測量和收集血量的主觀因素較大，通常估計失血量小于實際失血量，PPH的實際發(fā)生率往往大于文獻報道的發(fā)生率[5]。

2 PPH的預防

造成PPH的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，因此，預防PPH的主要方式為藥物促進子宮收縮。其他還包括一系列非藥物治療。

2.1 藥物預防PPH

2.1.1 縮宮素和卡貝縮宮素 縮宮素為現今應用最廣泛的預防PPH的藥物，普遍的用法為胎兒娩出后、胎盤娩出前或胎盤娩出后予以縮宮素10 U。但是近期有報道指出，小劑量靜脈滴注縮宮素（10 U，1～2 h）較一次性肌內注射10 U縮宮素效果更加顯著[6]?？s宮素能夠迅速作用于子宮促進其收縮，但同時縮宮素的半衰期僅為10 min左右，所以縮宮素作用的時間較短，因而出現了大量關于延長縮宮素作用時間的研究，其中就包括卡貝縮宮素的應用。

卡貝縮宮素為縮宮素的類似物，但作用時間較縮宮素長。通常的用法為100 μg靜脈滴注。仇億等[7]對200例具有高危因素的產婦進行臨床試驗后發(fā)現，卡貝縮宮素較縮宮素在陰道分娩中有更好的預防PPH效果，而且需要的額外干預較少。Samimi等[8]的研究也指出，卡貝縮宮素較麥角新堿有更好的預防PPH效果。但也有部分研究表明，卡貝縮宮素與縮宮素在剖宮產中所起的預防PPH效果比較，差異并無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，卡貝縮宮素在預防PPH方面的效用需要更多的研究來進一步分析說明。

2.1.2 麥角新堿 麥角新堿為迄今為止應用較早的藥物，主要作用在子宮平滑肌，引起子宮強制性收縮。但麥角新堿有較明顯的不良反應，如引起高血壓、嘔吐、疼痛等。且有研究指出，在預防產后出血的效果上，麥角新堿并無特殊優(yōu)于縮宮素或前列腺素類藥物之處，所以目前麥角新堿已不再作為預防PPH的常用藥物。但麥角新堿可聯合縮宮素應用以延長縮宮素作用時間。近期有報道指出，麥角新堿聯合縮宮素較單純使用縮宮素有更好的預防PPH的效果，且聯合使用麥角新堿及單純使用縮宮素在不良反應上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[9]?；蛟S麥角新堿可以作為其他藥物的輔助藥物重新回到人們的視野之中。

2.1.3 米索前列醇 米索前列醇為前列腺素E1（PGE1）的衍生物，可預防子宮收縮乏力，從而預防PPH。但米索前列醇的使用并不如縮宮素廣泛，有針對37個國家和地區(qū)的研究表明，80%以上的地區(qū)常規(guī)選擇縮宮素作為預防PPH的藥物，而僅有20%左右的地區(qū)選擇米索前列醇[10]。同時，Tewatia等[11]的研究表明，靜脈注射縮宮素較舌下含服米索前列醇片對預防PPH效果更好。但也有研究指出，米索前列醇作為縮宮素的輔助用藥，聯合使用較單獨使用預防PPH的效果更好[12]。且米索前列醇成本低廉，對于醫(yī)療條件較為落后的基層醫(yī)院，米索前列醇預防PPH也不失為一種較為理想的選擇。

2.1.4 卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是含有天然PGF2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液。已有報道指出，在有PPH高危因素的剖宮產中應用卡前列素氨丁三醇對于預防PPH較應用縮宮素有更好效果，表現為應用卡前列素氨丁三醇的出血量小于縮宮素[13-14]。但欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）價格較為昂貴，建議對產婦PPH風險進行準確評估后，有針對性地使用。

2.2 非藥物預防產后出血

2.2.1 控制性牽拉臍帶（controlled cord traction，CCT）其方法為在新生兒娩出1～3 min或臍帶停止搏動后，于會陰部鉗夾臍帶并由一手牽拉，另一只手置于恥骨聯合固定子宮，并在牽拉臍帶時，使用反作用力；使臍帶保持一定張力，待出現強的宮縮時，囑產婦用力，輕柔向下牽拉臍帶，同時宮底部采用持續(xù)的反作用力。如果CCT 30～40 s后胎盤仍未娩出，則停止牽拉臍帶，等待下一次強宮縮來臨時，重復牽拉動作。胎盤娩出后，雙手握持胎盤，輕柔旋轉直至胎膜完整娩出。CCT在一定程度上可以減少PPH量，縮短第三產程，從而預防PPH的發(fā)生，但是據報道CCT在預防PPH上的效果有限，僅能減少少部分的PPH，并且最好聯合運用縮宮素[15-16]。因此，雖然CCT已被世界衛(wèi)生組織及國際婦產科聯盟納入PPH防治指南，但對于條件較好的醫(yī)院，可不將CCT作為常規(guī)預防PPH的辦法。

2.2.2 臍帶夾閉時機選擇 胎兒娩出后盡早夾閉及切斷臍帶是一種早期的常規(guī)預防PPH的方法，一度被寫進PPH防治指南。但近期的研究指出，早期臍帶夾閉并未顯著降低PPH的發(fā)生率[17]。且有更多的報道指出，延遲斷臍對于預防新生兒貧血的發(fā)生、減少新生兒炎性反應的發(fā)生，增強新生兒抗氧化能力等均具有積極作用[18-19]。所以現在更多提倡延遲斷臍。

2.2.3 降低剖宮產率 已有許多報道指出，陰道分娩發(fā)生PPH的概率明顯低于剖宮產[20]，同時也證明剖宮產的子宮收縮普遍較陰道分娩的子宮收縮弱。故降低剖宮產率，提倡引導試產能較為有效地降低PPH的發(fā)生率。除上述預防PPH的方法外，產前糾正孕婦貧血、對凝血功能異常孕婦使用抗纖溶藥物、合理選擇會陰側切術等方法，也在不同程度上能起到預防PPH的作用。

3 PPH的治療方法

3.1 藥物治療

3.1.1 縮宮素 以10 U縮宮素加入生理鹽水500 mL中靜脈滴注，100滴/分，用于治療子宮乏力引起的PPH，目前仍為一線用藥，而縮宮素輔以米索前列醇或者麥角新堿則為二線治療方法。

3.1.2 米索前列醇 米索前列醇200 μg舌下含服，多項報道指出，在無預防性用藥的前提下，米索前列醇對于PPH的療效遠不及縮宮素。與此同時，也有報道稱舌下含服米索前列醇與靜脈滴注縮宮素有相似效果，在藥物安全性上也無明顯差異[21]。對于醫(yī)療條件較為落后的基層醫(yī)院，米索前列醇也可作為治療的首選用藥。

3.1.3 麥角新堿 麥角新堿0.2～0.4 mg肌內注射或加入25%葡萄糖液20 mL中靜脈慢推。雖然麥角新堿是被納入PPH治療指南的藥物，但現在并無太多報道證明其確切療效及將其療效與其他促進子宮收縮的藥物進行對比。結合麥角新堿易引起高血壓、嘔吐、疼痛等不良反應，選擇時需謹慎。

3.1.4 卡前列甲酯 卡前列甲酯1 mg置于陰道后穹隆或者直腸給藥，吸收及起效較快。在治療效果方面與米索前列醇類似。

3.1.5 氨甲環(huán)酸 甲環(huán)酸為一種抗纖溶藥物，用于慢性或急性、全身或局限性的各類出血。近年來有報道將其用于PPH的治療，對無論是子宮收縮乏力或者其他原因引起的PPH均有一定療效。但就氨甲環(huán)酸臨床治療PPH的效果，尚待更多的研究進一步驗證[22]。

3.2 物理治療 該方法主要為子宮按摩。傳統的腹部-陰道雙手法，即一拳置于陰道內頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，雙手相對緊壓子宮并作節(jié)律性按摩。該方法為侵入性治療，對女性心理上有所傷害，所以也有單手按摩法，即通過產后松弛的下腹壁按住子宮進行節(jié)律性按摩。近年來有報道指出，子宮按摩不僅用于治療宮縮乏力性PPH，在預防PPH方面也有一定效果[23-24]。

3.3 手術治療

3.3.1 子宮加壓縫合 主要采用B-Lynch縫合法，該方法操作簡單，適用于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的PPH。據報道，該縫合法不會增加產后其他并發(fā)癥發(fā)生率[25]，該縫合法的應用，一定程度上減少了PPH子宮切除的概率。最近有報道，Hayman縫合為另一種子宮加壓縫合方法。

3.3.2 宮腔填塞 傳統的宮腔填塞為宮腔填塞紗條，該方法雖然有效，但發(fā)生感染的可能性大，且紗條表面粗糙，對子宮內膜有一定程度的損害。近來有使用宮腔水囊填塞（普通導尿管注水），達到止血效果的同時，減少了對子宮內膜的傷害，并且放入與取出的方法更加簡單易行。除用普通尿管外，近來也有使用新型氣囊導管或避孕套及Foley氣囊導管進行填塞的報道。

3.3.3 結扎盆腔血管 如上述方法均無法起到止血效果，可行子宮動脈上行支結扎或必要時行髂內動脈結扎。

3.3.4 子宮切除術 當上述方法均無法成功止血，出血可能危及孕婦生命時，可選擇行子宮次全切除術或全子宮切除術。但子宮切除后對女性未來生育及女性心理有極大影響，需嚴格把握手術指征。

4 小 結

對于急性大量失血的產婦，需緊急輸血治療。為爭取挽救生命的寶貴時間，產婦分娩前應預先備血。但對于輸血指征應嚴格把握，需同時結合血圖分析結果及臨床表現決定是否需行輸血治療，不適當的輸血不僅不能挽救產婦生命，還會造成嚴重的并發(fā)癥，僅僅補充血容量可能造成凝血功能紊亂，需注意補充凝血因子，對于輸血成分也應謹慎選擇[26]。同時有使用非充氣防震服裝治療嚴重PPH的報道，即可覆蓋患者雙下肢及下腹部，起到壓迫止血的作用，原用于部隊運送傷員[27]。

PPH的危害極大，應以預防為主，尤其是對于PPH高危孕婦，更應積極聯合采用各種預防措施。當PPH不可避免發(fā)生時，應盡快止血，積極挽救產婦生命。

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：1009-5519（2015）10-1486-04

2014-12-14）

鄧君夢（1990-），女，四川內江人，在讀碩士研究生，主要從事圍產醫(yī)學的研究；E-mail：276314484@qq.com。

常淑芳（E-mail：shfch2005@163.com）。