每搏量變異度在創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用及與BNP的關(guān)系

王志，湯衛(wèi)兵*，劉野，滕樂，孟醒，魏海巍

(解放軍第208醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130062)

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克患者越來越多。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡的重要原因[1]。有效循環(huán)血量減少是休克的核心病理生理過程，因此，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織灌注是治療休克的關(guān)鍵措施。隨著血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的發(fā)展，更加敏感、特異的監(jiān)測指標(biāo)已經(jīng)用來指導(dǎo)休克患者的容量復(fù)蘇。SVV(每搏量變異度)反映的是機(jī)械通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律變化導(dǎo)致的每搏量的波動(dòng)，被用于評價(jià)休克患者的容量反應(yīng)性[2]。本研究采用SVV指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克患者的容量復(fù)蘇，同時(shí)分析其與BNP(B型腦利鈉肽)的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月至2013年7月收入ICU的創(chuàng)傷性休克并行機(jī)械通氣的患者共25例，其中男性17例，女性8例，年齡(38.8±15.4)歲。其中9例行急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入，16例由急診直接收入。交通事故傷14例，高處墜落傷6例，機(jī)器傷的3例，其他損傷(刀刺傷、貫通傷)2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常、重度肥胖等。

1.2監(jiān)測治療方法所有患者入ICU后予床旁多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖，常規(guī)留置胃管、尿管，右鎖骨下靜脈置管，監(jiān)測CVP(中心靜脈壓)，常規(guī)檢測動(dòng)脈血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。予橈動(dòng)脈置管，采用Vigileo監(jiān)測SVV、CO(心輸出量)、SV(每搏輸出量)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。根據(jù)SVV指導(dǎo)容量復(fù)蘇，維持SVV 8%-13%。復(fù)蘇前后抽取靜脈血，進(jìn)行BNP檢測。其它常規(guī)進(jìn)行病因處理、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡及對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者復(fù)蘇前后心率、CVP(平均動(dòng)脈壓)、血乳酸、BNP、SVV、CO、SV的變化。SVV變化量與BNP變化量進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Pearson 對SVV和BNP進(jìn)行相關(guān)性分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)，P<0.05時(shí)二者存在明顯的線性相關(guān)。

2結(jié)果

2.1復(fù)蘇前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

復(fù)蘇后乳酸、SVV較復(fù)蘇前下降，MAP、CO、SV、BNP較復(fù)蘇前升高，與復(fù)蘇前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVP復(fù)蘇前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2SVV與BNP的相關(guān)性分析

復(fù)蘇前SVV與BNP的相關(guān)系數(shù)r為0.30，相關(guān)性不確定；復(fù)蘇后SVV與BNP的相關(guān)系數(shù)r為0.78，P<0.05，呈負(fù)相關(guān)。

復(fù)蘇前復(fù)蘇后MAP(mmHg)52.3±4.665.1±3.1*CVP(cmH2O)8.3±5.99.1±4.6乳酸(mmol/L)6.2±2.72.8±2.2*CO(L/min)3.6±1.45.1±3.0*SV(ml)52.2±15.163.4±10.3*SVV(%)16.1±4.08.3±4.1*BNP(pg/ml)124±66745±110*

注：*與復(fù)蘇前比較，P<0.05

3討論

創(chuàng)傷性休克是因嚴(yán)重創(chuàng)傷而引起的一種休克類型，是臨床常見的急危重癥，病死率致殘率很高。由于有失血、失液、疼痛、應(yīng)激等諸多因素的作用，創(chuàng)傷性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是有效循環(huán)血量絕對或相對不足，而搶救此類患者最直接、最有效的措施就是進(jìn)行容量復(fù)蘇，恢復(fù)組織灌注，從而減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。

以往休克患者的容量復(fù)蘇常采用MAP、CVP、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)，但這些指標(biāo)受眾多因素的影響，特別是機(jī)械通氣患者，氣道壓力、胸腔壓力、不同的PEEP水平均可影響CVP[3]。并且近年來有研究認(rèn)為CVP、PAWP(肺動(dòng)脈楔壓)等壓力指標(biāo)并不能代替容量指標(biāo)，不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)[4]。隨著血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的發(fā)展，SVV等動(dòng)態(tài)指標(biāo)逐漸替代了靜態(tài)指標(biāo)[5]。SVV是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)，可以預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對容量的反應(yīng)性，用于指導(dǎo)休克患者的容量復(fù)蘇。研究[6]認(rèn)為SVV對預(yù)測感染性休克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性明顯優(yōu)于CVP等傳統(tǒng)指標(biāo)。

本研究應(yīng)用微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)Vigileo監(jiān)測SVV指導(dǎo)容量復(fù)蘇，SVV>13%表明患者有很好的容量反應(yīng)性，可繼續(xù)補(bǔ)液，如SVV<13%表明需控制補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物。乳酸是細(xì)胞無氧代謝的產(chǎn)物，研究表明乳酸可做為容量復(fù)蘇有效的指標(biāo)，可以評估休克的嚴(yán)重程度，觀察復(fù)蘇的效果[7]。本研究中患者復(fù)蘇后血乳酸明顯降低，與復(fù)蘇前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示有效的容量復(fù)蘇可以糾正低血容量，恢復(fù)有效的組織灌注，重建并維持組織氧需與氧供間的平衡。休克患者早期行SVV監(jiān)測，同時(shí)觀察乳酸及乳酸清除率的動(dòng)態(tài)變化，能夠更好的進(jìn)行容量復(fù)蘇，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

BNP是由心室合成、分泌的一種調(diào)節(jié)心血管功能的多肽類神經(jīng)激素，具有利尿、松弛血管肌和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，是心力衰竭診斷和預(yù)后評估的生物標(biāo)記物。研究顯示[8]，BNP水平的變化可能與血漿容量的變化有關(guān)，可作為評估容量狀態(tài)的指標(biāo)。本研究中患者復(fù)蘇前BNP水平基本處于正常范圍內(nèi)，容量復(fù)蘇后，隨著SVV的下降，BNP水平明顯升高，且與SVV呈負(fù)相關(guān)，提示BNP水平可以反映循環(huán)容量的高低。在沒有條件行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的情況下，可以動(dòng)態(tài)觀察BNP的水平，作為容量復(fù)蘇的參考指標(biāo)，且BNP具有簡便、快速的優(yōu)點(diǎn)。另外，SVV預(yù)測容量反應(yīng)性也有一定的局限性，SVV只有在充分鎮(zhèn)靜、無自主呼吸、無心律失常的機(jī)械通氣患者中應(yīng)用。

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收稿日期：(2013-10-17)

作者簡介：王志(1971-)，女，43歲，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事重癥患者血流動(dòng)力學(xué)方面的研究。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)03-0490-02

通訊作者*

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：20130206034SF)