張均邁

(湖北省黃石市愛康醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 黃石, 435000)

肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合布地奈德對急性腦損傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征患者腦血流的影響

張均邁

(湖北省黃石市愛康醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 黃石, 435000)

摘要:目的探討肺表面活性物質(zhì)(PS)與布地奈德(BUD)聯(lián)合治療對急性腦損傷并發(fā)呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者腦血流及肺功能的影響。方法64例急性腦損傷合并ARDS患者隨機分為觀察組及對照組，每組32例。2組患者均行機械通氣輔助治療，對照組在入ICU后30～60 min內(nèi)給予70 mg/kg的肺表面活性物質(zhì)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予0.25 mg/kg布地奈德聯(lián)合治療。比較2組治療前，治療后1、3、5、7 d患者搏動指數(shù)(PI)、平均血流速度(Vm)、血流阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)。記錄2組患者潮氣量(VT)、胸肺總順應(yīng)性(Crs)、連續(xù)呼吸阻力(Raw)。觀察2組患者死亡率、腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組治療3、5、7 d的VT、Crs顯著高于對照組，而Raw顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組死亡率、PVL、PVH-IVH發(fā)生率顯著低于對照組，機械通氣時間顯著短于對照組(P<0.05)。結(jié)論PS聯(lián)合BUD能有效改善急性腦損傷并發(fā)ARDS患者腦血流及肺功能，降低腦損傷發(fā)生率，降低患者死亡率。

關(guān)鍵詞:肺表面活性物質(zhì); 布地奈德; 腦損傷; 呼吸窘迫綜合征; 腦血流

急性呼吸綜合征(ARDS)是急性腦損傷患者常見的并發(fā)癥之一，患者病情較重，病死率高。機械通氣是目前輔助治療腦損傷重要的技術(shù)手段，它能提高患者肺組織順應(yīng)性，改善肺泡氧合功能，增大肺泡容積，糾正低氧血癥，改善腦缺氧癥狀，減輕腦損傷，但長時間機械通氣容易誘發(fā)肺部感染，導(dǎo)致肺部急性或慢性損傷，并引發(fā)ARDS[1-2]。目前普遍認為肺表面活性物質(zhì)(PS)可有效復(fù)張肺泡，改善機械通氣肺損傷患者呼吸循環(huán)，縮短患者機械通氣時間。布地奈德(BUD)是呼吸道疾病常用藥物，具有強效抗感染作用，能有效抑制炎癥因子的生成,降低患者炎癥損傷發(fā)生[3]。目前PS聯(lián)合BUD在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的臨床療效已獲得認可。本研究對腦損傷合并ARDS患者應(yīng)用PS聯(lián)合BUD治療，并探討其對急性腦損傷并發(fā)ARDS患者腦血流及呼吸功能的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月—2014年6月本院ICU收治的急性腦損傷合并ARDS患者64例，納入標準: ① 患者符合急性腦外傷臨床診斷標準，即患者傷后昏迷>12 h,意識功能障礙，存在明顯的神經(jīng)功能系統(tǒng)陽性，脈搏、體溫、血壓、呼吸頻率顯著下降; ② 腦損傷經(jīng)頭部CT或MRI明確診斷; ③ 患者入院后均接受機械通氣，通氣期間并發(fā)ARDS。ARDS符合最新柏林診斷標準; ④ 均簽署知情同意書; ⑤ 所有病例均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。排除標準：器官功能衰竭、合并終末期疾病及近2周內(nèi)行肺部手術(shù)治療的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組32例。對照組中男18例，女14例，年齡18～75歲，平均年齡(53.6±4.2)歲，哥斯拉昏迷評分 (GCS)3～8分，平均(6.8±2.2)分；腦損傷原因：車禍 12例，墜落傷12例，鈍器挫傷 8例。觀察組中男17例，女15例，年齡18～75歲，平均年齡(54.3±4.8)歲，GCS 3～8分，平均(6.9±2.1)分；腦損傷原因：車禍 13例，墜落傷17例，鈍器挫傷 8例。2組患者性別、年齡、GCS評分、腦損傷原因等比較無顯著差異(P>0.05), 具可比性。

1.2　方法

2組患者均行呼吸機輔助通氣，相關(guān)指標參數(shù)按照臨床通氣要求設(shè)置。對照組入ICU后30～60 min內(nèi)給予70 mg/kg的PS(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號: 9001128)由氣管滴入治療，用藥前將PS預(yù)熱至37 ℃。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予0.25 mg/kg布地奈德(固安世橋制藥有限公司；批號：100989200801)聯(lián)合治療，滴入時抬高患者頭部至30°, 6～12 h重復(fù)滴入1次, 7 d為1個療程。

1.3　觀察指標

① 2組患者分別于入院當天，治療1、3、5、7 d采用床邊頭顱B超聲對患者腦血流進行監(jiān)測。患者靜息狀態(tài)下取俯臥位，頻率為2.0～3.0 MHz, 探頭置于眼眶外緣、左髂弓上方測量，以獲得搏動指數(shù)(PI)、平均血流速度(Vm)、血流阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期血流速度(Vd); ② 測量時血流方向應(yīng)與超聲束方向平行或夾角<20°, 以獲得最佳血流頻譜。采用STEPHAN呼吸機自帶的肺功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者潮氣量(VT)、胸肺總順應(yīng)性(Crs)、連續(xù)呼吸阻力(Raw); ③ 記錄2組患者死亡率、PVL、PVH-IVH發(fā)生率。

2結(jié)果

觀察組治療3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。觀察組治療3、5、7 d的VT、Crs顯著高于對照組，而Raw顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。觀察組死亡率、PVL、PVH-IVH發(fā)生率顯著低于對照組，機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表1　2組患者治療前后腦血流指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

表2　2組患者治療前后肺功能比較

與對照組比較，*P<0.05。

表3　2組患者死亡率及腦損傷發(fā)生率比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

急性腦損傷患者傷后容易產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，使得患者常處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致患者吞咽反射及咳嗽能力減弱或消失，使得口咽及呼吸道分泌物容易進行氣道，酸性內(nèi)容物可直接損傷毛細血管及肺泡，導(dǎo)致肺損傷[4]。機械通氣期間由于肺部受到機械損傷及高濃度氧損傷，使得肺部功能結(jié)構(gòu)重建，肺纖維組織增生，導(dǎo)致肺泡數(shù)目減少，降低肺部氣體交換能力，導(dǎo)致血流不穩(wěn)，影響腦組織血供，腦組織缺血缺氧，加重腦組織損傷[5]。因此縮短腦損傷患者機械通氣時間對降低患者肺損傷、改善患者腦血流灌注具有重要的意義。

PS由特異性磷脂及蛋白組成，可廣泛覆蓋于肺泡表面，具有穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓力，防止呼吸末肺水腫及保護肺功能的殘氣量的作用。但由于急性腦損傷患者通常伴有顱內(nèi)血壓升高、蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀，因此可導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，激活肺內(nèi)效應(yīng)細胞，增加肺部炎癥損傷。因此單純給予PS治療并不能改善肺功能，降低炎癥反應(yīng)[6]。BUD屬于糖皮質(zhì)激素，目前被廣泛應(yīng)用在慢性阻塞行肺疾病及支氣管哮喘疾病治療中[7]。相關(guān)研究[8]指出，BUD吸入呼吸道后能有效修復(fù)受損的肺泡，增加肺表面活性蛋白A、B水平，改善機體炎癥反應(yīng)。Hane等[9]研究指出，采用BUD與PS按一定比例滴入ARDS豬氣管內(nèi)能有效降低實驗動物炎癥細胞因子生成，并能改善實驗動物肺損傷及肺部功能。Kamiyama等[10]研究指出，對ARDS新生兒氣管內(nèi)按一定比例滴入PS與BUD的混合液能有效改善患兒肺功能，縮短患兒機械通氣時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療3、5、7 d的VT、Crs顯著高于對照組，而Raw顯著低于對照組(P<0.05), 表明BUD不但可以減少機械通氣過程中肺部產(chǎn)生的促炎因子釋放，還能增加患者心肺排出量，改善患者心肺功能。分析其原因可能如下: ① 布地奈德可以將PS作為載體均勻分布于整個組織中，從而能有效抑制機械通氣損傷過程中產(chǎn)生的炎癥因子，降低機體炎癥反應(yīng); ② 盡管成年患者可產(chǎn)生PS, 但當患者發(fā)生機械腦損傷后，機體代謝發(fā)生紊亂，可導(dǎo)致PS生成減少，導(dǎo)致肺表面張力下降。PS聯(lián)合BUD能有效抑制炎癥反應(yīng)，減少PS消耗，促使PS合成及再循環(huán)，從而改

善患者肺功能。PI、Vm、RI、Vs、Vd是腦血流指標，Vm、Vs、Vd可反映腦血供情況, RI可反映腦動脈調(diào)節(jié)腦血流情況，其水平過高或過低均是患者病情危重的先兆。PI值也反映血管彈性情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3、5、7 d的PI、Vm、RI、Vs、Vd值均顯著高于對照組(P<0.05), 結(jié)果與Nakamura等[11]研究一致。分析其原因可能由于觀察組患者肺功能改善效果顯著，患者低氧血癥及高碳酸血癥得到較快的糾正[12]。而對照組機械通氣時間、高碳酸血癥持續(xù)時間較長，導(dǎo)致患者收縮及舒張功能障礙，喪失自主調(diào)控能力，血流循環(huán)受阻，血流速度緩慢，腦血供減少，從而增加PVL、PVH-IVH發(fā)生率。

綜上所述，本研究通過應(yīng)用PS聯(lián)合BUD治療急性腦損傷合并ARDS, 從而改善了患者心功能及肺功能，增加心排出量，穩(wěn)定及改善血氣，穩(wěn)定血流，避免因血流峰值不穩(wěn)定而導(dǎo)致PVL、PVH-IVH發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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Impact of pulmonary surfactant combined with budesonide on cerebral blood flow of acute cerebral injury patients with respiratory distress syndrome

ZHANG Junmai

(DepartmentofNeurosurgery,AikangHospitalofHuangshiCity,Huangshi,Hubei, 435000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the impact of pulmonary surfactant (PS) combined with budesonide (BUD) on cerebral blood flow and pulmonary function of acute cerebral injury patients with respiratory distress syndrome (ARDS). MethodsA total of 64 acute brain injury patients with ARDS were divided into observation group (n=32) and control group (n=32). Patients in two groups underwent mechanical ventilation therapy. The control group received 70 mg/kg pulmonary surfactant after 30～60 minutes on admission to the ICU. The observation group received 0.25 mg/kg budesonide based on the control group. Pollex index (PI), mean flow velocity (Vm), vascular resistance index (RI), peak systolic velocity (Vs), and diastolic velocity (Vd) of two groups were compared before treatment and on the first, third, fifth and seventh day after treatment. The tidal volume (VT), chest total compliance (Crs), and continuous respiratory resistance (Raw) were observed. The mortality, the incidence of periventricular leukomalacia (PVL) and periventricular- intraventricular hemorrhage (PVH-IVH) of two groups were observed. ResultsThe value of PI, Vm, RI, Vs and Vd of the observation group were significantly higher than that in the control group after 3 days, 5 days and 7 days of treatment(P<0.05). The VT and Crs in the observation group were higher than that in the control group (P<0.05) and the Raw was significantly lower than that in the control group after 3 days, 5 days and 7days(P<0.05).The mortality and incidence of PVL and PVH-IVH in the observation group were lower than that

in the control group, mechanical ventilation time was shorter than that in the control group

(P<0.05). ConclusionPS combined with BUD can effectively improve cerebral blood flow and pulmonary function and reduce the incidence of brain injury and mortality of acute brain injury patients complicated by ARDS.

KEYWORDS:pulmonary surfactant; budesonide; brain injury; respiratory distress syndrome; cerebral blood flow

收稿日期:2014-12-21

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-015-03DOI: 10.7619/jcmp.201505005