郭興軍, 鄭艷紅, 關(guān)　強, 王　星

(山東省東營市人民醫(yī)院, 1. 肝膽外科; 2. 介入科, 山東 東營, 257091)

肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效分析

郭興軍1, 鄭艷紅1, 關(guān)強1, 王星2

(山東省東營市人民醫(yī)院, 1. 肝膽外科; 2. 介入科, 山東 東營, 257091)

摘要:目的探討肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合射頻消融術(shù)(RFA)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性。方法根據(jù)意愿不同，將70例中晚期原發(fā)性肝細胞癌(HCC)患者分為TACE+RFA 組37例和TACE組33例。TACE+RFA組采用TACE聯(lián)合RFA治療，TACE組采用TACE，觀察2組血清甲胎蛋白(AFP)水平的變化，比較治療3個月后的臨床療效及半年、1年、2年生存率，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果TACE+RFA組血清AFP水平下降率明顯大于TACE組(P<0.05)，且總有效率顯著高于TACE組(P<0.05)。TACE+RFA組1、2年生存率明顯優(yōu)于TACE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療期間，2組均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論TACE聯(lián)合RFA能有效治療HCC, 延長患者生存期，其療效優(yōu)于TACE單純治療。

關(guān)鍵詞:肝動脈化療栓塞; 射頻消融術(shù); 原發(fā)性肝細胞癌; 甲胎蛋白

原發(fā)性肝細胞癌(HCC)是中國最常見的惡性腫瘤之一，臨床上僅約20%患者可行手術(shù)治療。目前，HCC的治療模式已由過去單一的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐酝饪魄谐秊橹鳌⒍鄬W科的綜合治療模式。臨床上，單純肝動脈化療栓塞(TACE)或射頻消融術(shù)(RFA)治療HCC的療效欠佳，因此提高HCC的總體療效需依賴于綜合治療。研究[1]表明, TACE聯(lián)合RFA在治療HCC方面具有協(xié)同作用。本研究通過采用TACE聯(lián)合RFA治療中晚期HCC患者，旨在為HCC的治療提供更多的臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2011年12月山東省東營市人民醫(yī)院收治的中晚期HCC患者70例，所有患者均經(jīng)B超、計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)及實驗室診斷(甲胎蛋白，AFP)等確診，排除彌漫型肝癌及不愿或不宜手術(shù)治療者。肝癌類型為塊狀型和結(jié)節(jié)型，單結(jié)節(jié)型肝癌：腫瘤直徑>5 cm，<9 cm; 多結(jié)節(jié)型肝癌：腫瘤直徑之和>5 cm，且數(shù)目<3個。根據(jù)患者意愿，將其分為TACE+RFA組37例和TACE組33例。TACE+RFA組中男34例，女3例；年齡(56.9±10.9)歲；腫瘤最大直徑: 3.1～5.0 cm 9例, 5.1～8.0 cm 28例; Child分級: A級34例，B級3例；血清AFP<200 ng/mL 4例，200～399 ng/mL 7例, ≥400 ng/mL 26例。TACE組中男28例，女5例；年齡(53.0±12.1)歲；腫瘤最大直徑: 3.1～5.0 cm 12例, 5.1～8.0 cm 21例; Child分級: A級27例，B級6例；血清AFP<200 ng/mL 6例, 200～399 ng/mL 7例, ≥400 ng/mL 20例。2組性別、年齡、腫瘤最大直徑、Child分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

治療前, 2組均行心、肺、肝腎功能檢查及血清AFP、腹部CT、MRI和免疫學檢查。TACE+RFA組采用TACE聯(lián)合RFA治療，TACE組僅采用TACE，治療均具可重復性，治療標準為CT顯示腫瘤充滿碘油和消融完全為止。

1.2.1TACE治療：用Seldinger方法經(jīng)股動脈穿刺插管行肝動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，了解腫瘤大小、數(shù)目及血供類型(乏血或富血)、門靜脈通暢及靜脈瘺情況。超選擇插管后于供血動脈注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 g、順鉑(DDP)60 mg, 栓塞劑為表阿霉素40～60 mg+碘化油10～20 mL混合液。術(shù)后造影: TACE后，再次行DSA檢查，以了解腫瘤血管是否阻斷、栓塞。如有必要可適量加栓塞劑，再次栓塞。治療間隔時間為1～3個月。

1.2.2RFA治療: TACE術(shù)后2周左右行RFA。具體方法：采用靜脈復合麻醉，超聲探測腫瘤部位、數(shù)目及大?。贿x擇最佳的穿刺點并標記，超聲引導下將LeVeen電極針定位穿刺至腫瘤底部，進針路徑注意避開肝內(nèi)較大血管及膽管；開啟射頻治療儀，治療功率80～100 W, 每個病灶治療總時間10～15 min, 治療中心溫度可達90 ℃～100 ℃; 根據(jù)腫瘤大小采取多位點疊加治療，從而達到消融范圍超過病變區(qū)延伸至正常組織0.5～1.0 cm以上，保證腫瘤組織充分壞死。退針時60 W、10 s加熱，以防出現(xiàn)出血和針道種植等現(xiàn)象。

1.2.3隨訪：術(shù)后1年內(nèi)，每1～3個月監(jiān)測AFP水平，并觀察有無肝腎功能損傷；1年后，每3個月復查1次，主要觀察局部病灶有無進展、有無新發(fā)肝內(nèi)病灶及腫瘤肝外轉(zhuǎn)移，必要時追加TACE和/或RFA。

1.3　觀察指標

觀察2組血清AFP水平的變化，比較治療3個月后的臨床療效及半年、1年、2年生存率，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4　療效評定

根據(jù)衛(wèi)生部《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中原發(fā)性肝癌的療效標準判斷瘤體變化，分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)，以(CR+PR)計算總有效率。

2結(jié)果

2.1　2組血清AFP水平下降率比較

TACE+RFA組血清AFP陽性患者共33例，其中28例(84.8%)AFP水平下降率>50%；TACE組血清AFP陽性患者共27例，其中16例(59.3%)AFP水平下降率>50%。TACE+RFA組血清AFP水平下降率明顯大于TACE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2　2組臨床療效比較

治療3個月后，TACE+RFA組總有效率顯著高于TACE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較[n(%)]

與TACE組比較，*P<0.05。

2.3　2組生存情況比較

所有患者均獲隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均13個月。

TACE+RFA組半年、1年和2年生存率分別為94.6%、83.8%和54.1%; TACE組半年、1年和2年生存率分別為75.8%、51.5%和27.3%。TACE+RFA組1、2年生存率明顯優(yōu)于TACE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

2.4　2組并發(fā)癥發(fā)生情況

TACE+RFA組體溫升高28例，均為低至中度發(fā)熱；術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酸升高21例，經(jīng)保肝治療后恢復正常；消化道反應(yīng)10例；膽囊炎2例經(jīng)對癥治療后緩解。TACE組中發(fā)熱21例，栓塞后綜合征13例，消化道反應(yīng)9例，局部出血3例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。2組均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

HCC是中國常見的惡性腫瘤，目前公認最有希望使患者獲得長期生存的方式是手術(shù)切除。然而，中國HCC中90%以上合并乙肝感染、肝硬化及肝功能不全等，同時部分腫瘤可多中心發(fā)生，且HCC易發(fā)生早期播散和轉(zhuǎn)移，這些均可導致手術(shù)切除率大大降低，術(shù)后復發(fā)率升高。目前，臨床上僅約20%患者可行手術(shù)治療，而多數(shù)需接受非手術(shù)治療。因此，以提高肝癌總體療效為目的的規(guī)范化綜合治療成為HCC臨床研究的首要目標。

作為眾多姑息性治療中最為有效的方法之一，TACE可誘導腫瘤病灶壞死、縮小，從而有效延長患者生存期，但同時也具有一定局限性，即難以使腫瘤達到病理上完全壞死[2]。此外，肝動脈解剖變異多，肝臟受動脈及門靜脈多源血供，導致TACE治療后腫瘤往往形成側(cè)支循環(huán)，且多次TACE治療會加重肝功能損害，故單純介入治療效果不佳。RFA具有操作簡單、侵襲性小等特點，其治療原發(fā)性肝癌的療效獲得臨床一致認可，特別是對于直徑小于3 cm的小肝癌，其療效已與根治性手術(shù)切除相媲美[3]。

近年來，集束電極射頻治療HCC已成為新的熱點，且多電極RFA適用于不能進行手術(shù)切除的HCC患者[4]，但治療大肝癌的療效并未得到充分肯定。中國多數(shù)HCC患者，一旦發(fā)現(xiàn)往往較晚，且腫瘤體積較大，采用RFA治療，不僅時間長，即使多點、多方向治療也不能完全消融[5]。研究[6]顯示，RFA消融半徑同消融組織的阻抗呈反比，射頻針周圍的溫度在短距離內(nèi)迅速下降，又因富血供腫瘤的內(nèi)部血流及腫瘤周圍組織中的血流，特別是大血管中的血流具有“熱降效應(yīng)”，導致局部溫度達不到消融治療的要求，從而發(fā)生凝固性壞死[7-8]。應(yīng)用TACE或RFA單一模式治療HCC均具有一定局限性，難以治愈HCC。研究[9]表明，RFA治療效果與腫瘤組織血流灌注密切相關(guān)，先期給予TACE治療HCC，可阻斷腫瘤動脈血供，防止肝癌細胞擴散，有助于RFA治療腫瘤的熱凝。通過TACE治療使腫瘤周圍血管狹窄或閉塞，減少了瘤內(nèi)及瘤周的血流，同時栓塞劑又可限制熱量散失，沉積的碘油又增加了腫瘤的阻抗，可以縮短射頻治療時間，碘油沉積區(qū)或其周邊殘存的腫瘤細胞將最大程度被RFA的熱能效應(yīng)殺滅，更為重要的是可發(fā)現(xiàn)以前未能發(fā)現(xiàn)的微小病灶。RFA過程中產(chǎn)生的熱量可以發(fā)揮TACE過程中注入化療藥物的療效，因此TACE聯(lián)合RFA在治療HCC方面可起到協(xié)同作用，成為一種有希望提高肝癌療效的方法之一[10-11]。本研究結(jié)果顯示, TACE+RFA組血清AFP水平下降率明顯大于TACE組，且總有效率優(yōu)于TACE組，說明TACE聯(lián)合RFA能有效治療HCC, 其療效優(yōu)于TACE單純治療。此外，TACE+RFA組1、2年生存率明顯優(yōu)于TACE組，說明TACE聯(lián)合RFA可延長患者生存期。

綜上所述，TACE聯(lián)合RFA能有效治療HCC，延長患者生存期，其療效優(yōu)于TACE單純治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，合理的肝癌綜合治療模式將取代傳統(tǒng)單一的治療模式。

參考文獻

[1]于淼, 李家開, 尹浩, 等. 肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融或放射性粒子組織間放療對原發(fā)性肝癌的療效比較研究[J]. 介入放射學雜志, 2009, (5): 328.

[2]帕哈爾丁·白克熱, 楊樹法, 黃伍奎, 等. 肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療30例原發(fā)性大肝癌的療效評價[J]. 介入放射學雜志, 2012, 21(4): 322.

[3]Yang B, Zou J, Xia J, et al. Risk factors for recurrence of small hepatocellular carcinoma after long-term follow-up of percutaneous radiofrequency ablation[J]. Eur J Radiol, 2011, 79(2): 196.

[4]Zagoria R J. “Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer”-a commentary[J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187(5): 1149.

[5]張焱, 劉福利. 肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性大肝癌的臨床觀察[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2013, 23(8): 1231.

[6]Minami Y, Kudo M. Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal cancer: a literature review[J]. Gut Liver, 2013, 7(1): 1.

[7]Kwan B Y, Kielar A Z, El-Maraghi R H, et al. Retrospective review of efficacy of radiofrequency ablation for treatment of colorectal cancer liver metastases from a Canadian perspective[J]. Can Assoc Radiol J, 2014, 65(1): 77.

[8]Ikeda K, Osaki Y, Nakanishi H, et al. Recent progress in radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma[J]. Oncology, 2014, 87 (Suppl 1): 73.

[9]Zhao M, Wang J P, Wu P H, et, al. Comparative analysis of TACE alone or plus RFA in the treatment of 167 cases of intermediate and advanced staged primary hepatocellular carcinoma[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2010, 90(41): 2916.

[10]Ashoori N, Paprottka P, Trumm C, et, al. Multimodality treatment with conventional transcatheter arterial chemoembolization and radiofrequency ablation for unresectable hepatocellular carcinoma[J]. Digestion, 2012, 85(1): 18.

[11]Peng Z W, Zhang Y J, Chen M S, et al. Radiofrequency ablation with or without transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(4): 426.

Efficacy of transcatheter arterial chemoembolization combined with radiofrequency ablation in the treatment of primary liver cancer

GUO Xingjun1, ZHENG Yanhong1, GUAN Qiang1, WANG Xing2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery; 2.DepartmentofIntervention,Dongying

People′sHospital,Dongying,Shandong, 257091)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of primary liver cancer. MethodsAccording to different willing, 70 patients with middle advanced primary hepatic cellular cancer (HCC) were divided into TACE+RFA group (n=37) and TACE group (n=33). The TACE+RFA group was treated with TACE combined with RFA, while the TACE group was only treated with TACE. The change of serum alpha fetoprotein (AFP) level was observed. Clinical efficacy after 3 months of treatment was compared and survival rates in different time points of half a year, 1 year and 2 years after treatment were compared, and the incidence of complications was recorded. ResultsReduction rate of serum AFP level in the TACE+RFA group was significantly greater than that in the TACE group, while the overall response rate was significantly higher than the TACE group (P<0.05). Survival rates in time points of 1 year and 2 years after treatment in the TACE+RFA group were significantly better than those in the TACE group (P<0.05 or P<0.01). During treatment, no severe complications were observed in both groups. ConclusionTACE combined with RFA can effectively treat HCC and prolong the survival period of patients.

KEYWORDS:transcatheter arterial chemoembolization; radiofrequency ablation; primary hepatic cellular cancer; alpha fetoprotein

通信作者:王星，E-mail: 13563396630@163.com

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11321397)

收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 735.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-044-04DOI: 10.7619/jcmp.201505014