賈俊驊，王無暇

(中國人民解放軍第254醫(yī)院，天津 300142)

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我院靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑情況分析

賈俊驊，王無暇

(中國人民解放軍第254醫(yī)院，天津 300142)

目的：分析靜脈藥物配置中心(PIVAS)不合理醫(yī)囑，并評估藥師在審方中的作用，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法：采用回顧性分析方法，將2013年1—12月PIVAS審方中記錄的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：記錄中不合理醫(yī)囑共1 013條，主要是溶媒選擇、給藥濃度、藥物配伍等方面的問題。結(jié)論：PIVAS的建立，加強(qiáng)了藥師與臨床的緊密聯(lián)系，充分發(fā)揮了藥師在PIVAS的重要作用。

PIVAS，不合理醫(yī)囑，處方審核，合理用藥

靜脈輸液是臨床常見的給藥方法，因其起效迅速、生物利用度高以及血藥濃度較易控制等特點(diǎn)而被臨床廣泛使用。但也因此在臨床使用中造成的不良反應(yīng)及致死率高于其他給藥途徑。因而如何保證靜脈輸液安全、有效，是目前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要研究方向。靜脈用藥調(diào)配中心通過藥師對病區(qū)醫(yī)囑的審核，發(fā)現(xiàn)疑問，及時(shí)與病區(qū)醫(yī)師溝通，提出合理化建議，有效糾正不合理用藥的發(fā)生，最大限度降低了醫(yī)療差錯(cuò)，提高了臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2013年1—12月本院PIVAS中醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中審核的靜脈輸液醫(yī)囑共計(jì)618 813條。

1.2 分析方法 根據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、《中國藥師∕醫(yī)師臨床用藥指南》等工具書，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類和分析。

2 結(jié)果

2013年1—12月，經(jīng)藥師審核，在618 813條醫(yī)囑中共發(fā)現(xiàn)1 013條不合理醫(yī)囑，占醫(yī)囑數(shù)的0.164%。其中主要有溶媒選擇不當(dāng)、給藥濃度不當(dāng)、配伍禁忌、給藥劑量及頻次不當(dāng)?shù)确矫娴膯栴}，見表1。

表1 不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)

2.1 載體(溶媒)選擇不當(dāng) 在1 013條不合理醫(yī)囑中，有545條載體(溶媒)選擇不當(dāng)或需先用注射用水或?qū)Ｓ萌苊饺芙獾乃幬锒苯佑寐然c注射液或葡萄糖注射液溶解，占53.80%，見表2和表3。

表2 常見載體(溶媒)選擇不當(dāng)?shù)乃幤?/p>

注：NS為氯化鈉注射液；5%GS為5%葡萄糖注射液；10%GS為10%葡萄糖注射液；5%GNS為5%葡萄糖氯化鈉注射液。

表3 未按指定溶媒先溶解再擴(kuò)溶的藥物

注：NS為氯化鈉注射液；5%GS為5%葡萄糖注射液；10%GS為10%葡萄糖注射液；5%GNS為5%葡萄糖氯化鈉注射液。

2.2 給藥濃度不當(dāng) 藥品的配置濃度在藥品說明書中有明確的標(biāo)示，但卻得不到醫(yī)生的重視，因此給藥濃度不當(dāng)在不合理醫(yī)囑中排第二位，占20.93%，見表4。

表4 常見濃度不當(dāng)?shù)乃幤?/p>

2.3 配伍禁忌 常見的有氯化鈉注射液中加入小牛血清去蛋白注射液及10%氯化鉀注射液，小牛血清去蛋白注射液中含氨基酸和肽，加入強(qiáng)電解質(zhì)10%氯化鉀注射液發(fā)生結(jié)構(gòu)改變；5%葡萄糖注射液中加入丹紅注射液及胰島素注射液，丹紅注射液為中藥注射液，不得與其他藥物混合滴注；5%葡萄糖注射液中加入多種微量元素注射液(Ⅱ)及注射用三磷酸腺苷二鈉氯化鎂，多種微量元素注射液(Ⅱ)pH值較低,聯(lián)用后發(fā)生酸堿反應(yīng)，引起混濁、沉淀或變色；氯化鈉注射液中加入鹽酸氨溴索注射液及二羥丙茶堿注射液，二羥丙茶堿注射液為堿性，鹽酸氨溴索注射液不宜與pH值大于6.3的溶液混用，否則會(huì)產(chǎn)生游離堿沉淀。

2.4 給藥劑量、頻次不當(dāng) ①給藥劑量不當(dāng)：加大用藥劑量在中藥注射劑中較為普遍，如醒腦靜注射液的正確給藥劑量為10～20 ml/次，而醫(yī)生常用至30 ml。②給藥頻次不當(dāng)：主要為抗菌藥物的給藥頻次不當(dāng)，如注射用頭孢曲松鈉半衰期較長，正確給藥頻次為1次/d，個(gè)別醫(yī)生用為2次/d；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)正確給藥頻次為1次/12 h，而用錯(cuò)為3次/d；注射用硫酸頭孢匹羅正確給藥頻次為1次/d或1次/12 h，而用錯(cuò)為3次/d。

3 討論

3.1 載體(溶媒)選擇不當(dāng)分析 溶媒選擇不當(dāng)是不合理遺囑中常見的問題，醫(yī)生多從病人的生理狀況考慮，往往忽略了藥物本身的性質(zhì)，包括藥物的溶解度、穩(wěn)定性等方面。如化療藥洛鉑，不能用氯化鈉注射液溶液溶解，這樣可增加洛鉑的降解。而有些藥物稀釋前需先用注射用水或?qū)Ｓ萌軇┤芙夂笤儆寐然c注射液或葡萄糖注射液稀釋，而不合理醫(yī)囑以稀釋液代替溶解劑，造成配置液的不澄清或藥物溶解不全。

3.2 給藥濃度不當(dāng)分析 正確的給藥濃度是臨床用藥安全、有效的保證。藥物濃度過高會(huì)影響病人安全，過低則達(dá)不到有效治療效果，造成病程的延長而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 藥物間配伍禁忌分析 配伍禁忌包括藥理學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)三個(gè)方面，有配伍禁忌的藥品混合后，一般會(huì)有外觀的變化，也有肉眼不可見的變化，而后者更容易被忽略，造成更大的危害。如醫(yī)生在給缺鐵性貧血病人補(bǔ)鐵時(shí),習(xí)慣將蔗糖鐵注射液與VC注射液聯(lián)合使用,只考慮VC能促進(jìn)鐵的吸收,而未注意到蔗糖鐵注射液為膠體復(fù)合物,聯(lián)用后pH值改變,引起渾濁等變化,而蔗糖鐵注射液為黑色不澄清液體,肉眼無法觀察到其變化。

3.4 給藥劑量及頻次不當(dāng)分析 ①給藥劑量不當(dāng)：部分臨床醫(yī)生習(xí)慣性的加大用藥量，認(rèn)為只要未出現(xiàn)不良反應(yīng)就安全，尤其在中藥注射劑中較為普遍。②給藥頻次不當(dāng)：主要為抗菌藥物的給藥頻次不當(dāng)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴型和濃度依賴型兩種，對于時(shí)間依賴型的抗菌藥物，給藥頻次的合理性是保證治療效果的前提。

3.5 給藥順序不當(dāng)分析 給藥順序在抗菌藥物及化療藥物的使用中尤為重要，使用不當(dāng)易造成藥效的降低及毒副反應(yīng)的增加。但在單條醫(yī)囑的審核中，無法辨別；只有在排簽(即排批次)時(shí)，及時(shí)與病區(qū)醫(yī)師溝通，藥師與護(hù)士密切配合，才能避免。通常殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用，應(yīng)先使用殺菌劑，后用抑菌劑，如先用抑菌劑，則使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，而影響殺菌劑的療效；紫杉醇與順鉑聯(lián)用，紫杉醇須在順鉑前輸注，否則骨髓抑制加重；亞葉酸鈣與氟尿嘧啶聯(lián)用，亞葉酸鈣在氟尿嘧啶前使用，否則藥效降低。

分析結(jié)果顯示，自本院靜脈藥物配置中心成立以來，審方藥師與臨床醫(yī)生共同探討合理用藥問題，藥師的審方工作逐步得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，不合理醫(yī)囑率逐漸降低。2013年1—4季度不合理醫(yī)囑率分別為0.22%、0.18%、0.16%、0.14%，呈逐漸下降趨勢。但也從中看到審方藥師藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識的不足。經(jīng)常遇到主治醫(yī)生說患者心臟衰竭，又有糖尿病，鹽水的攝取量需要控制，某藥溶媒量是否可減少、某藥溶媒為糖是否可加胰島素、某藥與其他藥是否可混合滴注這樣的問題。而審方藥師在考慮藥效的情況下，往往不能給予醫(yī)生滿意的用藥建議，只能告知此藥“不能用”，卻無法告知以何種藥物替代，即停留于“審藥”而不能給予合理化建議階段，導(dǎo)致藥師很難真正參與臨床合理用藥，這需要藥師的知識結(jié)構(gòu)不斷完善，在實(shí)踐中積累用藥知識和經(jīng)驗(yàn)。靜脈藥物配置技術(shù)和藥師全面參與臨床合理用藥是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，其長足發(fā)展，才能使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平大大提高。

Analysis of Irrational Medical Orders of PIVAS in Our Hospital

Jia Junhua,Wang Wuxia

(The Chinese People's Liberation Army No. 254 Hospital,Tianjin 300142)

Objective:To analyze the irrational medical orders of pharmacy intravenous admixture services(PIVAS),and evaluating the role and reponsibility of pharmacists in examining prescriptions and promoting clinical rational drug applications. Methods: A retrospective analysis was conducted in analyzing the dates of irrational medical orders from the prescriptions from Jan. to Dec. 2013. Results:1013 irrational orders were found,involving problems in improper choice of infusion carriers,unsuitable concentration and incompatibility. Conclusion: The development of PIVAS can strengthen the relationship between pharmacists and clinic;and the pharmacists have played an important role in PIVAS.

PIVAS，irrational medical orders，examining prescriptions，rational administration

2014-09-21

R97

A

1006-5687(2015)02-0042-03