楊曉巍，梁 皓，孫成光，胡麗娜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400010）

全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽對(duì)臨床技能教學(xué)的促進(jìn)作用

楊曉巍，梁 皓，孫成光，胡麗娜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400010）

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽給各高校提供了展示教學(xué)水平、交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，給醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)展示能力和鍛煉的機(jī)會(huì)，代表了我國(guó)臨床技能教學(xué)最先進(jìn)水平?；仡櫯e辦6屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的實(shí)際情況及效果發(fā)現(xiàn)，臨床技能教學(xué)中存在不足，應(yīng)該以全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽為標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中的思維能力和操作水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和人文關(guān)懷素養(yǎng)。

教學(xué)； 學(xué)生，醫(yī)科； 臨床技能競(jìng)賽

2010年國(guó)家教育部及衛(wèi)計(jì)委為推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革、全面提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量啟動(dòng)了全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽（簡(jiǎn)稱(chēng)臨床技能競(jìng)賽），每年1屆，第6屆剛拉下帷幕。臨床技能競(jìng)賽作為國(guó)家教育部在全國(guó)推行的唯一的醫(yī)學(xué)類(lèi)競(jìng)賽項(xiàng)目，代表了現(xiàn)今我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生競(jìng)賽的最高水平。其考察范圍幾乎涵蓋所有臨床學(xué)科及輔助學(xué)科內(nèi)容。賽場(chǎng)上主要考察選手面對(duì)一個(gè)病例迅速作出判斷并進(jìn)行相應(yīng)處理包括醫(yī)患溝通、操作前患者及用物準(zhǔn)備、技能操作、操作后注意事項(xiàng)的交代、用物整理等，整個(gè)過(guò)程貫穿著臨床思維，技能操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)助及人文關(guān)懷等，達(dá)到“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”的效果?；仡櫯e辦第一屆比賽時(shí)全國(guó)只有10余所高校參與，如今全國(guó)已有將近120所高校積極參與，大賽得到了越來(lái)越多的高校重視，其提供了一個(gè)全國(guó)性展示醫(yī)學(xué)院校教學(xué)水平的平臺(tái)，為高校間交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、評(píng)價(jià)教學(xué)成果提供了機(jī)會(huì)[1]。臨床技能競(jìng)賽展示了我國(guó)臨床技能教育最先進(jìn)水平，展示了我國(guó)醫(yī)學(xué)生昂揚(yáng)向上的風(fēng)采，對(duì)高校臨床技能教學(xué)起到了促進(jìn)作用。

1 以臨床技能競(jìng)賽為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中的思維能力培養(yǎng)

臨床技能思維是指根據(jù)具體的臨床診療操作和工作思維將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與操作技能知識(shí)進(jìn)行重新整合而形成的自我思維[2]?；仡櫄v屆臨床技能競(jìng)賽均以“站點(diǎn)式”考核為主，每一個(gè)站點(diǎn)均有若干題卡，每張題卡上為思維嚴(yán)密的案例，由選手現(xiàn)場(chǎng)讀題、分析，明確需進(jìn)行何種操作，判斷是否有操作適應(yīng)證，排除禁忌證后才可進(jìn)行，操作過(guò)程中可能出現(xiàn)意外情況，選手需快速作出判斷和處理，使患者轉(zhuǎn)危為安后方可進(jìn)入下一站點(diǎn)。臨床技能思維是臨床技能競(jìng)賽的核心，是臨床工作的靈魂，其是醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的心理基礎(chǔ)，直接影響醫(yī)生的臨床診治能力[3]。

目前，國(guó)內(nèi)高校對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能思維培訓(xùn)力度參差不齊，培訓(xùn)層面大多數(shù)停留在簡(jiǎn)單地教授操作技能上，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)所學(xué)技能的總體掌握欠佳，學(xué)生就某項(xiàng)技能知道怎樣操作，熟悉操作流程，但面對(duì)真正的患者卻不知該不該做，怎樣做，甚至不敢做。所以，在臨床技能培訓(xùn)中需加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)技能所涉及的臨床思維的培養(yǎng)，著重教授其適應(yīng)證、禁忌證和操作并發(fā)癥及處理。教師在教授臨床技能知識(shí)時(shí)可以以病例為載體，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生獨(dú)立思考、總結(jié)，深刻理解該患者為什么要進(jìn)行或不能進(jìn)行該項(xiàng)操作，使學(xué)生更深刻地記憶，更有效率地學(xué)習(xí)。

2 以臨床技能競(jìng)賽為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中操作水平的提高

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，解除患者疾苦最終落腳于臨床技能操作上。但隨著我國(guó)國(guó)力逐漸提高，人們生活水平大幅改善，老百姓保護(hù)、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加之媒體的渲染使老百姓對(duì)醫(yī)務(wù)工作者不信任，相當(dāng)一部分患者不愿意醫(yī)學(xué)生為其進(jìn)行臨床技能操作，且醫(yī)學(xué)生人數(shù)大量增加，使教學(xué)資源緊缺[4]。醫(yī)學(xué)生動(dòng)手鍛煉機(jī)會(huì)大幅降低，工作后面對(duì)實(shí)際問(wèn)題處理困難。

在這樣的大環(huán)境下隨著臨床技能大賽的舉辦，模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）、動(dòng)物離體組織將會(huì)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床技能教學(xué)中。各屆臨床技能大賽上均以模擬人、動(dòng)物離體標(biāo)本和SP作為操作對(duì)象。模擬人分為高端模擬人及低端操作模型。高端模擬人由電腦控制，可模擬真實(shí)患者的疾病演變過(guò)程，可呈現(xiàn)出自主呼吸、心跳、瞳孔對(duì)光反射、分泌汗液、動(dòng)脈搏動(dòng)等。低端操作模型有心肺復(fù)蘇模型、護(hù)理技能模型、婦嬰技能訓(xùn)練模型、診斷技能訓(xùn)練模型、骨科操作模型、氣管插管模型等。學(xué)生在這些模型上進(jìn)行相應(yīng)操作時(shí)正確與錯(cuò)誤會(huì)有不同提示。SP是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、模仿患者的健康者，可配合學(xué)生進(jìn)行診療，也可對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。動(dòng)物離體標(biāo)本主要有小腸、胃、膽囊、膀胱等，在這些離體組織上可進(jìn)行相應(yīng)的外科手術(shù)。動(dòng)物離體組織質(zhì)地較模型更接近人體，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)各項(xiàng)外科基本操作時(shí)更直觀，手感更逼真。選手可在模型和離體組織上進(jìn)行有創(chuàng)操作，在SP身上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)操作，全方位、多角度還原臨床實(shí)際情況。

在臨床技能教學(xué)中可以借鑒臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)方法：充分利用各高校臨床技能中心及模擬人資源，采用“理論講解、觀看視頻、仿真模型操作訓(xùn)練、教師真人示教、學(xué)生實(shí)際操作”的教學(xué)形式，反復(fù)強(qiáng)化理論及實(shí)踐，使學(xué)生臨床操作技能得到快速提高，起到事半功倍的效果。以骨髓穿刺為例，帶教教師可先進(jìn)行骨髓穿刺理論講解，然后觀看視頻，之后帶教教師在骨髓穿刺仿真模型上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)演示，隨后學(xué)生反復(fù)進(jìn)行模擬操作，待學(xué)生操作過(guò)關(guān)后帶至病房，觀看帶教教師在真實(shí)患者身上操作，最后帶教教師在旁邊指導(dǎo)學(xué)生在真實(shí)患者身上進(jìn)行骨髓穿刺。如此學(xué)生便熟練掌握了骨髓穿刺技術(shù)。以此類(lèi)推，其余技能仍可采用該法。學(xué)生利用模擬人進(jìn)行技能訓(xùn)練無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，可重復(fù)，節(jié)省了教學(xué)資源，緩解了醫(yī)患矛盾，值得大力推廣應(yīng)用。這就要求各高校積極完善臨床技能中心的建立并投入使用到學(xué)生技能教學(xué)中，切實(shí)做到技能中心惠及廣大師生。

3 以臨床技能競(jìng)賽為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)

救死扶傷是一件神圣又充滿挑戰(zhàn)的事情，需要多方協(xié)助才可出色完成。在實(shí)際中只有醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生與技師、醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者與患者及家屬多方協(xié)助才可順利治療疾病，緩解患者病痛。

臨床技能競(jìng)賽注重上述團(tuán)隊(duì)協(xié)作的考查，在每年分區(qū)賽及決賽中大部分題目需由2、3人，甚至4人完成。小到一個(gè)穿刺操作、大到車(chē)禍重傷患者的搶救均貫穿著團(tuán)隊(duì)合作理念，“主操作手”與“助手”、“主刀”與“助手”及“器械護(hù)士”、“上級(jí)醫(yī)師”與“下級(jí)醫(yī)師”及“護(hù)士”各司其職，使患者的搶救工作有條不紊順利進(jìn)行，能否快速使患者轉(zhuǎn)危為安成為選手晉級(jí)與淘汰的考核標(biāo)準(zhǔn)。

在臨床技能教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)工作能力非常重要。團(tuán)隊(duì)工作能力可以被定義為團(tuán)隊(duì)成員一起工作，有效交流，預(yù)測(cè)和滿足彼此的要求和協(xié)調(diào)一致的集體行動(dòng)的能力，是對(duì)團(tuán)隊(duì)及個(gè)人技能方面的多項(xiàng)特定知識(shí)、技能和態(tài)度的培訓(xùn)和評(píng)估。團(tuán)隊(duì)工作能力是可以教授和評(píng)估的[6]。學(xué)生只有在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)程中養(yǎng)成了團(tuán)隊(duì)合作精神，走上工作崗位后面對(duì)真實(shí)患者才能更好地與同事分工，更有效率地工作，更加快速、準(zhǔn)確地救治患者。在目前的臨床技能教學(xué)中教師更注重于教會(huì)學(xué)生操作，而忽視了怎樣使學(xué)生更有效率地操作。所以，在技能操作中經(jīng)常出現(xiàn)分工不明確、成員之間重復(fù)動(dòng)作或丟棄重要步驟等現(xiàn)象。所以，在臨床技能培訓(xùn)中如何使成員之間分工明確，不重復(fù)操作，不拖沓，將操作有條不紊地進(jìn)行值得帶教教師仔細(xì)思考。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式仍然可被應(yīng)用到臨床技能教學(xué)中，該教學(xué)模式早在20世紀(jì)70年代末就開(kāi)始提出并逐漸引入高等教育教學(xué)中[7]。在技能教學(xué)中可根據(jù)操作難易程度將學(xué)生分為2人或多人一個(gè)團(tuán)隊(duì)，將需要訓(xùn)練的操作分解為若干小步驟，根據(jù)耗時(shí)及難易程度合理分配給每名組員，達(dá)到各名成員的操作在時(shí)間、空間上基本銜接的效果。分配給學(xué)生的步驟不是一成不變的，需根據(jù)操作中情況變化及時(shí)調(diào)整，目標(biāo)不是各自完成自己的操作步驟，而是如何促進(jìn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)高效率工作，使整個(gè)操作過(guò)程有“節(jié)奏感”。然后轉(zhuǎn)換角色，反復(fù)訓(xùn)練，逐漸培養(yǎng)學(xué)生在技能操作中的團(tuán)隊(duì)合作精神。

4 以臨床技能競(jìng)賽為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在臨床技能操作中人文精神的養(yǎng)成

醫(yī)學(xué)職業(yè)的崇高性決定了醫(yī)學(xué)生必須是一個(gè)充滿愛(ài)心的人、學(xué)會(huì)尊重、懂得關(guān)愛(ài)的人，具有人文精神的人，醫(yī)學(xué)生需要醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)[8]。醫(yī)學(xué)大師特魯多曾說(shuō)：有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。故醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)懷尤為重要。在第6屆臨床技能大賽上更是將人文分?jǐn)?shù)比重提高至與技能操作分?jǐn)?shù)同等水平。因?yàn)榛颊卟皇且粋€(gè)疾病的載體，而是有思想、有情感的人?；颊叩男睦碜兓颓楦兄苯佑绊懺\療質(zhì)量?，F(xiàn)今醫(yī)患矛盾日趨緊張，與增長(zhǎng)的醫(yī)療技術(shù)水平和落后的人文關(guān)懷矛盾有著緊密聯(lián)系。有研究表明，某醫(yī)院的醫(yī)療投訴中85%與醫(yī)學(xué)人文服務(wù)有關(guān)。由此可知，醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)人文教育是普遍欠缺的[9]。

近年來(lái)，各高校對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育重視力度加大，大多開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)、人文醫(yī)師培訓(xùn)班等課程培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)。然而繁重的醫(yī)學(xué)理論課程占用了學(xué)生大部分精力，使大多數(shù)學(xué)生忽略了人文教育的重要性。學(xué)生在實(shí)習(xí)或畢業(yè)后工作中對(duì)患者進(jìn)行技能操作時(shí)容易養(yǎng)成“只顧操作、不顧人”的工作方式。所以，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)中需教授以下幾點(diǎn)：（1）面對(duì)患者需著裝整潔，態(tài)度親和；（2）對(duì)患者的訴求應(yīng)耐心傾聽(tīng)并給予恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)唬?）對(duì)患者進(jìn)行臨床操作前要耐心解釋操作的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬配合；（4）操作時(shí)關(guān)閉門(mén)窗或拉好屏風(fēng)保護(hù)患者隱私；（5）暴露患者身體后需注意給患者保暖；（6）如果是男醫(yī)務(wù)人員對(duì)女性患者進(jìn)行有暴露操作時(shí)還需攜帶一名女醫(yī)務(wù)人員至現(xiàn)場(chǎng)；（7）操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，減輕患者痛苦，適時(shí)可給予麻醉劑減輕患者不適，同時(shí)也可以避免對(duì)患者身體過(guò)度的損傷；（8）在操作過(guò)程中若患者主觀感覺(jué)不適或病情變化需及時(shí)察覺(jué)并給予正確處理；（9）對(duì)待患者及家屬不能“暴力溝通”，需設(shè)身處地為患者及家屬著想，體會(huì)其心情，相信耐心細(xì)致解答定能得到患者及家屬的配合。臨床技能教學(xué)工作中需將人文關(guān)懷培養(yǎng)落到實(shí)處，培養(yǎng)一代又一代人文醫(yī)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)患矛盾。

綜上所述，全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽給各高校提供了展示教學(xué)水平、交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，給醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)展示能力和鍛煉的機(jī)會(huì)，代表了我國(guó)臨床技能教學(xué)最先進(jìn)水平。雖然其不代表全國(guó)普遍水平，也不代表臨床真實(shí)情況，具有一定表演性，但其先進(jìn)教學(xué)理念和方法可供各高校借鑒。從臨床思維、操作技能、團(tuán)隊(duì)合作、人文關(guān)懷等方面給高校臨床技能教學(xué)指明了方向，推動(dòng)了我國(guó)臨床技能教學(xué)的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.061

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1009-5519（2015）24-3827-03

2015-10-18）

楊曉巍（1990-），女，重慶武隆人，在讀碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床診療工作；E-mail：1169801375@qq.com。

胡麗娜（E-mail：1169801375@qq.com）。