何 偉

（自貢市第四人民醫(yī)院特檢科，四川643000）

實(shí)時(shí)超聲造影診斷肝血管瘤的應(yīng)用價(jià)值

何 偉

（自貢市第四人民醫(yī)院特檢科，四川643000）

目的探討實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)在肝血管瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對2012年3月至2013年9月該科32例患者共39個(gè)肝血管瘤進(jìn)行超聲造影檢查，觀察肝血管瘤在動脈期、門靜脈期、實(shí)質(zhì)期及延遲期的增強(qiáng)表現(xiàn)，所有患者均經(jīng)過增強(qiáng)CT或MRI檢查，并隨訪觀察1年無明顯變化確診。結(jié)果39個(gè)肝血管瘤主要有2種增強(qiáng)方式：（1）動脈期周邊呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，逐漸向內(nèi)部填充，強(qiáng)化持續(xù)至延遲期；（2）動脈期整體增強(qiáng)，至延遲期未見提前異常廓清。結(jié)論超聲造影可以較清晰地動態(tài)顯示肝血管瘤各時(shí)相血流灌注過程，可明顯提高肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率，具有重要臨床價(jià)值。

肝血管瘤/超聲檢查； 血管造影術(shù)； 動脈； 門靜脈

血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為7.3%，可見于任何年齡，尤以成年女性最多見，一般無任何臨床癥狀，常在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[1]。肝血管瘤生長緩慢，長期隨訪體積變化不大。該病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，影像學(xué)檢查是目前臨床診斷肝血管瘤的主要手段，而超聲檢查簡便有效，易于發(fā)現(xiàn)較小病灶，屬首選影像學(xué)方法[2]。但是部分肝血管瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)并不典型，無法與肝惡性腫瘤區(qū)分。隨著超聲造影在肝臟檢查中的應(yīng)用，肝血管瘤的確診率明顯提高。現(xiàn)回顧性分析診斷為肝血管瘤的32例患者的超聲造影資料，探討超聲造影對肝血管瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年9月本科行常規(guī)超聲及超聲造影檢查的血管瘤患者32例，其中男10例，女22例；年齡25～68歲，平均42.6歲。32例患者均經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查診斷為血管瘤，并經(jīng)臨床及影像隨訪觀察1年無明顯變化。

1.2 方法

1.2.1 儀器 使用儀器為GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz，低機(jī)械指數(shù)成像，機(jī)械指數(shù)0.08～0.13。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue。使用時(shí)將5 mL注射用生理鹽水注入含SF6凍干粉的小瓶內(nèi)，振蕩20 s混合均勻備用。每次造影時(shí)經(jīng)肘前靜脈注射1.5～2.4 mL造影劑，快速尾隨5 mL生理鹽水沖洗套管針。

1.2.2 檢查方法 檢查前囑患者禁食10 h以上，檢查時(shí)患者取仰臥位，必要時(shí)取左側(cè)臥位。常規(guī)二維超聲掃查全肝，觀察血管瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲，彩色多普勒超聲觀察其內(nèi)部及周邊血流狀態(tài)。然后進(jìn)入造影模式注射造影劑，推注造影劑同時(shí)啟動造影成像時(shí)間記錄器，造影過程中囑患者盡量保持平穩(wěn)呼吸，造影結(jié)束后將動態(tài)圖像存儲于儀器硬盤內(nèi)以進(jìn)行后期分析。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲 32例患者共發(fā)現(xiàn)39個(gè)病灶，肝左葉18個(gè)病灶，肝右葉21個(gè)病灶，直徑1.1～4.6 cm，平均2.8 cm。高回聲型27例（32個(gè)病灶），低回聲型5例（7個(gè)病灶）。單發(fā)病灶占 84.6%（33個(gè)病灶，27例），多發(fā)病灶占15.4%（6個(gè)病灶，5例）。25個(gè)病灶（均為高回聲型）具有典型超聲表現(xiàn)，考慮為血管瘤，診斷率為64.1%（25/39）；14個(gè)病灶表現(xiàn)不典型，未能做出定性診斷。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 主要有2種增強(qiáng)方式。（1）周圍向內(nèi)填充型：33個(gè)病灶于動脈期周邊環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，增強(qiáng)的邊緣清晰、欠規(guī)整，隨時(shí)間延長逐漸向內(nèi)部填充增強(qiáng)，至延遲期部分或完全填充；（2）整體增強(qiáng)型：5個(gè)病灶于動脈期整體快速增強(qiáng)，至延遲期未見提前異常廓清。以上2種增強(qiáng)類型診斷為血管瘤，診斷率為97.4%（38/39）。另有1個(gè)直徑約4.6 cm的病灶動脈早期呈周邊快速環(huán)狀增強(qiáng)，持續(xù)觀察至延遲期病灶內(nèi)部無明顯增強(qiáng)，此病灶未能明確診斷。

2.3 不同回聲類型肝血管瘤的增強(qiáng)特征 32個(gè)高回聲病灶中，9個(gè)呈周邊環(huán)狀強(qiáng)化并向心性完全填充，16個(gè)呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化并向心性完全填充，3個(gè)呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化并不完全填充，4個(gè)動脈期呈整體快速強(qiáng)化，至延遲期呈等高增強(qiáng)。7個(gè)低回聲病灶中，1個(gè)動脈期呈整體快速強(qiáng)化，至延遲期呈等高增強(qiáng)，5個(gè)呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化并向心性完全填充，1個(gè)呈周邊快速環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部無明顯增強(qiáng)。

3 討 論

肝血管瘤在組織學(xué)上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤4型，以海綿狀血管瘤最常見；肝血管瘤的發(fā)病原因目前尚不清楚，主流學(xué)術(shù)界認(rèn)為肝海綿狀血管瘤為一團(tuán)先天性發(fā)育不健全的異常血管，在肝組織中可產(chǎn)生占位效應(yīng)，類似腫瘤，故稱為血管瘤，并非真性腫瘤。大部分肝血管瘤無臨床癥狀，常在體檢或其他原因常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無癥狀的血管瘤臨床上一般不需要進(jìn)行治療。少部分肝血管瘤因體積較大壓迫相鄰臟器或肝包膜時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要是發(fā)熱、腹痛、貧血、觸及肝臟包塊等。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，血管瘤與原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別是十分必要的[3]。

超聲作為無創(chuàng)簡便的檢查手段，在肝臟占位性病變診斷中屬首選。肝血管瘤的二維超聲表現(xiàn)，多數(shù)為高回聲，其次為低回聲。小的血管瘤內(nèi)部回聲較均勻，可呈網(wǎng)絡(luò)樣改變，形態(tài)規(guī)則呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，輪廓清晰，多數(shù)可顯示較特異性的環(huán)狀高回聲；大的血管瘤形態(tài)多變，可呈分葉狀、不規(guī)則形，可能會由于壞死、出血、血栓形成和瘢痕形成而出現(xiàn)內(nèi)部不均勻的低回聲，很難與惡性腫瘤相鑒別。彩色多普勒超聲顯像，血管瘤內(nèi)偶可見點(diǎn)狀及細(xì)條狀靜脈血流信號，但較難測到血流頻譜。

肝血管瘤如果具有典型超聲表現(xiàn)，常規(guī)超聲檢查多可作出明確診斷。隨著超聲造影技術(shù)的深入應(yīng)用，對于常規(guī)超聲表現(xiàn)不典型者可采用超聲造影檢查。超聲造影技術(shù)是將造影劑微氣泡注入人體靜脈獲得血池內(nèi)組織灌注顯像，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能發(fā)現(xiàn)的異常血供[4]。肝血管瘤是一種含有豐富毛細(xì)血管的實(shí)質(zhì)性病變，內(nèi)部血流速度緩慢，彩色多普勒超聲難以顯示幾乎靜止的血流信號[5]。SonoVue為血池內(nèi)造影劑，造影劑在病灶內(nèi)停留時(shí)間較長，有利于血管瘤的顯示。動脈期血管瘤周邊呈環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，逐漸向心性填充，增強(qiáng)持續(xù)至延遲期。這種表現(xiàn)與血管瘤的CT增強(qiáng)表現(xiàn)類似[6]，呈“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)，或者整體快速強(qiáng)化，至延遲期未見廓清，呈“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。而肝惡性腫瘤是肝動脈供血為主，血流灌注量大，血流速度快，因此，超聲造影多呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)[7]。由此可見，肝血管瘤造影增強(qiáng)特征與肝惡性腫瘤超聲造影增強(qiáng)特征具有明顯區(qū)別。

本研究中肝血管瘤主要有2種增強(qiáng)方式，以周圍向內(nèi)填充型為主，占84.6%（33/39），整體增強(qiáng)型僅占12.8%（5/39）。由周圍向心性填充作為肝血管瘤的特征性表現(xiàn)具有很高的特異性，文獻(xiàn)報(bào)道特異性可達(dá)98%[8]。以符合此2種增強(qiáng)方式為診斷肝血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影的診斷正確率為97.4%（38/39）。肝血管瘤的常規(guī)超聲診斷正確率僅為64.1%（25/39），超聲造影的診斷正確率明顯高于常規(guī)超聲。另外，同一回聲類型的血管瘤可出現(xiàn)不同的增強(qiáng)方式，可見增強(qiáng)方式與回聲強(qiáng)度無關(guān)。超聲造影檢查不受病灶回聲強(qiáng)度的影響，對于常規(guī)超聲不典型的血管瘤，也可以進(jìn)行較好的診斷。本研究中有1個(gè)病灶周邊快速環(huán)狀強(qiáng)化，至延遲期內(nèi)無明顯增強(qiáng)，未能予以明確診斷，可能是由于體積較大或內(nèi)部血栓形成造影劑不能向內(nèi)填充，通過增強(qiáng)CT及MRI聯(lián)合檢查予以確診。

綜上所述，肝血管瘤的超聲造影具有特異性表現(xiàn)，對于二維超聲及彩色多普勒超聲難以確診的部分血管瘤患者，能夠予以明確診斷，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。超聲造影劑不會在體內(nèi)蓄積，無肝腎毒性，也不會影響甲狀腺功能，發(fā)生危及生命的過敏反應(yīng)的概率約為0.001%，一般在注射數(shù)分鐘后即從肺呼出[9]，與其他影像學(xué)檢查相比，更適用于臨床。但對于極少數(shù)超聲造影表現(xiàn)不典型者，需通過其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步檢查確診。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.039

:B

:1009-5519（2015）12-1853-02

2015-01-07）

何偉（1981-），男，重慶北碚人，主要從事腹部超聲臨床診斷工作；E-mail：29930917@qq.com。