徐 綺，沈節(jié)艷，施 榕，薛錦花

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·論著·

社區(qū)中年人群缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評估及分析

徐 綺，沈節(jié)艷，施 榕，薛錦花

目的 分析并評估社區(qū)45～59歲年齡段人群缺血性心血管疾病(ICVD)的發(fā)病危險(xiǎn)。方法 選取2013年10月—2014年3月上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45～59歲的常住人口為調(diào)查對象，按照整群抽樣的原則抽取上海市滬東社區(qū)33個居民委員會(居委會)中的5個，每個居委會選取符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民138例為研究對象，共納入690例。本研究由問卷調(diào)查(性別、年齡等及健康狀況、既往史)，體格檢查(體質(zhì)量、血壓等)，實(shí)驗(yàn)室檢測(血糖、血脂等)組成。比較男性與女性不同年齡段ICVD危險(xiǎn)因素發(fā)生率、男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分與《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》的對應(yīng)參考值(危險(xiǎn)評估參考值)，評估男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度，比較不同性別需干預(yù)率。結(jié)果 最終納入636例，其中男262例(占41.2%)，女374例(占58.8%)。男性BMI升高發(fā)生率和吸煙率均高于女性(P<0.05)；其余危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率升高(P<0.001)；女性隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率和高膽固醇血癥發(fā)生率升高(P<0.001)。男性50～54、55～59歲年齡段及女性45～49、50～54、55～59歲年齡段ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分均高于危險(xiǎn)評估參考值(P<0.05)。男性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度極低危、低危發(fā)生率分別為53.8%(141/262)和40.5%(106/262)，女性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度極低危、低危發(fā)生率分別為79.7%(298/374)和13.9%(52/374)。男性需干預(yù)率為5.7%(15/262)，女性需干預(yù)率為6.4%(24/374)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.128，P=0.720)。結(jié)論 本社區(qū)中年人群中，除了45～49歲年齡段的男性，ICVD平均危險(xiǎn)度得分均高于參考值，提示將ICVD一級預(yù)防的防線前移，年齡段下移，將是今后社區(qū)防治工作的重點(diǎn)。

心血管疾病；危險(xiǎn)因素；中年人；危險(xiǎn)性評估；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

徐綺，沈節(jié)艷，施榕，等.社區(qū)中年人群缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評估及分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2894-2897，2902.[www.chinagp.net]

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隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平的提高，人類平均預(yù)期壽命持續(xù)增長，缺血性心血管疾病(ischemic cardiovascular diseases,ICVD)如冠心病和缺血性腦卒中成為目前全球人類死亡的最主要原因，其發(fā)病率和死亡率逐年升高[1-5]。2006年，美國因心血管疾病(CVD)死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的35%[1]，歐洲2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，因心血管疾病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的48%[2]。原衛(wèi)生部發(fā)布《2008年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國因CVD死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的40.27%，已成為我國人群死亡的首要原因，尤其是35～54歲年齡段的中年死亡人數(shù)增加最為迅猛[3]。因此，控制CVD蔓延成為我國21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。此外，我國還是個腦卒中高發(fā)的國家，我國腦卒中急性期患者的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[4]。急性腦卒中事件的發(fā)病率和死亡率隨年齡增加而明顯升高，男性和女性發(fā)病率、死亡率均在45～54歲年齡段時明顯增高[5]。本研究對上海市滬東社區(qū)45～59歲中年人群ICVD相關(guān)危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀和未來10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度進(jìn)行了分析和評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年10月—2014年3月上海市滬東社區(qū)45～59歲的常住人口(居住時間>6個月)為調(diào)查對象。排除明顯肝腎功能不全或近期罹患肝炎者，合并惡性腫瘤者，確診冠心病、缺血性腦卒中者，合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 按照整群抽樣的原則抽取上海市滬東社區(qū)33個居民委員會(居委會)中的5個，每個居委會選取符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民138例為研究對象，共納入690例。

1.2.2 研究方法及內(nèi)容 本研究由問卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測3部分組成。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生填寫，問詢方式包括下社區(qū)、門診訪談以及

本研究要點(diǎn):

本研究的目標(biāo)人群是社區(qū)無冠心病、缺血性腦卒中病史的中年人群，對其10年缺血性心血管疾病(ICVD)發(fā)病危險(xiǎn)度進(jìn)行評估，得出該人群的社區(qū)診斷，改變以往社區(qū)醫(yī)療模式，為以預(yù)防為主的社區(qū)ICVD一級和二級預(yù)防提供依據(jù)，為今后合理分配和使用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

電話咨詢等。問卷內(nèi)容包括：基本信息(性別、年齡等)、健康狀況、既往史等；體格檢查包括：體質(zhì)量、血壓等；實(shí)驗(yàn)室檢測包括：血糖、血脂等。采用《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》[6]評估無冠心病、腦卒中病史人群ICVD的10年發(fā)病危險(xiǎn)度。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓控制不良診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南2010》[7]：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會的《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[8]：具有糖尿病癥狀(口干、多飲、多尿、體質(zhì)量下降、視物模糊、皮膚瘙癢等)加隨機(jī)靜脈血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖 ≥11.1 mmol/L；無癥狀者，需改日重復(fù)檢查。(3)血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國成人血脂異常防治指南》[9]中血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：降低(HDL-C<1.04 mmol/L)，合適范圍(TC<5.18 mmol/L、LDL-C<3.37 mmol/L、HDL-C≥1.04 mmol/L、TG<1.70 mmol/L)，邊緣升高(TC：5.18～6.19 mmol/L、LDL-C：3.37～4.12 mmol/L、TG：1.70～2.25 mmol/L)，升高(TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、HDL-C≥1.55 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L)。按照危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行血脂異常評估。血脂異常的判定依據(jù)心血管總體危險(xiǎn)度界定，危險(xiǎn)度越高，血脂調(diào)整的要求越嚴(yán)格，因此取TC≥5.18 mmol/L作為高膽固醇血癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(4)BMI升高定義為：BMI≥24 kg/m2[9]。(5)吸煙定義為：吸煙量≥1支/d，且連續(xù)吸煙≥1年。(6)將相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡、SBP、BMI、TC、吸煙、糖尿病病史等對照《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》[6]，查出其對應(yīng)得分，進(jìn)行求和，計(jì)算出總得分再次查《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》[6]，得出對應(yīng)的絕對危險(xiǎn)值；10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度判斷以<5%為極低危、5%～10%為低危、>10%～20%為中危、>20%～40%為高危、>40%為極高危。參照2012年美國心臟病學(xué)會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國心臟協(xié)會(America Heart Association，AHA)不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)指南[10]，有2個以上主要危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)評估10年發(fā)病危險(xiǎn)度，本研究將發(fā)病危險(xiǎn)度在中危及以上的人群定義為需要今后進(jìn)行社區(qū)干預(yù)者，計(jì)算需干預(yù)率。

1.3 觀察指標(biāo) 比較男性與女性不同年齡段ICVD危險(xiǎn)因素發(fā)生率、男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分與《國人缺血性心血管病(ICVD)十年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表》[6]的對應(yīng)參考值(危險(xiǎn)評估參考值)，評估男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度，比較不同性別需干預(yù)率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共計(jì)發(fā)放問卷690份，核查后剔除既往有ICVD病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不全的問卷，最終回收636份有效問卷，有效回收率為92.2%，其中男262例(占41.2%)，女374例(占58.8%)。

2.2 男性與女性不同年齡段ICVD危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較 男性BMI升高發(fā)生率和吸煙率均高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。男性中隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。女性中隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率和高膽固醇血癥發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

表1 男性與女性ICVD危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of the incidence of risk factors for ICVD between male and female

性別例數(shù)高血壓控制不良糖尿病高膽固醇血癥BMI升高吸煙男262105(40.1)68(26.0)153(58.4)171(65.3)157(59.9)女374123(32.9)82(21.9)234(62.6)206(55.1)17(4.5)χ2值3.4621.3881.1256.623237.748P值0.0630.2390.2890.010<0.001

表2 男女性不同年齡段ICVD危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of risk factors for ICVD among different age ranges in male and female

性別例數(shù)高血壓控制不良糖尿病高膽固醇血癥BMI升高吸煙男(歲) 45～497215(20.8)10(13.9)41(56.9)50(69.4)30(41.7) 50～546828(41.2)18(26.5)34(50.0)33(48.5)51(75.0) 55～5912262(50.8)20(16.4)78(63.9)88(72.1)76(62.3) Z值4.051-0.0211.165-0.4462.410 P值<0.0010.9830.2440.6550.016女(歲) 45～499015(16.7)2(6.7)36(40.0)45(50.0)2(2.2) 50～5411427(23.7)12(10.5)63(55.3)59(51.8)12(10.5) 55～5917081(47.6)17(10.0)135(72.4)102(60.0)3(1.8) Z值5.4211.9486.4901.669-0.812 P值<0.0010.051<0.0010.0950.417

2.3 男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分與危險(xiǎn)評估參考值比較 男性50～54、55～59歲年齡段及女性45～49、50～54、55～59歲年齡段ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分均高于危險(xiǎn)評估參考值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Comparison of the 10-year risk score for ICVD and the reference values for risk assessment among different age ranges in male and female

性別例數(shù)危險(xiǎn)評估參考值危險(xiǎn)度得分t值P值男(歲) 45～49721.93.1±1.61.9700.096 50～54682.64.4±2.32.7700.018 55～591223.67.3±5.827.5000.002女(歲) 45～49900.61.2±0.82.4000.040 50～541140.92.8±2.0370.500<0.001 55～591701.42.8±5.0855.500<0.001

2.4 男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度評估 男性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度極低危、低危發(fā)生率分別為53.8%(141/262)和40.5%(106/262)，女性10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度極低危、低危發(fā)生率分別為79.7%(298/374)和13.9%(52/374，見表4)。

表4 男性與女性不同年齡段10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度評估情況 〔n(%)〕

Table 4 Assessment of 10-year risk degree for ICVD among different age ranges in male and female

性別例數(shù)極低危低危中危高危極高危男(歲) 45～497267(93.1)5(6.9)000 50～546828(41.2)40(58.8)000 55～5912246(37.7)61(50.0)8(6.6)5(4.1)2(1.6)女(歲) 45～499085(94.5)3(3.3)2(2.2)00 50～54114106(93.0)6(5.3)2(1.7)00 55～59170107(62.9)43(25.3)18(10.6)2(1.2)0

2.5 不同性別需干預(yù)率比較 男性需干預(yù)率為5.7%(15/262)，女性需干預(yù)率為6.4%(24/374)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.128，P=0.720)。

3 討論

國內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示，ICVD發(fā)病率和死亡率呈逐年增高趨勢[1-5]。然而，我國目前針對社區(qū)人群的ICVD危險(xiǎn)因素調(diào)查研究較少，存在對ICVD重治療，輕防范的現(xiàn)象。因此，本研究關(guān)注對無癥狀人群的早期個體化評估，依據(jù)社區(qū)上傳的流行病學(xué)數(shù)據(jù)導(dǎo)出針對性的社區(qū)問題和社區(qū)診斷，以便全科醫(yī)生在進(jìn)行健康干預(yù)和健康宣教時有更好的說服力和針對性[11]，從而為今后包括改變生活方式在內(nèi)的以預(yù)防為主的干預(yù)提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，男性BMI升高發(fā)生率和吸煙率均高于女性；且50～54歲年齡段男性和女性吸煙率高于45～49、55～59歲年齡段，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示危險(xiǎn)因素與其生活方式密切相關(guān)，應(yīng)針對社區(qū)的中年男性人群進(jìn)行肥胖與疾病關(guān)聯(lián)性、控?zé)煹鹊男桃约吧鐓^(qū)干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，男性中隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率升高，女性中隨著年齡的增大高血壓控制不良發(fā)生率和高膽固醇血癥發(fā)生率升高，說明中年男性人群高血壓控制不良與年齡存在線性趨勢，中年女性人群高血壓控制不良和高膽固醇血癥均與年齡存在線性趨勢，提示隨著年齡增長，高血壓控制不良對社區(qū)中年男性所造成的心血管危險(xiǎn)影響持續(xù)存在，而對社區(qū)中年女性應(yīng)特別重視高血壓、高膽固醇血癥這兩種危險(xiǎn)因素的長效管理，與孫喜琢等[12]的研究結(jié)果一致。特別提醒需注意的是，高膽固醇血癥的治療并非僅參考實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)，還需要依據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評估，這一點(diǎn)絕大多數(shù)社區(qū)居民了解甚少，可能是造成危險(xiǎn)因素管理欠佳的原因之一，在今后的社區(qū)宣教中應(yīng)加以重視。

既往研究指出，ICVD危險(xiǎn)因素多與不健康的生活方式有關(guān)，一旦危險(xiǎn)因素形成，恢復(fù)到正常水平的概率較小[13]。本研究結(jié)果顯示，男性50～54、55～59歲年齡段及女性45～49、50～54、55～59歲年齡段ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度得分均高于危險(xiǎn)評估參考值；不同性別的人群需干預(yù)率無差異，人群10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度中危及以上發(fā)生率為6.1%(39/636)。在社區(qū)中早期識別、判斷潛在的危險(xiǎn)因素，有助于早期干預(yù)和遏制ICVD的發(fā)生及發(fā)展。2011年初，上海市衛(wèi)生局《關(guān)于本市開展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[14]中指出，社區(qū)衛(wèi)生改革需將服務(wù)項(xiàng)目從醫(yī)療服務(wù)向綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變，服務(wù)過程從不連貫的診療服務(wù)向全程健康管理轉(zhuǎn)變。因此，目前的工作還有待提高，今后應(yīng)將綜合性服務(wù)和健康的全程管理作為工作的目標(biāo)，將社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果作為對工作評估的客觀依據(jù)。

綜上所述，既往社區(qū)干預(yù)主要針對65歲以上的老年人，本研究結(jié)果提示應(yīng)該加強(qiáng)對無癥狀危險(xiǎn)人群的早期個體化評估，將ICVD一級預(yù)防的防線前移，年齡段下移，并注重管理的持續(xù)性將是今后社區(qū)防治工作的重點(diǎn)。本研究的局限性在于，從課題組人群篩查所得到的需干預(yù)樣本量較小，僅能作為隨后規(guī)范社區(qū)干預(yù)評價(jià)效果的預(yù)實(shí)驗(yàn)，故今后將進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)評估和干預(yù)人群，為早期個體化評估ICVD潛在危險(xiǎn)因素及ICVD發(fā)病危險(xiǎn)度提供相關(guān)依據(jù)。

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(本文編輯：李婷婷)

Assessment and Analysis of the Risk for Ischemic Cardiovascular Disease Among Middle-aged Population in Communities

XUQi，SHENJie-yan，SHIRong，etal.

ShanghaiHudongCommunityHealthServiceCenter，Shanghai200129，China

Objective To analyze and assess the risk for ischemic cardiovascular disease (ICVD) among people aged from 45 to 59 in communities.Methods From October 2013 to March 2014,the study selected permanent residents aged 45-59 from Shanghai Hudong Community Health Service Center as subjects.Using cluster sampling method,and selected 5 from 33 neighborhood committees in Shanghai Hudong Community and selected 138 residents from each of the 5 committees,thus it enrolled altogether 690 subjects.The study included questionnaire survey (gender,age,health condition and history of diseases),physical examination (body mass and blood pressure),laboratory examination (blood glucose and blood lipid).Comparison was made in the incidence of risk factors for ICVD between males and females and among different age ranges.The study then compared the 10-year risk score for ICVD in male and female subjects of different age ranges with the reference values (for risk assessment) used in the National 10-year Risk Assessment for ICVD.The 10-year risk scores for ICVD of male and female subjects of different age ranges were determined,and the rate of needing intervention was also compared between males and females.Results The study finally enrolled 636 subjects,including 262 (41.2%) male subjects and 374 (58.8%) female subjects.Male subjects were higher (P<0.05) than female subjects in the incidence of elevated BMI and smoking rate;no significant differences (P>0.05) were found in other risk factors.Among male subjects,the incidence of bad-controlled hypertension increased (P<0.001) with age increasing;among female subjects,the incidence of bad-controlled hypertension and the incidence of hypercholesteremia increased (P<0.001) with age increasing.Male subjects aged 50-54 and 55-59 and female subjects aged 45-49,50-54 and 55-59 had higher (P<0.05) risk score than reference values.The very-low-risk rate and the low-risk rate were 53.8%(141/262)and 40.5%(106/262)for male subjects and 79.7%(298/374)and 13.9%(52/374)for female subjects.The rate of needing intervention was 5.7%(15/262)for male subjects and 6.4%(24/374)for female subjects,with no significant differences between them(χ2=0.128，P=0.720).Conclusion In the studied community,except males aged 45 to 49,the rest middle-aged residents all had higher risk score than reference values.We suggest the primary prevention of ICVD should be stricter,the age range for the prevention should be lower,and this should be considered as the focus of the prevention of ICVD in communities.

Cardiovascular diseases；Risk factors；Middle aged；Risk assessment；Community health services

浦東新區(qū)衛(wèi)生局課題 (PW2013C-5)

200129上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(徐綺，薛錦花)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科(沈節(jié)艷)；上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(施榕)

沈節(jié)艷，200127上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：dr_jyshen@sina.cn

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.005

2015-02-21；

2015-05-16)