宋 毅，陳津紅

(天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

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藥患溝通的技巧與實(shí)踐

宋 毅，陳津紅

(天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

通過理論知識(shí)結(jié)合多年的窗口工作實(shí)踐，梳理歸納藥患溝通的目的、步驟和技巧，并結(jié)合藥患溝通、用藥教育等成功實(shí)踐加以說明。做好藥患溝通必須掌握藥患溝通的步驟與技巧，并不斷在實(shí)踐工作中總結(jié)改進(jìn)。良好的藥患溝通能夠確保藥物安全有效使用，幫助患者管理疾病狀態(tài)，鼓勵(lì)患者自我治療，促進(jìn)藥物合理使用。藥師在工作中需不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，發(fā)揮自己的職業(yè)作用。

藥患溝通，用藥教育，技巧，實(shí)踐

保證藥物治療的有效性通常涉及3 個(gè)重要環(huán)節(jié)，即醫(yī)師的正確診斷、安全有效的藥物和患者對用藥方案的正確執(zhí)行。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，藥師的工作是做好藥師-患者的互動(dòng)溝通，面向患者進(jìn)行用藥教育與咨詢，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)用藥治療計(jì)劃，了解患者對藥物的認(rèn)知程度，指導(dǎo)患者用藥并持續(xù)追蹤其藥療效果，改善其用藥依從性并糾正不合理用藥行為，讓患者通過藥師的幫助，在藥物治療中獲得最大收益。本文參閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合藥師多年工作經(jīng)驗(yàn)，并廣泛吸取同業(yè)案例，對藥患溝通的作用與技巧做探討。

1 溝通的目的

藥師與患者交流的目的，是為了對患者用藥相關(guān)問題進(jìn)行教育，幫助患者從用藥中獲得最大益處。幫助和教育目標(biāo)，不僅是提供藥物信息，還包括向患者提供對疾病和藥物的認(rèn)識(shí)，提高患者用藥的技巧和知識(shí)，以及緊急問題的處理方法，例如哮喘患者的急性發(fā)作的處理；高血壓和糖尿病患者如何節(jié)食或面對壓力。大量證據(jù)表明[1]，公眾希望更多地了解藥物治療信息，尤其是藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物和藥物與酒精相互作用以及如何使用藥物等信息。用藥教育的目的是要改善患者對藥物治療的認(rèn)知度，提高治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行的主動(dòng)性，最終保障藥物治療的效果和安全。

2 藥患溝通步驟

為了有效地與患者進(jìn)行溝通，有必要建立一套溝通的流程。溝通過程應(yīng)該是藥師和患者互動(dòng)，而不是藥師主導(dǎo)的一邊倒的解說。其步驟應(yīng)包括[2]，①開始談話：介紹解釋溝通的目的，建立藥師-患者關(guān)系，形成相互幫助和信任的關(guān)系。②收集患者信息和特定的需求的談話：聆聽和確定患者的藥物相關(guān)問題，區(qū)分新患者或復(fù)診患者，對新患者還需了解其對用藥目的和治療方案的理解，對復(fù)診患者需要收集其用藥細(xì)節(jié)，藥物治療的有效性，并關(guān)注是否出現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用。③解決患者問題，制定藥物監(jiān)測計(jì)劃的談話：討論已有及可能發(fā)生的問題，確定可能的替代方案；選擇和制定最合適的個(gè)體化治療方案；④提供信息和患者教育的談話：對新處方提供疾病和藥物的信息，如怎樣服用，以及副作用、注意事項(xiàng)、禁忌證、相互作用、儲(chǔ)存說明等。對復(fù)診的患者，如未發(fā)現(xiàn)不堅(jiān)持用藥和不良反應(yīng)的，只需重申用藥注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)用藥，強(qiáng)調(diào)復(fù)診和隨訪的必要，對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的，要提供減輕不良反應(yīng)的方法，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測，必要時(shí)建議患者與醫(yī)生溝通。⑤結(jié)束談話：概述談話內(nèi)容，鼓勵(lì)患者提問，重申并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容，確定隨訪計(jì)劃 。

3 藥患溝通技巧

3.1 建立幫助和信任的關(guān)系 藥師最為關(guān)注的是患者用藥的不依從性，僅僅提供用藥教育并不能有效改善依從性，只有患者關(guān)注、理解并掌握時(shí)，教育才能發(fā)揮作用。建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，將使患者更快康復(fù)，并在生理和心理上獲得多方面收益。與患者建立信任的要素見表1。

表1 建立信任關(guān)系的技巧

3.2 詢問技巧 與患者溝通中，需要通過探問來明確如何幫助患者，提出問題的方式很重要，方式不同效果不同。并且這些問題必須有效地獲取準(zhǔn)確信息。具體見表2。

表2 詢問的技巧

3.3 關(guān)于用藥風(fēng)險(xiǎn)的溝通 討論藥物治療出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，用詞要恰當(dāng)，藥師應(yīng)運(yùn)用準(zhǔn)確的數(shù)字表達(dá)用藥風(fēng)險(xiǎn)，如“萬分之一”，而不要采用“有時(shí)”、“可能”的模糊說法。但是，由于藥師不知道不良反應(yīng)發(fā)生的準(zhǔn)確概率，所以，藥師要意識(shí)到不確定性的存在，還要盡可能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的正確認(rèn)識(shí)，包括哪些是肯定的，哪些是很可能的，哪些是可能但是不太發(fā)生的。

3.4 用藥差錯(cuò)和藥患糾紛的溝通 用藥差錯(cuò)是困擾藥師的難題，藥品不良事件對患者和醫(yī)療體系都造成巨大的損失，但大部分的不良事件是可以預(yù)防的。一旦出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，最重要的就是保證患者得到適當(dāng)治療，并正確報(bào)道事件[3]。

藥師和患者產(chǎn)生意見分歧時(shí)，藥師要牢記控制個(gè)人情緒，避免造成相互關(guān)系的緊張。要允許患者發(fā)泄情緒，對患者情緒發(fā)泄予以理解。藥師在弄清問題細(xì)節(jié)的前提下，可以澄清問題，予以解釋和建議。成都軍區(qū)總醫(yī)院為了提高門診藥房對嚴(yán)重藥患糾紛事件的應(yīng)急處置能力與效率，建立了藥患糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，由應(yīng)急事件處理小組人員處理糾紛的方法可以借鑒[4]。此外應(yīng)該分析事件產(chǎn)生原因，以確認(rèn)系統(tǒng)原因和直接原因，找出預(yù)防相同事件再發(fā)生的措施。本院通過“提高藥患溝通，避免用藥差錯(cuò)”為專題的質(zhì)控小組討論，列出導(dǎo)致藥患糾紛和用藥差錯(cuò)的因素，并逐一提出解決辦法。門診藥房提供詳盡的藥袋標(biāo)示，保證了患者用藥安全；每一次的調(diào)劑出門錯(cuò)誤或未出門錯(cuò)誤全部做登記，并分析原因與改進(jìn)流程，這些措施有效地降低了用藥差錯(cuò)的發(fā)生率。

3.5 重視患者反饋 為了確認(rèn)患者完全了解了所有信息，請患者復(fù)述或重復(fù)藥師的講解和示范，是一個(gè)簡單有效的改進(jìn)溝通的技巧。特別適合那些讀寫能力有限，不太提問或不愿意承認(rèn)未理解藥師指示的患者。

4 藥患溝通的實(shí)踐與討論

目前國內(nèi)多家醫(yī)院開展了與患者溝通技巧方面的工作，如吸入劑是呼吸疾病患者的常用藥品，患者對吸入劑的使用正確與否對疾病的控制至關(guān)重要。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，接受與未接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的患者對吸入方法掌握率存在顯著差異，未經(jīng)指導(dǎo)能正確使用吸入制劑者僅24.7%。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院開展吸入劑教育的流程，通過行之有效的用藥教育，提高了哮喘患者的用藥正確率，也提高了患者滿意率[6]。有的醫(yī)院制定了用藥教育實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)流程，包括：①練習(xí)器操作教育 對于首次用藥或未接受過用藥教育者均采用練習(xí)器進(jìn)行用藥教育。②患者用藥教育 藥師監(jiān)督完成藥物吸入操作，告之在用藥中存在的問題，督促患者盡快掌握用藥技巧。③建立患者用藥教育記錄表 包括患者年齡，入院診斷等基本信息，以總結(jié)患者用藥問題。④用藥回訪 多次考查患者用藥技巧提高程度，評估用藥正確度。實(shí)施流程后，提高了患者用藥技巧和正確度，有力地保障了吸入劑治療的療效。還有的醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者開展教育，并歸納出語言教育、書面教育以及實(shí)物演示三種教育形式。如向患者發(fā)放的《COPD 患者自我管理參考手冊》、出院用藥指導(dǎo)單等，對于一些特殊劑型，如標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊、沙美特羅替卡松粉吸入劑等，可使用相應(yīng)實(shí)物向患者演示正確的使用方法，并請患者描述或演示，并判斷治療效果，觀察患者的用藥能力和準(zhǔn)確度。

我國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院在用藥教育方面采用了多種渠道和形式，取得了比較顯著的效果。提供咨詢服務(wù)的方式一般有現(xiàn)場咨詢、用藥咨詢專線和藥劑部網(wǎng)上咨詢3種形式，臺(tái)灣各大醫(yī)院的藥劑部一般都會(huì)建立比較完善的服務(wù)于病患的藥品查詢系統(tǒng)，病患可以在家中通過網(wǎng)絡(luò)登陸醫(yī)院的藥劑部藥品查詢系統(tǒng)進(jìn)行查詢，也可以在就診時(shí)通過觸摸屏查詢機(jī)進(jìn)行查詢[9]。

2009年中國家庭藥箱調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，居民希望獲得的服務(wù)中，用藥咨詢以70.7%占據(jù)調(diào)查首位；其次是疾病和用藥知識(shí)講座，占50.0%[10]。但從實(shí)際情況看，患者在醫(yī)院能獲得的指導(dǎo)和有效用藥咨詢還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，離開醫(yī)院以后的用藥教育和咨詢更是非常有限。通過有效的藥患溝通，藥師能夠確保藥物安全有效使用，幫助患者管理疾病狀態(tài)，鼓勵(lì)患者自我治療，促進(jìn)藥物合理使用。未來，藥物自動(dòng)分發(fā)系統(tǒng)和藥學(xué)技工的作用，使藥師在技術(shù)上的作用被輕松取代。同時(shí)，護(hù)士已經(jīng)發(fā)揮著為住院患者提供用藥咨詢的作用，“大醫(yī)通”等計(jì)算機(jī)咨詢系統(tǒng)可以幫助醫(yī)生選擇藥物，如果藥師不能在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的各個(gè)方面與患者溝通，在用藥咨詢與教育中發(fā)揮作用，藥師的職業(yè)地位將消失。藥師通過藥患溝通幫助患者提高了藥物治療水平，自己也獲得了職業(yè)成就感，更能體現(xiàn)藥師在整個(gè)醫(yī)療保健體系中的作用與價(jià)值。

1 王曉燕,宋曉霞,梁立智，等.影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方語言的道德環(huán)境分析[J].中國醫(yī)院,2011,15(7):39

2 郎美琦,麻斌喜.門診藥房藥師的綜合素質(zhì)與溝通技巧[J].中國藥物與臨床,2012,12(6):833

3 徐昀,張曉樂.藥房窗口服務(wù)中的藥患溝通技巧[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,17(6):70

4 譚永紅,范開華,趙冰晶，等.門診藥房藥患糾紛的處置預(yù)案與技巧[J].中國藥房,2013,24(45):4315

5 謝偉乾，梁漢欽，林小明，等. 慢性氣道疾病患者吸入氣霧劑使用調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房, 2010, 21( 34):3263

6 賈丹，王育琴. 臨床藥師開展哮喘患者教育模式的路徑探討[J].中國藥房,2008, 19( 20):1597

7 周素琴，朱芳，喬國莉.吸入劑標(biāo)準(zhǔn)用藥教育模式的建立與藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013,33(22):1890

8 張晉萍,苗立云.臨床藥師開展慢性阻塞性肺疾病患者用藥教育模式探討[J].藥物與臨床研究，2013,21(4):310

9 王怡.臺(tái)灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示[J].中國藥房，2011,22(13):1163

10 藥歷網(wǎng).用藥咨詢嚴(yán)重不足，無法滿足居民需求[EB/OL].http： //use.yaolee.net.cn/hn-22605.html.2009-12-20.2010-03-10

2014-07-24

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