王 昱，朱宇熹

（1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

阿奇霉素治療兒童慢性鼻竇炎的教學體會

王 昱1，朱宇熹2

（1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

近年來兒童上呼吸道感染的發(fā)病率明顯增加，且常繼發(fā)慢性鼻竇炎致患兒發(fā)生各種復雜癥狀，由于部分醫(yī)生及多數(shù)家長對該病的發(fā)生發(fā)展認識不足，因此常使患兒難以得到正規(guī)治療。阿奇霉素類藥物治療機制和模式相對于傳統(tǒng)意義的抗生素治療有明顯區(qū)別，對醫(yī)生的相關知識、患兒及家長在治療中的參與度要求很高。因此，應通過多種方式的講解，讓下級醫(yī)生、實習生能夠弄懂治療的原則，并注重實踐，參與臨床過程，搜集、整理資料，進行臨床病例講解匯報等形式，教育下級醫(yī)生提高對該病的認識，通過講授藥物的相關知識，理解阿奇霉素的特殊機制，掌握并正確指導家長合理規(guī)范用藥。加強與患兒及家屬的有效溝通，以及對社區(qū)、幼兒園、學校的宣教，協(xié)助對患兒的治療，全方位為患兒服務，對促進兒童慢性鼻竇炎的治療療效有重要意義。

阿奇霉素； 兒童； 鼻竇炎； 教學

隨著我國社會的工業(yè)化和城市化，環(huán)境污染逐漸加重，呼吸道疾病的發(fā)病率明顯增加。兒童免疫力較低，加上家屬缺乏相關知識，造成對治療的依從性低，更容易患各種呼吸道慢性疾病，如上呼吸道感染后繼發(fā)的慢性鼻竇炎。該病常致患兒鼻阻、流涕、頭昏、頭痛、記憶力下降等，嚴重影響患兒的生活、學習和身體發(fā)育等，是困擾患兒的一個重要問題。通過不斷努力，近年來逐步發(fā)展和完善的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童慢性鼻竇炎的方法，使阿奇霉素類藥物成為兒童慢性鼻竇炎臨床應用的主要藥物。其治療機制和模式與傳統(tǒng)觀念的抗生素治療有區(qū)別，對于家長和患兒在治療中的參與度有很高的要求；聯(lián)合桃金娘油等藥物能進一步提高療效。作為長期研究兒童慢性呼吸道疾病的醫(yī)學工作者，如何將這些抽象的理論傳遞給本科生、研究生和進修生，并使其把理論知識應用于臨床實踐，提高治療效果，是值得關注和思考的問題。但是，由于該治療方法的特殊性，使得這些原本就抽象復雜的理論較難被學生理解和接受，也是教學的難點。因此，作者對該方面的教學進行了深入探索?，F(xiàn)將近年來在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療兒童慢性鼻竇炎的教學過程中積累的一些經(jīng)驗體會總結報道如下。

1 多種形式介紹大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童慢性鼻竇炎的理論

1.1 理論基礎 研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，如阿奇霉素等應用于慢性鼻竇炎有4種機制：（1）抗菌譜廣，通過阻礙細菌的轉(zhuǎn)肽過程抑制細菌蛋白質(zhì)合成，還能抑制細菌的毒力和生物膜的形成[1-2]。（2）能廣泛地從血液循環(huán)進入到扁桃體、鼻竇等組織。（3）可調(diào)節(jié)免疫機制，由ERK1/2的交替活化和抑制來調(diào)節(jié)炎癥因子的產(chǎn)生，減輕炎性反應，減少黏液和水的合成和分泌。（4）預防慢性鼻竇炎骨質(zhì)吸收和增生[3-4]。因此，該類藥物能夠從多角度、多層次起到治療的作用，機制非常復雜。

1.2 教學方法 鑒于阿奇霉素治療的特點，教學方式上，不僅單純給下級醫(yī)生教學，還需要給患兒及家屬也進行宣教，這非常重要。詳細介紹如下。

上段內(nèi)容包含近年來相關的新進展，從分子機制到藥物代謝、從病原微生物到組織的特異反應，部分內(nèi)容在本科、研究生、進修生的教學中還未普及，因此對于這些進展并不熟悉。在臨床教學中，首先，采用小講座的方式，利用多媒體教學，并要求學生對教學內(nèi)容進行記錄，在講課結束后進行小測驗，使其對于該方面的知識有初步了解，理解復雜的機制和理論。其次，通過參與門診、參加教學查房等方式讓學生多參與臨床實踐，理論聯(lián)系實際[5-6]，讓學生自己動手，整理患者資料進行病例報道的演講來進一步明確病理機制、使用指征和方法，以及如何與其他藥物結合，從而最終掌握這個新的治療進展[7]。

對于患兒和家屬的宣教，更是不能忽略的重要一環(huán)，只有讓患兒能夠規(guī)律服藥，才能達到理想的效果。在患兒初診時，應仔細詢問病史，對于有慢性鼻竇炎癥狀的患者，建議完善相關檢查。一旦明確診斷，應該向患兒及家屬認真交代病情及治療原則，主要治療藥物的使用方法，每天服用劑量，配合使用的藥物，持續(xù)時間等。治療貴在堅持。建立患者病例隨訪檔案，定期與患兒及家屬溝通，詢問療效，以及是否能夠按規(guī)范治療。甚至可以建立患者的微信群，方便和患者交流。

2 具體臨床應用指導

當學生在科室講座和教學查房中獲得相關知識后，應指導其將學習的治療方法盡快在臨床上進行應用。包括幾個方面。

2.1 服用方法 掌握說明書的指征及最新進展中的治療方法，并在臨床應用中要求學生熟練掌握說明書中關于如阿奇霉素的使用指征，如小劑量長療程，即阿奇霉素注射劑靜脈滴注7 d，停3 d后改為口服阿奇霉素4 d，共14 d為1個療程。劑量：口服、靜脈滴注均為8 mg/（kg· d）。應該指導學生掌握規(guī)范的治療方法，應用于臨床。

2.2 注意大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反應 任何藥物都有不良反應，對于兒童應更加留意。特別是需要長期服用的藥物，應該對藥物的各種不良反應有充分的認識。主要不良反應在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應、過敏反應、肝、腎功能損傷、造血系統(tǒng)反應等[3-4]。因此，對于學生的指導，講述治療的不良反應和禁忌證也很重要。

2.3 積極參與對家長的溝通和講解 目前患兒的規(guī)范化治療離不開家長的配合，兒科醫(yī)生應該積極參與對家屬的溝通和教育，使得家屬理解并掌握標準規(guī)范的治療方法，以免患兒的治療半途而廢，使疾病慢性化。要求學生全程參與，掌握臨床溝通的方法，善于和患兒及家屬溝通和交流，學會建立患者溝通的平臺，加強隨訪等，為將來的臨床工作打下基礎。

3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎的教學難點思考

大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療慢性鼻竇炎的理論最早出現(xiàn)于20世紀60年代，經(jīng)過不斷地發(fā)展和完善，直到近幾年才達到了目前的治療規(guī)范，并成為兒童呼吸道感染治療中的熱點領域和經(jīng)典之一。能夠準確系統(tǒng)的將這些知識傳授給學生是十分有意義的一件工作。工作中，作者對于治療和教學有如下體會。

3.1 病變環(huán)境作用的思考 兒科學發(fā)展至今已有漫長的歷史，最初對慢性鼻竇炎的治療如手術治療、保守治療等，幾乎所有這些治療更多是控制感染本身的敏感性和有效性，而很少有人從感染引起的周圍環(huán)境中的組織反應來研究和干預，來治療鼻竇炎?，F(xiàn)在隨著疾病與體內(nèi)環(huán)境關系的研究越來越多，多種感染、腫瘤等疾病均被發(fā)現(xiàn)和環(huán)境有關[8]。因此，治療是從前述的多個方面入手進行治療。從醫(yī)學辯證思維的角度來考慮這一問題或許會給學生更多啟示。顯然，慢性鼻竇炎不是獨立存在的。這就要求教師在學習和教學的過程中要更加強調(diào)從病變組織到周圍環(huán)境全面考慮問題，包括感染對機體的損傷，局部組織的反應、甚至全身的反應，以及治療的副反應等。由于這些方面的知識更新快，這就要求教師在平時的教學工作中注意加強對學生基礎知識的教學，使其熟練掌握治療的基本原則；其次，加強對新文獻的學習，并且結合臨床和學生一起討論，從而使其更深刻地體會到病變和環(huán)境的關系。

3.2 關于長療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎的思考 “小劑量長療程”理論，即合理地運用抗生素藥物的非抗菌機制，改善免疫力，來治療慢性感染的疾病。在實際臨床應用過程中要注意辨證地看待這一理論，告訴學生可能每一種治療的效果和劑量存在相關性。“小劑量長療程”需要把握好各種藥物的治療時間段，足療程治療，才可以起到事半功倍的作用，促進達到理想的效果，反之使用不當，過短或者過長，可能導致復發(fā)或者過度治療，繼發(fā)嚴重的不良反應、二重感染，降低治療的結果。這就要求教師在臨床實踐中綜合合理針對每個患兒的不同特點合理安排，有意識慎重準確地應用當前最佳的研究證據(jù)來確定的治療措施，以及各種配合治療的藥物，制定科學合理的治療方案。例如教師會在平時組織研究生學習研讀新近的治療指南和論文，注重對使用患兒進行各項指標的檢測和分析，從而引導學生更好發(fā)揮藥物的最大作用。

3.3 規(guī)范化治療與家長教育 最后，應再次強調(diào)患兒家長在治療中的作用。由于患兒自己可能無法完成“小劑量長療程”治療、家屬對疾病的不了解、在理論的缺乏、沒有時間關心等原因，是目前兒童慢性鼻竇炎的最大困難。對于那些接觸臨床工作比較少的學生來說既要能夠使其系統(tǒng)準確地掌握治療原則，并且認真、合理地向家屬交代病情、治療方法，使患兒和家屬能夠理解、重視是十分迫切的。加強與患兒和家屬的溝通，定時通過電話隨訪，甚至建立微信平臺等方法，督促治療已經(jīng)成為大勢所趨[9]。作為兒科學的教育工作者更應該積極地參與各種針對普通市民的普及教育，通過辦講座、發(fā)科普文章的方式傳播知識?？梢詭訉W生參與，使其更深刻地理解治療的新進展，又讓其臨床思維得到了鍛煉和拓展[5-6]。另外，患兒發(fā)生慢性鼻竇炎和上學期間，不注意保暖、運動后不注意更換衣服、容易感冒、忽視了服藥也有一定關系。因此，加強和幼兒園、學校教師的溝通也很重要。到社區(qū)、幼兒園、學校，針對廣大受眾，進行宣教，讓教師和社區(qū)的服務人員，也掌握相關的基礎知識，協(xié)助患兒治療。從而能夠讓患兒家屬放心，促進正規(guī)用藥，并且起到預防、促進健康的作用。

總之，慢性鼻竇炎對于患兒來說，是非常痛苦的事情，治療關系到學生的未來，也關系到家庭、社會的未來。對于這種疾病的治療領域里面不斷有新理念和新學說誕生。面對這些新的理論學說，只有不斷地深入研究，不斷地總結經(jīng)驗，加強對下級醫(yī)生、學生的培養(yǎng)，才能保證教學質(zhì)量，培養(yǎng)出合格的兒科學醫(yī)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.067

:B

:1009-5519（2015）12-1909-03

2015-03-19）

王昱（1973-），女，山東榮成人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事兒科呼吸、腫瘤臨床及教學工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。