李天苗,方志紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

綜 述

肺癌靶向治療常見不良反應(yīng)及中西醫(yī)防治

李天苗,方志紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

肺癌；分子靶向治療；不良反應(yīng)；中醫(yī)藥

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新資料表明，肺癌的發(fā)病率和病死率居全球各類惡性腫瘤之首，2008年全球因肺癌死亡的人數(shù)增至140萬[1]。大多數(shù)肺癌患者診斷時即為晚期，預(yù)后較差，臨床多采用放療、化療、分子靶向治療及中醫(yī)中藥等綜合方法治療。分子靶向藥物主要針對腫瘤細胞增殖過程中的關(guān)鍵受體、因子、酶、蛋白、基因，間接殺傷或抑制腫瘤，具有靶向性、個體化、療效高、不良反應(yīng)輕的優(yōu)勢，主要不良反應(yīng)有腹瀉、心臟不良反應(yīng)、肝功能損傷、間質(zhì)性肺損傷等。目前肺癌的靶向藥物主要包括表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑、抗腫瘤血管生成劑、棘皮動物微管結(jié)合蛋白4(EML-4)-間變淋巴瘤激酶(ALK)融合基因抑制劑，其中以EGFR抑制劑受到普遍關(guān)注。現(xiàn)就臨床上肺癌常用靶向藥物引起的常見不良反應(yīng)及其防治方法綜述如下。

1 靶向藥物分類

1.1EGFR以EGFR為靶點的靶向藥物主要有2類：一類為酪氨酸酶抑制劑(TKI)，主要包括厄洛替尼、吉非替尼等；一類為抗EGFR單克隆抗體，西妥昔單抗為該類藥物的研究熱點。兩者作用機制不同，前者主要有效對抗EGFR酪氨酸激酶，可逆性競爭受體上ATP結(jié)合位點，誘導(dǎo)無活性同型或異二聚體的生成，從而抑制EGFR激酶的活性，最終抑制腫瘤的生長[2]。后者主要通過識別EGFR胞外部分以阻止配體與EGFR結(jié)合，從而阻斷細胞信號的傳遞[3]。目前EGFR-TKIs已被指南推薦用于EGFR突變陽性的晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者的一線治療。吉非替尼是首個口服TKI，2003—2005年由FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于晚期非小細胞肺癌的治療，2005年2月批準(zhǔn)吉非替尼進入臨床。表皮生長因子與EGFR結(jié)合，激活表皮生長因子下游信號通路，通過引起腫瘤細胞的增殖、抗凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移等抑制腫瘤細胞。厄羅替尼是另一種針對EGFR的小分子TKI，可作為化療失敗后非小細胞肺癌的二、三線治療藥物。

1.2 血管生成抑制劑 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中血管生成起著十分重要的作用，抑制血管的生成可以達到控制腫瘤的目的，因此血管生成因子及受體成為人們研究的靶向通路。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)家族包括多個相關(guān)因子，而在腫瘤新生血管形成中最重要的是VEGF-A因子，它可促進血管內(nèi)皮細胞生長、增殖，并與血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的生長因子受體相結(jié)合，激活下游信號傳導(dǎo)通路，最終促進新生血管的生成。用于肺癌的抑制血管生成的藥物主要有貝伐單抗和恩度。貝伐單抗是一種與VEGF結(jié)合的重組人源化單克隆抗體，能與VEGF-A結(jié)合，阻止其與VEGF受體的相互作用，起到抗新生血管形成的作用，進而抑制腫瘤生長。貝伐單抗主要用于非鱗癌、無咯血的晚期非小細胞肺癌的治療。恩度為內(nèi)源性抗血管生成因子，其作用機制主要是可以特異性地作用于新生血管內(nèi)皮細胞,通過抑制遷移、誘導(dǎo)凋亡發(fā)揮抗血管生長的作用；另外還可以調(diào)節(jié)腫瘤細胞表面VEGF的表達和蛋白水解酶的活性,達到多靶點發(fā)揮抗血管生成的作用[4]。

2 EGFR相關(guān)不良反應(yīng)

2.1皮膚不良反應(yīng) EGFR相關(guān)的不良反應(yīng)中皮膚不良反應(yīng)最常見，主要包括痤瘡樣皮疹、毛發(fā)改變、瘙癢、黏膜炎、干燥病、甲溝炎等[5-6]。其中皮疹的發(fā)生機制尚未完全明確，一般認(rèn)為與其對濾泡及濾泡間細胞表皮信號傳導(dǎo)通路的干擾有關(guān)。EGFR刺激表皮細胞生長，抑制其分化，保護細胞抵抗紫外線相關(guān)損傷，抑制炎癥并加速創(chuàng)面愈合，藥物抑制EGFR后可影響角質(zhì)化細胞的增生、分化、遷移及黏附，從而導(dǎo)致皮疹形成[7]。目前并沒有與皮疹相關(guān)的死亡病例的報道[8]。有研究表明皮疹的發(fā)生與癌癥患者生存呈正相關(guān)[9]，因此，在不改變靶向藥物治療的前提下，有效的評估和治療患者皮疹反應(yīng)具有積極的意義。對于甲溝炎，輕度(甲脫色、褶皺等改變)可不做相應(yīng)處理，出現(xiàn)甲溝炎癥狀者，可予金銀花水浸泡患處，外涂可選用百多邦、環(huán)丙沙星或夫西地酸等，1～2次/d，若無改善需口服藥物治療，可選用美滿霉素100 mg 2次/d，或頭孢呋辛250 mg 2次/d口服；嚴(yán)重者采用外科拔甲治療[10-11]。

2.2 肺部毒性 EGFR引起的肺部毒性主要是間質(zhì)性肺病，間質(zhì)性肺病是以活動性呼吸困難、胸部X射線顯示彌散陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱，包括急性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺纖維化、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎。間質(zhì)性肺病最常見于口服吉非替尼的日本人群，其高危因素包括吸煙、高齡、PS評分差、有心血管疾病及放療史等[12-13]。西醫(yī)治療主要以抗炎、激素治療為主。尤建良[14]認(rèn)為靶向藥物所致間質(zhì)性肺炎證屬熱毒傷肺，宜甘涼培土養(yǎng)陰、潤肺清熱。常用藥物有沙參、玄參、川貝母、黃芩、桑皮、金蕎麥、魚腥草、七葉一枝花、杏仁、桔梗等。出現(xiàn)咯血者，可酌加仙鶴草、白芨、花蕊石、參三七。

3 抗血管生成藥物的不良反應(yīng)

3.1貝伐單抗不良反應(yīng) 貝伐單抗最常見的不良反應(yīng)是高血壓、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃腸道穿孔、傷口愈合綜合征、充血性心力衰竭、胃腸外瘺管形成等[15]。一項有關(guān)于以貝伐單抗為基礎(chǔ)的一線治療非鱗癌的晚期非小細胞肺癌的Ⅳ期臨床研究顯示，2 212例患者中發(fā)生血栓栓塞癥172例(80%)，高血壓125例(6%)，出血80例(4%)，蛋白尿67例(3%)，肺出血15例(1%)；因不良事件死亡的病例占3%，其中血栓栓塞和出血為最常見死因[16]。

3.2 恩度不良反應(yīng) 恩度常見的藥物不良反應(yīng)主要涉及心臟，發(fā)生率為6.38%，用藥后第2-7天可發(fā)生輕中度心肌缺血，一般不需對癥治療即可緩解，偶見腹瀉、肝功能異常及皮膚過敏等不良反應(yīng)，一般暫停用藥即可緩解。目前對于恩度的最佳劑量，最佳服用方法、療程等還需要更深入的研究[17]。

4 不良反應(yīng)的中醫(yī)辨證論治

在祖國醫(yī)學(xué)中，藥物性皮疹屬“藥毒疹”“中藥毒”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生主要是由于患者素體稟賦不足，血熱內(nèi)蘊，復(fù)感藥物特殊之毒，導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱毒等邪毒外達肌膚為患，甚可熱毒化火，燔營灼血，內(nèi)攻臟腑，久則陰液耗傷，陽無所附，浮越于外，病重而危殆。袁國榮[18]認(rèn)為非小細胞肺癌服用易瑞沙后表現(xiàn)出的癥狀多為乏力、口干、鼻血、納差、皰疹、皮膚干燥、舌紅、脈細等氣陰兩虛，熱毒內(nèi)蘊的證候，初步說明易瑞沙藥性從中醫(yī)角度考慮可能為熱毒之品，易耗氣傷津，加之肺癌患者本身多為氣陰兩虧之體，服用易瑞沙后，導(dǎo)致氣陰更虧，熱毒內(nèi)蘊。因此主張采用益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主的沙參麥門冬湯加減方治療，結(jié)果治療組出現(xiàn)Ⅱ度以上皮疹者占33．3%，對照組出現(xiàn)Ⅱ度以上皮疹者占68．5%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)，治療組在減輕易瑞沙不良反應(yīng)、保護肝功能、提高生活質(zhì)量方面也優(yōu)于對照組(P<0.05及P<0.01)，穩(wěn)定腫瘤作用也優(yōu)于對照組(P<0.05) 。說明沙參麥門冬湯能減輕易瑞沙的不良反應(yīng)，并有一定的穩(wěn)定腫瘤、改善生活質(zhì)量的作用。梁翠微等[19]根據(jù)皮疹及舌苔、脈象將31例吉非替尼相關(guān)皮疹患者分為風(fēng)熱型、濕熱型、血熱型、陰虛型，在四物湯的基礎(chǔ)上輔以祛風(fēng)勝濕、清熱解毒、涼血養(yǎng)陰諸藥合用。風(fēng)熱型以消風(fēng)清熱、涼血解毒為主，方用四物湯加消風(fēng)散加減；濕熱型以清熱涼血、解毒利濕為主，用四物湯加六一散、黃芩、澤瀉等加減；血熱型以清熱涼血、解毒化癍為主，方用四物湯加化斑湯加減；陰虛型以養(yǎng)陰解毒、益氣涼血為主，方用四物湯合益胃湯加減。結(jié)果總有效率達72.7%，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。曹洋等[20]將易瑞沙所致皮膚不良反應(yīng)分為風(fēng)熱證、血熱證、腎虛證，風(fēng)熱證治宜祛風(fēng)清熱除濕，用消風(fēng)散加減；血熱證治宜清熱解毒涼血，用五味消毒飲加減；腎虛證治宜滋補肝腎，用六味地黃丸加減。中成藥可辨證選用六神丸、穿心蓮片、六味地黃丸，另外中藥內(nèi)服后可將藥渣再煎，外洗皮疹局部。還可以選用蘆薈外涂、鮮黃瓜切片外敷金銀花水煎外洗等簡便方法緩解癥狀。臨床均取得良好療效，說明中醫(yī)藥配合靶向藥物治療肺癌可減輕皮膚不良反應(yīng)。

王雄文等[21]將23例吉非替尼皮疹患者辨證分型為風(fēng)熱型、濕熱型、血熱型、血虛型。給予自立疏風(fēng)解毒消疹方結(jié)合辨證加減用藥治療，結(jié)果治愈率60.9%,好轉(zhuǎn)率30.4%,總有效率91.3%。王紅巖等[22]通過多中心、隨機、陽性藥對照的研究方法，比較了外用清熱利濕中藥(自擬中藥止癢平膚液)及西藥紅霉素軟膏治療EGFR相關(guān)痤瘡/痤瘡樣皮疹及瘙癢的臨床療效，結(jié)果表明外用清熱利濕中藥能夠顯著減輕患者應(yīng)用EGFR后瘙癢的程度，降低痤瘡/痤瘡樣皮疹的發(fā)生率，且療效優(yōu)于紅霉素軟膏，保證了EGFR類藥物的正常應(yīng)用，并且具有良好的安全性。

綜上所述，在肺癌患者靶向治療過程中出現(xiàn)皮膚毒性時配合中藥辨證論治能明顯減輕癥狀，改善患者生存質(zhì)量。

5 小 結(jié)

隨著分子靶向藥物的不斷增多，其不良反應(yīng)亦越來越為人們所關(guān)注和認(rèn)識。分子靶向藥物的毒副作用是可控的、可逆的，通過對癥處理、開展中西醫(yī)結(jié)合研究、加強多學(xué)科協(xié)作等可取得良好療效。但目前仍存在以下幾方面的問題：①對肺癌靶向治療過程中間斷出現(xiàn)的各種形式多樣的不良反應(yīng)尚無針對性的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；②分子靶向藥物的部分毒副反應(yīng)是療效的預(yù)測因子，但還了解得不夠深入，需要進一步探索；③中醫(yī)中藥對于靶向藥物不良反應(yīng)的治療具有很好療效，但缺乏大樣本隨機對照研究。

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方志紅，E-mail:ffwf2001@126.com

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