胡旭東，羅 燕，劉曉瓊

（四川省自貢市第一人醫(yī)院兒科 643000）

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的日益成熟，神經(jīng)發(fā)育高危新生兒的存活率有了明顯提高。但經(jīng)搶救存活的高危兒仍面臨著神經(jīng)發(fā)育結(jié)局出現(xiàn)異常的高風(fēng)險，包括嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙（如腦癱）和輕微神經(jīng)功能障礙［1］。2001年流行病調(diào)查報告顯示，中國腦癱兒童的患病率為1.92‰，每年新增腦癱患兒約4萬人。腦癱兒童康復(fù)效果主要取決于能否得到早期診斷、早期康復(fù)訓(xùn)練，而腦癱的超早期鑒別診斷是相當(dāng)困難的。Prechtl教授建立的全身運動質(zhì)量（GMs）評估可對幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能進行評估。本院兒科于2010年11月至2013年9月應(yīng)用GMs評估技術(shù)隨訪高危兒神經(jīng)發(fā)育245例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高危兒245例，診斷均符合實用兒科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中30～36周早產(chǎn)兒53例（21.63%），圍產(chǎn)期窒息65例（26.53%）、缺氧缺血性腦病50例（20.41%），新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）19例（7.76%），先天性梅毒12例（4.90%），顱內(nèi)出血20例（8.16%），雙胎或多胎22例（8.98%），膽紅素腦病4例（1.63%），明確診斷患有遺傳代謝性疾病及先天缺陷的高危兒不在本次研究中。

1.2 方法

1.2.1 研究記錄 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化錄像法，用數(shù)碼攝像機，按照一定要求完成全身運動的記錄，通過多次記錄不同周齡嬰兒的全身運動（足月后2月齡之前2次，足月后2～5月齡至少1次），獲得由不同周齡組成的全身運動個體發(fā)育軌跡。由接受全身運動評估培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書的專業(yè)人員采用視覺Gestalt知覺進行整體評價，首先區(qū)分出正常和異常的全身運動，如屬異常，則進一步區(qū)分屬于何種異常，獨立記錄并作出預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，根據(jù)預(yù)后情況，GMs結(jié)果分為3類：F、AF、F－［3］。

1.2.2 Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查［4］高年資兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別于3、6、9月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查，包括頭圍增長、被動肌張力檢查、運動活動、反射等方面進行評估，每項中有一方面異常即記為異常。

1.2.3 神經(jīng)發(fā)育結(jié)局判斷 在隨訪對象12月齡作出診斷：（1）腦癱，按照2006年國際腦癱定義［5］，經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查確診者。（2）運動發(fā)育遲緩，經(jīng)運動發(fā)育量表（PDMS）評估粗大運動發(fā)育商（GMQ）和（或）精細(xì)運動發(fā)育商（FMQ）小于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。（3）運動發(fā)育正常，經(jīng)PDMS評估GMQ和FMQ均大于或等于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的245例高危兒中有201例GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒，分別在3月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查，結(jié)果有15例不能抬頭，其余均正常，15例予早期干預(yù)訓(xùn)練。6月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查，結(jié)果有13例不能獨坐，包括予早期干預(yù)訓(xùn)練的15例中的6例。9月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查，結(jié)果有12例不能爬行，包括予早期干預(yù)訓(xùn)練的13例中的3例。最終201例GMs預(yù)測正常的高危兒在12月齡有9例診斷為腦癱，有6例判定為運動發(fā)育遲緩。44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒在3月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查結(jié)果正常有12例，其余均異常，予早期干預(yù)訓(xùn)練。6、9月齡作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查結(jié)果正常有6例，其余均異常。最終44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒在12月齡有38例診斷為腦癱，有4例判定為運動發(fā)育遲緩，有2例判定為運動發(fā)育正常。

2.2 201例GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒已經(jīng)跟蹤隨訪至12月齡以上，除外其中9例腦癱、6例運動發(fā)育遲緩，其余同步作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查均正常。其中有15例3月齡、13例6月齡、22例9月齡的高危兒運動發(fā)育落后，分析原因與家長照顧方式、冬天衣著過多限制小兒活動等有關(guān)，給予以家庭訓(xùn)練為主的早期干預(yù)訓(xùn)練后均恢復(fù)正常。

3 討 論

高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪旨在采用各種神經(jīng)學(xué)評估工具，對高危兒進行跟蹤隨訪和神經(jīng)發(fā)育評估，早期發(fā)現(xiàn)、及時進行早期康復(fù)干預(yù)，可最大程度地預(yù)防和減輕傷殘程度。傳統(tǒng)早期預(yù)測評價工具包括Amiel－Tison52項檢查等只能揭示嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的急性期狀態(tài)，發(fā)育結(jié)局評估工具包括Gesell發(fā)育量表等在預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性差異很大。

GMs是最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的一種自發(fā)性運動模式，能十分有效地評估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時，全身運動的質(zhì)量發(fā)生改變，失去復(fù)雜多變的特性，表現(xiàn)出各種異常特征：在足月前全身運動和扭動運動階段表現(xiàn)為單調(diào)性全身運動、痙攣－同步性全身運動或混亂性全身運動；在不安運動階段表現(xiàn)為異常性不安運動和不安運動缺乏［6］。國外許多研究表明：GMs作為一種針對新生兒和嬰兒的新型的神經(jīng)運動評估，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，能對腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙作出早期可靠的預(yù)測：連貫一致的痙攣－同步性全身運動和不安運動缺乏這兩種異常全身運動特征可以用來預(yù)測痙攣型腦癱［7］。

本研究在應(yīng)用GMs評估高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中發(fā)現(xiàn)，（1）該技術(shù)能在3月齡內(nèi)早期鑒別腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，但是不能預(yù)測運動發(fā)育遲緩等輕微神經(jīng)發(fā)育功能障礙。有研究認(rèn)為GMs評分法與0～1歲52項神經(jīng)運動檢查法均可對嬰兒進行早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況評價，兩者具有一致性［8－9］。本研究中GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒已經(jīng)跟蹤隨訪至12月齡以上，除外其中9例腦癱、6例運動發(fā)育遲緩，其余同步作Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查均正常，其中有15例3月齡，13例6月齡，22例9月齡運動發(fā)育一過性落后的高危兒給予以家庭訓(xùn)練為主的早期干預(yù)訓(xùn)練后均恢復(fù)正常。復(fù)習(xí)其中6例在12月齡判定為運動發(fā)育遲緩的嬰兒的GMs錄像，預(yù)測結(jié)果仍為正常。由于原來存在異常GMs的嬰兒，隨著時間的推移，腦損傷狀況改善，GMs逐漸發(fā)展為正常，故進行GMs評估時應(yīng)注重對其發(fā)育軌跡進行整體評價。而Amiel－Tison52項神經(jīng)運動檢查對暫時性的、輕微的神經(jīng)發(fā)育異常如頭位控制不佳、等檢出率較高，但并非嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，予早期干預(yù)即可恢復(fù)正常。所以GMs評估對神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測上應(yīng)該與其他神經(jīng)評估方法結(jié)合應(yīng)用，互為補充［10］。（2）早期干預(yù)訓(xùn)練效果顯著，能有效地促進嬰兒的運動發(fā)育水平，明顯改善了神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局［11］。復(fù)習(xí)44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒中4例運動發(fā)育遲緩和2例運動發(fā)育正常的GMs錄像，并請外院接受過GMs評估培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書的專業(yè)人員再次閱讀其發(fā)育軌跡，預(yù)測結(jié)果仍為異常。超早期干預(yù)訓(xùn)練（小于3月齡）是否能改變嬰兒的全身運動模式，有待于進一步研究。

GMs評估作為一種新型高危兒神經(jīng)發(fā)育篩查手段，在基層醫(yī)院高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪中具有極大的推廣應(yīng)用價值［12］。尤其有助于早期鑒別出那些“有高危出生病史但是神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局預(yù)測為正?！钡膵雰?。

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