周 曙，羅富榮，丁云霞

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

經(jīng)皮穴位電刺激輔助老年全髖置換手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛臨床研究

周 曙，羅富榮，丁云霞

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的：觀察經(jīng)皮穴位電刺激輔助老年全髖置換手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。方法：80例用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例，兩組均行自控靜脈鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組加用經(jīng)皮穴位電刺激進(jìn)行輔助。結(jié)果：術(shù)后4h、8h、24h、48h輔助TEAS治療患者疼痛明顯減輕，兩組VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論：老年全髖置換手術(shù)后用經(jīng)皮穴位電刺激輔助自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果較為明顯，能有效地緩解疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，整體過程安全可靠。

老年；全髖置換術(shù)后；經(jīng)皮穴位電刺激；靜脈自控鎮(zhèn)痛

全髖置換術(shù)是老年患者的常見手術(shù)，是骨科手術(shù)中疼痛反應(yīng)最為劇烈的手術(shù)之一。結(jié)合老年患者的生理特點(diǎn)，考慮到全髖置換手術(shù)有早期抗凝治療的需要，目前臨床上廣泛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA ）的方式解決老年患者術(shù)后疼痛問題。PCIA大多通過阿片類藥物止痛，操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果確切，但老年患者阿片受體敏感性增加，隨年齡增大，過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加［1］。為尋求一種更為安全有效的鎮(zhèn)痛方法，近年來開始應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激療法（Transcutanclus Electrical acupoint Stimulation，TEAS）輔助PCIA的多模式鎮(zhèn)痛。TEAS具有鎮(zhèn)痛作用［2］，操作簡(jiǎn)便、舒適、易于控制，對(duì)患者無傷害。我們用TEAS輔助老年全髖置換手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共80例，均為2013年1月至2014年6月本院行全髖置換術(shù)患者，均為在腰麻下手術(shù)且術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均無阿片藥物濫用史，無藥物過敏或高敏史，無長(zhǎng)期使用阿片藥物治療慢性疼痛史，無合并心肺肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全。排除老年癡呆等明顯認(rèn)知功能變化的病史，未留置尿管。按照簡(jiǎn)單數(shù)字隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例。實(shí)驗(yàn)組男21例、女19例，年齡（64.8±2.6）歲，手術(shù)時(shí)間（95.4±16.1）分鐘。對(duì)照組男18例、女22例，年齡（65.7±3.2）歲，手術(shù)時(shí)間（102.6±18.3）分鐘。兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組均取患肢在上的側(cè)臥位行單側(cè)腰麻，用德國(guó)貝朗25G腰麻針穿刺，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1～1.2mL，麻醉平面控制在T12以下。兩組腰麻在方法和用藥劑量一致。手術(shù)至縫皮時(shí)給予帕瑞昔布鈉40mg（美國(guó)輝瑞公司生產(chǎn)）靜脈注射作為負(fù)荷劑量，然后接靜脈PCIA，鎮(zhèn)痛藥液配方統(tǒng)一為舒太尼50μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）、曲馬多500mg（德國(guó)格蘭泰有限公司生產(chǎn)）、格拉司瓊3mg（西南合成制藥股份有限公司）加生理鹽水至100mL，鎮(zhèn)痛采用愛普電子泵，自控量2mL，維持量1.5mL/h，鎖定時(shí)間25min，總量100mL。

實(shí)驗(yàn)組分別于術(shù)畢、術(shù)后4、24、48h進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激，用HANS100A（南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），參數(shù)設(shè)置為疏密波形、刺激頻率2Hz-15Hz-100Hz、電流強(qiáng)度以能耐受為度（3mA內(nèi)），治療30min。取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。

于術(shù)后4、8、12、24、48h進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視，進(jìn)行疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及調(diào)查其他不良反應(yīng)。術(shù)后48h拆除鎮(zhèn)痛泵的同時(shí)記錄鎮(zhèn)痛藥用量，自控按鍵的按壓次數(shù)。

3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）。0～3分為有輕微疼痛，可以忍受，影響休息；4～6分疼痛影響休息，應(yīng)給予一定的處理；7～l0疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）。1分為不安靜、煩躁，2分為安靜、合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為入睡、但能喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。

靜脈自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率如惡心嘔吐、頭暈嗜睡等。

術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量，按壓自控量按鍵次數(shù)。

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組疼痛評(píng)分見表1。

表1 兩組疼痛度評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組疼痛度評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 4h 8h 12h 24h 48h實(shí)驗(yàn)組 40 2.38±1.032.10±0.301.98±0.161.18±0.550.45±0.71對(duì)照組t P 40 3.68±1.59 4.337＜0.01 3.15±0.36 14.060＜0.01 2.45±0.88 3.376＜0.01 1.80±0.40 5.790＜0.01 1.03±0.53 4.087＜0.01

兩組鎮(zhèn)靜程度評(píng)分見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜程度評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜程度評(píng)分比較 （分，±s）

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兩組不良反應(yīng)比較見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例

兩組鎮(zhèn)痛用藥量及自控按壓次數(shù)比較見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)靜用藥量及按壓次數(shù)比較 （±s）

表4 兩組鎮(zhèn)靜用藥量及按壓次數(shù)比較 （±s）

組別 n 用藥量（mL） 按壓次數(shù)（次）實(shí)驗(yàn)組 40 66.18±13.18 10.33±8.12對(duì)照組 40 73.20±16.95 14.70±11.02 t 2.069 2.021 P＜0.05 ＜0.05

5 討 論

患者創(chuàng)傷骨折后伴有劇烈的疼痛和緊張焦慮感，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，易引起其他組織器官連續(xù)性病變［3］。適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生，有利于促進(jìn)康復(fù)減少并發(fā)癥，對(duì)老年人術(shù)后康復(fù)的影響巨大［4］。

骨科老年患者因長(zhǎng)期臥床和手術(shù)創(chuàng)傷的影響易引發(fā)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）。為預(yù)防DVT的發(fā)生，目前術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，這使硬膜外留管鎮(zhèn)痛有引起硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，故骨科老年患者應(yīng)慎用硬膜外泵。靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，不引起血壓下降，不會(huì)繼發(fā)加重機(jī)體的缺血、缺氧，生命體征波動(dòng)小，病情較穩(wěn)定，有利于機(jī)體各器官功能恢復(fù)及術(shù)后早期的功能鍛煉［5］。

靜脈鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)主要是由于應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起的。TEAS輔助老年全髖置換手術(shù)后PCIA的方法可以在減少鎮(zhèn)痛藥物用量的同時(shí)取得良好鎮(zhèn)痛效果并減輕不良反應(yīng)。TEAS是將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS）與針灸穴位相結(jié)合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的方法。研究證實(shí)針刺主要是通過調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的抗痛機(jī)制和其他生理調(diào)節(jié)作用，無需藥物即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。針刺輔助麻醉可使麻醉藥用量減少40%～50%，對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙向、良性的調(diào)整作用，從而使生命指標(biāo)波動(dòng)減少，術(shù)后恢復(fù)加速［6、7］。針刺可恢復(fù)和維持機(jī)體的生理穩(wěn)定，主要包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕惡心嘔吐、穩(wěn)定心臟功能和改善胃腸和膀胱排尿功能等［8］。合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)的穴道，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)作用。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)穴，心包經(jīng)的循行起于胸中，向下通過橫膈，聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦，經(jīng)絡(luò)所過主治所及，具有寧心安神、疏肝解郁、和中降逆、鎮(zhèn)靜止痛、理氣和胃作用。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，刺激足三里具有雙向調(diào)節(jié)作用，可使松馳的胃腸收縮加強(qiáng)，緊張的胃腸變得馳緩［9］。同時(shí)消積導(dǎo)滯、健運(yùn)脾胃、調(diào)整臟腑，達(dá)到臟腑機(jī)氣暢通，從而防止手術(shù)后惡心嘔吐。三陰交穴為肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，有健脾益胃、養(yǎng)肝補(bǔ)腎功效。

觀察顯示，經(jīng)皮穴位電刺激輔助老年全髖置換手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥用量，減少阿片類藥物不良反應(yīng)，且不會(huì)引起過度鎮(zhèn)靜。TEAS與靜脈自控鎮(zhèn)痛有著良好的互補(bǔ)性。

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［9］ 賀志光．中醫(yī)學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：460．

Objective：To observe the clinical efficacy and safety of controlled intravenous analgesia after elderly total hip replacement surgery assisted by transcutaneous electrical stimulation． Method: 80 cases were divided into two groups evenly with a random number table． Both groups were given controlled intravenous analgesia． The experimental group were given transcutaneous electrical stimulation in addition． Result： 4h、8h，24h，48h after the operation，auxiliary TEAS therapy was significantly reduced pain in patients． There was a significant difference （P＜0．01） between two groups of patients in VAS score． The incidence of adverse reaction in experimental group was significantly lower than that of the control group（P＜0．05）．There was a statistically significant difference． Conclusion：The clinical effect of applications of transcutaneous electrical stimulation assisted controlled intravenous analgesia after the elderly total hip replacement surgery is obvious，which can effectively relieve pain，reduce the adverse effects of analgesics，with safe，reliable the overall process．

Elderly；post total hip replacement；transcutaneous electrical stimulation；patient-controlled intravenous analgesia

R245.943.6

B

1004-2814（2015）05-0369-02

2014-12-22

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān) 目（201208052）