王淑萍　綜　述　劉勝琳　審　校

1　天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心檢驗科　300380；　2　天津市西青醫(yī)院檢驗科

急性冠脈綜合征中血小板活化標志物的應(yīng)用研究進展

王淑萍1綜述劉勝琳2審校

1天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心檢驗科300380；2天津市西青醫(yī)院檢驗科

摘要血小板活化在血栓性疾病的發(fā)生過程中起著非常重要的作用。血小板活化是受體介導(dǎo)的靜止血小板對各種刺激的反應(yīng)之一，其表現(xiàn)為血小板膜糖蛋白發(fā)生顯著變化，在血小板膜上大量表達，成為血小板活化的特異性分子標志物。急性冠脈綜合征(ACS)常常與動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關(guān)。活化的血小板通過某表達和釋放的內(nèi)容物而發(fā)揮其黏附、變形、聚集和釋放等作用。本文描述了在ACS中血小板激活的最新生物指標，評價其優(yōu)缺點，討論其潛在誤區(qū)。通過了解、研究急性冠脈綜合征中被激活的血小板產(chǎn)生的活化標志物，找到最有價值的檢測指標，為臨床醫(yī)生提供可靠、快速的實驗數(shù)據(jù)。有利于醫(yī)生做出準確合理的評估和預(yù)測，有利于心血管事件的預(yù)報和預(yù)防。同時也可以為臨床合理應(yīng)用抗血小板藥物提供依據(jù)，從而減少急性冠脈綜合征的發(fā)生。

關(guān)鍵詞血小板活化標志物急性冠脈綜合征(ACS)血小板膜糖蛋白

1概述

目前的研究證明，急性冠脈綜合征(ACS)(急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛)多與動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關(guān)。血小板具有激活、黏附、聚集、釋放等基本功能，它的活化受多種體內(nèi)外因素的影響。血小板活化時各種顆粒內(nèi)容物和特異膜蛋白釋放入血漿或表達在血小板膜蛋白上[1]。血小板膜表面有多種糖蛋白(GP)，主要包括2類：第一類是血小板顆粒膜糖蛋白，主要指P選擇素和溶酶體膜蛋白。第二類是血小板質(zhì)膜表面糖蛋白。主要指GPⅡb/Ⅲa和CD42、CD36、CD49b-CD29。P選擇素是目前所知最能直觀地反映血小板活化程度的特異性指標之一，被認為是活化血小板標志物的金標準。CD63是檢測血小板的理想指標[2]。盡管很多實驗室已經(jīng)開始采用ELISA或免疫放射分析技術(shù)對這些指標進行批量檢測，但其可靠性仍受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。Gumery等提出可靠的、臨床可以廣泛應(yīng)用的有價值的血小板活化標志物必須滿足3個標準：(1)必須是血小板的特異性標志物；(2)必須不受靜脈穿刺和樣品收集過程的影響；(3)檢測起來必須成本低、穩(wěn)定、重復(fù)性好、實驗技術(shù)簡單，如ELISA或者自動生化分析儀(免疫比濁，乳膠凝集)。遺憾的是，即便是已經(jīng)獲得公認的標志物也難以同時滿足這3條標準[3]。最近有人提出：血小板可能在ACS中被預(yù)調(diào)節(jié)到轉(zhuǎn)錄水平上的一個高反應(yīng)度，并且在這個環(huán)境下信使核糖核酸池的變化會使血小板血栓前狀態(tài)發(fā)生的可能性升高[4]。事實證明，非ST段抬高心肌梗死患者相對于不穩(wěn)定型心絞痛患者和正常受試者的血小板功能基線有著明顯的增強[5]。因此，識別一個值得信賴的血小板活化標志物具有重要意義。一個理想的標志物，特別是在急性冠脈綜合征的緊急情況下，準確、特異、快速，可以使臨床醫(yī)生輕易做出診斷和預(yù)后判斷。

2最新的血小板活化標志物

在ACS中血小板活化的生物指標包括，(1)裂開的表面分子：可溶CD40配體、可溶P選擇素、可溶血小板膠原受體、可溶血小板膜糖蛋白亞基v；(2)血小板表面分子：CD40配體、P選擇素、激活了的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、磷脂酰絲氨酸(PS)；(3)激活后血小板釋放的分子：血栓素a2及其代謝物，特別是尿-11-脫氫-血栓素b2，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，β-血小板球蛋白(β-TG)，血小板因子(PF)4 ，血小板反應(yīng)蛋白(TSP)1，骨髓相關(guān)蛋白(MRP)8/14，P選擇素或組織因子(TF)導(dǎo)向血小板派生微粒；(4)血小板-白血球聚合物；(5)血小板轉(zhuǎn)錄物。

2.1可溶P選擇素可溶P選擇素的升高水平已經(jīng)在急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了。高可溶P選擇素水平也和未來心肌梗死、中風(fēng)、冠狀動脈血流重建和心血管死亡有關(guān)系[6]。在冠狀動脈血流重建之后可溶P選擇素水平有一個大幅度的降低。最近一個令人關(guān)注的說法被提出：認為可溶P選擇素的低水平可當(dāng)作患者表達胸痛但不是心臟病發(fā)作的說明[7]。血漿中P選擇素濃度變化可以反映冠心病患者冠狀動脈內(nèi)血小板活化和凝血酶激活的嚴重程度。研究證實，急性冠脈綜合征患者發(fā)病早期血P選擇素、CD63，均明顯高于正常對照組，說明急性冠狀動脈綜合征患者發(fā)病早期即出現(xiàn)血小板活化程度增高[1]。

2.2可溶CD40配體CD40配體是Ⅱ型跨膜蛋白的一種，它隱藏在未被刺激的血小板之中，在血小板被刺激后它會立即暴露在血小板表面。暴露的CD40配體之后迅速從血小板膜上分裂出來，生成可溶的碎片(可溶CD40配體)。在急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可溶CD40配體水平是升高的。對急性心肌梗死的風(fēng)險評估，進行可溶CD40配體和肌鈣蛋白T的聯(lián)合評估將會獲得更好的預(yù)測價值，這個想法已經(jīng)被提出來了[8]?？扇蹸D40配體水平和循環(huán)的單核白血球-血小板聚合物之間的正結(jié)合演示是ACS方面血小板活化的一項指數(shù)，作為一項生物指標進一步證實了它的可靠性[9]。

2.3可溶血小板膠原受體在ACS中血小板活化的血小板膠原受體的表達是增強的。相較于穩(wěn)定型心絞痛患者在ACS患者體內(nèi)血小板膠原受體的含量顯著升高，同時血小板膠原受體當(dāng)作早期識別疑似ACS患者即將發(fā)生心肌梗死的生物指標也是有幫助的[10，11]。此外，血小板膠原受體可用于識別短暫性腦缺血發(fā)作或局部缺血性中風(fēng)患者[12，13]。盡管取得了令人滿意的效果，血小板膠原受體的評定依然顯示出相當(dāng)?shù)偷脑\斷靈敏度和專一性。另外，至于大多數(shù)的流式細胞術(shù)實驗，其實用性僅限于一些學(xué)術(shù)的研究。為了克服這些限制，一個測量血小板釋放的血漿可溶血小板膠原受體三明治式免疫分析法最近被開發(fā)了出來[14]。

2.4血小板膜糖蛋白亞基v血小板膜糖蛋白亞基v是血小板和巨核細胞的一種橫跨膜的成分，也是非共價的、被鏈接到血小板膜受體糖蛋白Ib-IX復(fù)合體以形成血管性假性血友病因子和凝血酶的共同受體。在有兩種主要的動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)(外周血管病變和冠狀動脈疾病)的患者、梗死動脈閉塞的患者以及急性心肌梗死患者體內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了高含量的可溶血小板膜糖蛋白亞基v?？扇苎“迥ぬ堑鞍譾是促進凝血酶觸發(fā)血小板活化的第一步，所以它不僅是血小板激活的早期標記，也是在冷卻血小板修改(GPIbαβIX)2V復(fù)合體過程中檢測存儲附屬血小板活化的一個有價值的工具[15]。

2.5血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板激活導(dǎo)致血小板表層纖維蛋白原受體和膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的構(gòu)象變化。激活的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa捆綁纖維蛋白原或血管性假性血友病因子，在聚集的血小板之間形成分子的紐帶。該實驗通過流式細胞術(shù)完成，并且發(fā)現(xiàn)當(dāng)執(zhí)行適當(dāng)?shù)脑囼灣绦虻臅r候血小板激活取決于剪切應(yīng)力。在冠狀動脈疾病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa含量升高[16]。此外，在血栓風(fēng)險級數(shù)(TRIP)研究中觀察到血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa表達出從臨床穩(wěn)定到不穩(wěn)定疾病狀態(tài)的趨勢是增強的[17]。上述發(fā)現(xiàn)證實了血小板在動搖斑塊方面起關(guān)鍵作用。

2.6血小板因子4，β-血小板球蛋白和血小板反應(yīng)蛋白-1血小板因子4(PF4)和β-血小板球蛋白(β-TG)是儲存在血小板α-顆粒內(nèi)且基于激活被釋放在細胞外的血小板特有CXC型趨化因子。當(dāng)今更主流的說法是將其作為體外血小板激活的一項指數(shù)[18]。盡管來自基礎(chǔ)科學(xué)的最初觀察支持這些分子有希望扮演血小板活化標記的角色，但是在急性冠脈綜合征病情方面，TSP-1、PF4、或β-TG臨床的有用性被評估過，導(dǎo)致結(jié)果的不確定性。

2.7趨化因子受體(CX3CR1)趨化因子(趨藥性的細胞因子)是涉及免疫監(jiān)視和動脈粥樣化形成，引起細胞趨藥性小蛋白質(zhì)的一個大家族。在人類和老鼠的血小板上存在的功能性趨化因子受體(CX3CR1)提供了在血小板活化和黏附過程中起趨化因子功能作用的證據(jù)。最近在氯吡格雷響應(yīng)能力已受損的患者體內(nèi)觀測到了升高的趨化因子水平[19]。

2.8血小板衍生的微粒血小板衍生的微粒(PMPs)是血小板活化的一個新興的研究課題。這些囊泡是細胞內(nèi)吞作用芽殖的產(chǎn)物，由細胞質(zhì)成分和磷脂質(zhì)構(gòu)成。血小板衍生的微泡促進血栓繁殖，不僅是通過暴露磷脂酰絲氨酸，也通過啟動與在某種意義上屬于人類血液凝血因子Ⅻ(FⅫ)無關(guān)的組織因子的凝血酶的產(chǎn)生[20，21]。通過給膜聯(lián)蛋白貼標簽的方式進行試驗證明血小板衍生的微?？勺鳛楦呶；颊咝难芗膊“l(fā)生危險增加的獨立標記，而且在急性冠脈綜合征和需要冠狀動脈介入的不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)血小板衍生的微粒含量明顯更高[22]。

2.9血小板-白血球的聚合物人們發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)血小板-白血球聚合物的含量要明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者。同時，在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)陽性血小板-單核白細胞的聚合物組織因子的含量也遠遠大于穩(wěn)定型心絞痛患者或是對照組[23]。

2.10平均血小板體積近十年來，平均血小板體積(MPV)已被視為血小板活化的一項指標。這些介質(zhì)在炎癥和動脈粥樣硬化形成方面的貢獻或許可以解釋平均血小板體積和冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度之間的關(guān)聯(lián)[24]。由于該方法的簡便性和可靠性，最近人們已經(jīng)建議添加平均血小板體積為冠狀動脈疾病的常規(guī)風(fēng)險因素[25]。

2.11泌尿系統(tǒng)酶催化的血栓素代謝物血小板釋放的血栓素a2是一種響應(yīng)各種刺激的有效的拮抗劑。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)伴有胸部陣痛的不穩(wěn)定型心絞痛患者,體內(nèi)血栓素酶促代謝物的排泄率會陣發(fā)式地增加，此外也與不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的變化聯(lián)系在一起。最近有報道稱：尿11-脫氫-血栓素b2可預(yù)知服用阿司匹林的患者發(fā)生急性心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險[26]。

2.12網(wǎng)狀的/未成熟的血小板網(wǎng)狀血小板是較大且更多反應(yīng)的血小板，因為，通過聚集和合計顆粒釋放量所測量的血小板尺寸與更強的血小板活動性有關(guān)。它們相較于較小的血小板包含密集的顆粒，分泌更多的血清素和β-血小板球蛋白，并產(chǎn)生更多的血栓素a2。因此，此類降低了活動性閾值的血小板聚集，這種潛在性的升高會促成急性心血管事件發(fā)病率的增加。可以利用流式細胞術(shù)——測量代表剛剛釋放的陽性信使核糖核酸血小板的噻唑類橙色的陽性血小板而評估網(wǎng)狀血小板[27]。

3結(jié)論

緊急情況下(如急性冠脈綜合征)，為了給醫(yī)生診斷定向或指導(dǎo)治療，一個理想且可靠的血小板活化生物指標應(yīng)當(dāng)是特有的、容易被測量的。不幸的是，不像心肌損傷的標記(如肌鈣蛋白)，盡管發(fā)現(xiàn)了一些血小板活化的生物指標，但是沒有一個能提供理想的診斷性能參數(shù)?？偠灾絹碓蕉嗟淖C據(jù)顯示:生物指標的組合使用來反映急性冠脈綜合征明顯的生理病理學(xué)特征(諸如細胞壞死、血管炎癥、氧化性應(yīng)激和血小板活化)將大大地改進，在不遠的將來，將有能力鑒定出發(fā)生嚴重心血管事件的高風(fēng)險患者。此外，在調(diào)整降低患者出現(xiàn)后處理血小板反應(yīng)風(fēng)險的策略方面，血小板活化標記可能有特殊的價值。然而，這些生物標記在急性冠脈綜合征中無論是預(yù)兆的還是診斷的效用，都還需要做大量的臨床試驗調(diào)查。

參考文獻

[1]張冰,任澎. 血小板活化功能與冠心病的關(guān)系〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2012,3(18):654-655.

[2]Balachandran KP,Oldroyd KG.Successful reintroduction of previously failed ACE inhibitor therapy following stenting of atherosclerotic renovascular disease〔J〕.Indian Heart J,2008,60(1):55-57.

[3]徐士欣,肖振霞. 血小板活化標志物檢測臨床應(yīng)用的評價〔J〕.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,2(30):137.

[4]Colombo G,Gertow K,Marenzi G,etal.Gene expression profiling reveals multiple differences in platelets from patients with stable angina or non-ST elevation acute coronary syndrome〔J〕.Thromb Res,2011,128(2):161-168.

[5]Sedky HA,El-Sewefy DA,Saad AA,etal.Clinical significance of baseline platelet reactivity in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Clin Appl Thromb Hemost,2012,19(3):256.

[6]Ridker PM,Buring JE,Rifai N.Soluble P-selectin and the risk of future cardiovascular events〔J〕.Circulation,2001,103(4):491-495.

[7]Body R,Pemberton P,Ali F,etal.Low soluble P-selectin may facilitate early exclusion of acute myocardial infarction〔J〕. Clin Chim Acta ,2011,412(7-8): 614-618.

[8]Antoniades C, Bakogiannis C, Tousoulis D,etal.The CD40/CD40 ligand system: linking inflammation with atherothrombosis〔J〕. J Am Coll Cardiol ,2009,54(8): 669-677.

[9]Riondino S, Martini F, La Farina F,etal.Increased plasma levels of soluble CD40 ligand correlate with platelet activation markers and underline the need for standardized pre-analytical conditions〔J〕. Clin Biochem ,2010,43(7-8): 666-670.

[10]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Glycoprotein VI for diagnosis of acute coronary syndrome when ECG is ambiguous〔J〕. Int J Cardiol, 2010,149(2): 164-168.

[11]Bigalke B,Haap M,etal.Platelet glycoprotein VI (GPVI) for early identification of acute coronary syndrome in patients with chest pain〔J〕.Thromb Res,2010,125(5):e184.

[12]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Expression of platelet glycoprotein VI is associated with transient ischemic attack and stroke〔J〕. Eur J Neurol, 2010,17(1): 111-117.

[13]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Glycoprotein VI as a prognostic biomarker for cardiovascular death in patients with symptomatic coronary artery disease〔J〕.Clin Res Cardiol,2010,99(4): 227-233.

[14]Bigalke B,P?tz O,Kremmer E,etal.Sandwich immunoassay for soluble glycoprotein VI in patients with symptomatic coronary artery disease〔J〕.Clin Chem,2011,57(6):898-904.

[15]Azorsa DO, Moog S, Ravanat C,etal.Measurement of GPV released by activated platelets using a sensitive immunocapture ELISA--its use to follow platelet storage in transfusion〔J〕.Thromb Haemost ,1999,81(1): 131-138.

[16]Pamukcu B, Lip GY,etal.The CD40-CD40L system in cardiovascular disease〔J〕. Ann Med,2011,43(5):331-340.

[17]Tantry US, Bliden KP, Suarez TA,etal.Hypercoagulability, platelet function, inflammation and coronary artery disease acuity: results of the Thrombotic Risk Progression (TRIP) study〔J〕. Platelets ,2010, 21(5): 360-367.

[18]Ohkawa R,Hirowatari Y, Nakamura K,etal.Platelet release of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 and serotonin in plasma samples〔J〕. Clin Biochem,2005,38(11): 1023-1026.

[19]Flierl U,Fraccarollo D,Lausenmeyer E,etal.Fractalkine activates a signal transduction pathway Similar to P2Y12 and IsAssociated With Impaired Clopidogrel Responsiveness〔J〕. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(8): 1832-1840.

[20]Aleman MM,Gardiner C,Harrison P,etal.Differential contributions of monocyte- and platelet-derived microparticles towards thrombin generation and fibrin formation and stability〔J〕.J Thromb Haemost,2011,9(11):2251-2261.

[21]Van Der Meijden PE,Van Schilfgaarde M,Van Oerle R,etal.Platelet-and erythrocyte-derived microparticles trigger thrombin generation via factor XIIa〔J〕.J Thromb Haemost,2012,10(7):1355-1362.

[22]Shantsila E, Lip GY. The role of monocytes in thrombotic disorders. Insights from tissue factor, monocyte-platelet aggregates and novel mechanisms〔J〕.Thromb Haemost,2009,102(5): 916-924.

[23]Brambilla M,Camera M,Colnago D,etal.Tissue factor in patients with acute coronary syndromes: expression in platelets,leukocytes,and platelet-leukocyte aggregates〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(5):947-995.

[24]Gasparyan AY,Ayvazyan L,Mikhailidis DP,etal.Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? 〔J〕.Curr Pharm Des,2011,17(1):47-58.

[25]Murat SN,Duran M,Kalay N,etal.Relation between mean platelet volume and severity of athero sclerosis in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Angiology,2012,10:524.

[26]Eikelboom JW,Hankey GJ,Thom J,etal.Incomplete inhibition of thromboxane biosynthesis by acetylsalicylic acid: determinants and effect on cardiovascular risk〔J〕.Circulation,2008,118:1705-1712.

[27]Santilli F,Rocca B,De Cristofaro R,etal.Platelet cyclooxygenase inhibition by low-dose aspirin is not reflected consistently by platelet function assays: implications for aspirin“resistance”〔J〕. J Am Coll Cardiol,2009,53:667-677.

(編輯落落)

收稿日期2014-09-27

中圖分類號：R446

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)05-0594-03