周鳳魚　宋國(guó)斌　王仁平　馬文晶　陳鮮茹　王麗欣

(石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，河北　石家莊　050035)

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平肝通脈湯治療不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓療效及安全性評(píng)價(jià)※

周鳳魚宋國(guó)斌1王仁平馬文晶陳鮮茹王麗欣

(石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊050035)

【摘要】目的觀察平肝通脈湯治療不穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓的療效，并評(píng)價(jià)其安全性。方法將120例不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例予常規(guī)西藥治療，治療組60例在對(duì)照組西藥方案基礎(chǔ)上，予平肝通脈湯輔助治療。4周后比較治療前后血壓、心電圖及中醫(yī)證候改變情況，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間、收縮壓及舒張壓均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置均明顯改善(P<0.05)，且改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組心絞痛改善總有效率88.3%，優(yōu)于對(duì)照組(60.0%，P<0.05)。治療組心電圖改善總有效率86.7%，優(yōu)于對(duì)照組(50.0%，P<0.05)。治療組降壓療效總有效率88.3%，優(yōu)于對(duì)照組(68.3%，P<0.05)。治療組中醫(yī)證候療效總有效率90.0%，優(yōu)于對(duì)照組(68.3%，P<0.05)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%，對(duì)照組13.3%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論平肝通脈法用于不穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓的治療，能夠在不影響安全性的前提下提高心絞痛及原發(fā)性高血壓的治療效果，值得在臨床上推廣研究。

【關(guān)鍵詞】心絞痛,不穩(wěn)定型；高血壓；中藥療法；治療結(jié)果

心絞痛的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈的供血情況有密切聯(lián)系，心肌需血量不能夠得到滿足時(shí)，導(dǎo)致心肌代謝過程不能夠正常進(jìn)行。短暫的心肌缺血缺氧導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作，發(fā)作特點(diǎn)短暫而急劇[1]。隨著不穩(wěn)定性心絞痛患者例數(shù)的增加，由于不穩(wěn)定性心絞痛血管部分栓塞而導(dǎo)致的血流障礙使不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓的患者例數(shù)不斷呈上升趨勢(shì)[2]。2012-03—2015-03，我們采用平肝通脈湯聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部120例均為石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓的住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男32例，女28例；年齡56~78歲，平均(67.9±3.6)歲；病程1.5~8.3年，平均(4.8±2.4)年；對(duì)照組60例，男31例，女29例；年齡58~79歲，平均(68.2±3.5)歲；病程1.4~8.5年，平均(4.6±2.8)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[4]提出的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]，均為陰虛陽(yáng)亢，氣滯血瘀證。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；不穩(wěn)定心絞痛臨床低危、中危組；加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)[3]；年齡18~80歲之間并簽署知情同意書者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)不能夠明確病情者；患者不積極配合導(dǎo)致無(wú)法取得有關(guān)資料者；急性心肌梗死，CCS分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重心律失常；肝、腎功能不全；過敏體質(zhì)者；不穩(wěn)定性心絞痛臨床高危患者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組予常規(guī)西藥治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039)20 mg，每日2次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每日1次睡前口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)25 mg，每日2次口服(根據(jù)心率逐漸調(diào)整用量)；培哚普利片[施維雅(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053]4 mg，每日1次口服(根據(jù)血壓調(diào)整用量)；苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083]2.5 mg，每日1次口服。藥物劑量在使用4周后根據(jù)病情考慮增減。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以平肝通脈湯。藥物組成：天麻10 g，鉤藤30 g，決明子10 g，牛膝10 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍藥15 g，當(dāng)歸 10 g，桃仁10 g，紅花 15 g，郁金10 g，山楂 15 g，水蛭10 g，地龍10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次口服。加減:頭暈頭痛癥狀明顯者加赭石30 g；內(nèi)熱偏盛,行于面部者加黃連6 g；喉中有痰者加天竺黃10 g；急躁易怒者加夏枯草10 g、蓮子心10 g；心悸失眠者加酸棗仁30 g或柏子仁20 g。

1.3.3療程2組均連續(xù)治療4周。

1.4觀察指標(biāo)2組治療前后均進(jìn)行心電圖檢查，比較患者ST段及T波的變化情況，記錄心絞痛的發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，并比較血壓變化情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1原發(fā)性高血壓療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[6]。顯效:舒張壓下降>2.66 kPa(7.5 mmHg=1 kPa)，或下降≥1.33 kPa,且降至正常；有效:舒張壓下降1.33~2.53 kPa,或下降<1.33 kPa,但已至正常或收縮壓下降≥3.99 kPa (收縮期高血壓)；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)①冠心病心絞痛療效[7]。顯效：用藥后同等程度勞累不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上和(或)硝酸酯類消耗量減少80%以上；有效：用藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)和(或)硝酸酯類消耗量減少50%~80%；無(wú)效：用藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)和(或)硝酸酯類消耗量增加。②心電圖療效[8]。顯效：心電圖恢復(fù)正常或大致正常水平；有效：心電圖ST段降低回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常，T波改善；無(wú)效：ST段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)到25%以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.5.3中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2結(jié)果

2.12組心絞痛療效評(píng)價(jià)

2.1.12組治療前后心絞痛發(fā)作情況及心電圖比較見表1。

表1　2組治療前后心絞痛發(fā)作情況及心電圖比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置均明顯改善(P<0.05)，且改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置改善不明顯(P>0.05)。

2.2.22組心絞痛療效比較治療組60例，顯效21例，有效32例，無(wú)效7例，總有效率88.3%；對(duì)照組60例，顯效16例，有效20例，無(wú)效24例，總有效率60.0%。治療組心絞痛改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.32組心電圖療效比較治療組60例，顯效24例，有效28例，無(wú)效8例，總有效率86.7%；對(duì)照組60例，顯效10例，有效20例，無(wú)效30例，總有效率50.0%。治療組心電圖改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組降壓療效評(píng)價(jià)

2.2.12組血壓控制情況比較見表2。

表2　2組血壓控制情況比較　±s

與同組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后收縮壓及舒張壓均降低(P<0.05)，且治療組降低程度較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。

2.2.22組降壓療效比較治療組60例，顯效32例，有效21例，無(wú)效6例，總有效率88.3%；對(duì)照組60例，顯效20例，有效21例，無(wú)效19例，總有效率68.3%。治療組降壓總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組中醫(yī)證候療效比較治療組60例，顯效21例，有效33例，無(wú)效6例，總有效率90.0%；對(duì)照組60例，顯效13例，有效28例，無(wú)效19例，總有效率68.3%。治療組中醫(yī)證候改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組60例，共發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中胃腸道反應(yīng)1例，咳嗽2例，神經(jīng)癥狀2例，發(fā)生率8.33%；對(duì)照組60例，共發(fā)生不良反應(yīng)8例，其中胃腸道反應(yīng)3例，咳嗽3例，神經(jīng)癥狀2例，發(fā)生率13.3%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

心絞痛發(fā)作時(shí)，患者胸骨后或心前區(qū)出現(xiàn)波及左臂、左肩甚至左側(cè)頸、咽至下頜部的緊縮性悶痛[1]。心絞痛發(fā)作時(shí)急需緩解缺血癥狀，防止進(jìn)一步發(fā)展為心肌梗死。本研究治療選擇阿司匹林抑制與血小板聚集相關(guān)的酶類合成，從而對(duì)血小板的聚集起到抵抗作用[9]。單硝酸異山梨酯為抗心肌缺血藥物，硝酸酯類藥物對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用，可以繼發(fā)降低心臟前負(fù)荷，從而改善左心室整體功能，對(duì)降壓也有一定療效。阿托伐他汀在不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)能夠?qū)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)細(xì)胞釋放一氧化氮(NO)，在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)，對(duì)冠脈炎癥及斑塊起到溶解的作用，從而阻礙心絞痛發(fā)展為心肌梗死[10]。左旋氨氯地平片為抗高血壓藥物，屬于長(zhǎng)效類鈣離子拮抗藥，對(duì)血管平滑肌的選擇性較高，因此對(duì)心臟的影響較小，在起到降壓作用的同時(shí)不降低心臟、腎臟等重要器官的血流量，甚至能夠起到改善的作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善由于高血壓所致的心臟功能減弱，對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用使其治療高血壓的同時(shí)，對(duì)心絞痛的緩解也能夠起到促進(jìn)的作用[11]。美托洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，可使患者短時(shí)間達(dá)到目標(biāo)心率，能抑制心肌β受體對(duì)交感神經(jīng)的興奮性，通過減慢心率使心室舒張期延長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到增加心肌供血及降低心肌氧耗量的作用[12]。培哚普利是一種強(qiáng)效和長(zhǎng)效的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可使外周血管阻力降低，而心輸出量和心率不變，從而用于治療合并心絞痛的原發(fā)性高血壓患者[13]。

不穩(wěn)定性心絞痛常合并原發(fā)性高血壓出現(xiàn)，在以往治療中多將2種疾病分而治之，臨床療效雖確切，但并未達(dá)到滿意效果，且易出現(xiàn)耐藥性、高風(fēng)險(xiǎn)等諸多弊端。不穩(wěn)定性心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇，其病機(jī)有虛實(shí)兩方面。臨床上經(jīng)常虛實(shí)夾雜，病情纏綿難愈。原發(fā)性高血壓常見于中醫(yī)的頭痛、眩暈等病，與肝、腎關(guān)系密切。

通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓無(wú)論虛實(shí)，其臨床表現(xiàn)均為心脈瘀阻和痙攣所致。我們秉承中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，異病同治，擬定平肝通脈飲。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)止痙用以為君；丹參、川芎、赤芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花化瘀止痛，水蛭、地龍通絡(luò)止痛，共為臣藥；決明子清肝明目，郁金行氣解郁疏肝利膽，引諸藥入肝經(jīng)，牛膝引血下行，山楂消食導(dǎo)滯活血化瘀，共為佐使。諸藥合用，共奏平肝熄風(fēng)止痙、活血通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，鉤藤能夠起到良好的降壓作用，其降壓機(jī)制是通過迷走神經(jīng)傳入纖維反射性抑制血管中樞而發(fā)揮作用[14]；天麻具有平肝熄風(fēng)功效，同時(shí)能增加腦血流量，降低腦血管阻力，輕度收縮腦血管，增加冠狀血管流量，且能有效降低血壓，減慢心率，對(duì)心肌缺血有保護(hù)作用[14]；水蛭的有效成分水蛭素具有類似肝素的抗凝血作用，同時(shí)還有改善微循環(huán)之功效[14]；地龍有緩慢而持久的降壓作用，可抑制血栓形成[14]；赤芍藥、川芎、丹參、當(dāng)歸有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用，且能增加心臟的耐缺氧能力[15]；紅花、郁金、山楂降脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化形成[15]。

我們?cè)谥委熤?，仍從病因入手，提出了化瘀解痙、平肝通脈的治療原則，首次將化瘀藥與解痙藥同時(shí)應(yīng)用治療不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓。但不足之處在于，中藥治療的加入并未降低不良反應(yīng)的發(fā)生，但也未給治療過程帶來(lái)危險(xiǎn)因素。且中藥湯劑的服用工序過于繁瑣，也不利于長(zhǎng)期保存，口感方面也不具有優(yōu)勢(shì)，這些都是中藥治療需解決的問題。對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓的患者，除藥物治療外，對(duì)于患者的生活習(xí)慣也應(yīng)給予相當(dāng)?shù)闹匾?，以促進(jìn)疾病治愈。療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)治療效果，2組治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組心絞痛、心電圖、降壓及中醫(yī)證候療效比較中總有效率分別為88.3%、86.7%、88.3%、90.0%，對(duì)照組總有效率分別為60%、50%、68.3%、68.3%，治療組療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

臨床上應(yīng)用平肝通脈湯治療不穩(wěn)定性心絞痛合并原發(fā)性高血壓，能夠在保證用藥安全性不受影響的前提下，提高心絞痛和高血壓的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李珊珊)

※項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2014093)

1河北省石家莊市第一醫(yī)院老年科，河北石家莊050011

Observation of effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertensionZHOUFengyu*,SONGGuobin,WANGRenping,etal.*DepartmentofCardiology,ShijiazhuangChangchengHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Hebei,Shijiazhuang050035

【Abstract】Objective To observe the effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertension. Methods 120 unstable angina patients combined with hypertension were randomly divided into two groups. 60 patients in control group were treated by routine western medicine. 60 patients in treatment group were treated by Pinggan-tongmai decoction on the basis of control group treatment. The course was four weeks in two groups. The changes of blood pressure, electrocardiogram (ECG) and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome before and after treatment were compared, and the adverse reaction was observed in two groups. Results The frequency and duration of angina attacks, systolic pressure and diastolic pressure after treatment in treatment group were decreased (P<0.05). The ST segment and T wave inversion on ECG after treatment in treatment group were obviously improved (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to those in control group (P<0.05).The total improvement rate of angina in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (60.0%，P<0.05). The total improvement rate of ECG in treatment group (86.7%) was superior to that in control group (50.0%，P<0.05).The total effective rate of antihypertensive in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05).The total effective rate of TCM syndrome in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05). The adverse effect rate in treatment and control group was 8.33% and 13.3% respectively, there was no statistical difference (P>0.05). Conclusion Pinggan-tongmai decoction can improve the therapeutic effect on the treatment of unstable angina combined with hypertension while not reduce the security, worthy of further study and development.

【Key words】Angina; Unstable type; Hypertension; Traditional Chinese medicine; Therapeutic outcome

(收稿日期：2015-03-03)

作者簡(jiǎn)介：周鳳魚(1978—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：心血管內(nèi)科。

【中圖分類號(hào)】R541.420.58；R544.105.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1776-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.004