黃江 安帥 馮明利 曹光磊 沈惠良

隨著社會(huì)老齡化問(wèn)題日益突出，腦血管意外的發(fā)生率逐漸增多。由于腦血管疾患后運(yùn)動(dòng)功能降低，出現(xiàn)如偏癱、肌張力改變等問(wèn)題，導(dǎo)致髖部骨折成為卒中后一個(gè)常見(jiàn)的并存疾病[1]。對(duì)于老年卒中患者來(lái)說(shuō)，其自身代償能力和功能恢復(fù)能力均明顯降低。這就造成老年卒中患者髖部骨折后的治療具有嚴(yán)峻挑戰(zhàn)性，往往需要多學(xué)科交叉，相互協(xié)作才能完成。我院骨科聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等多學(xué)科共同制訂老年卒中患者髖部骨折的外科治療規(guī)范，并對(duì) 101 例實(shí)施了治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

隨訪時(shí)間 ≥ 6 個(gè)月；若患者術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)死亡，隨訪至患者死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡≥65 歲；( 2 ) 入院診斷為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；( 3 ) 骨折前有腦卒中病史 ( 診斷明確 )，病例資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；移位型股骨頸骨折患側(cè)肢體肌力＜III 級(jí)；( 2 ) 入院時(shí)合并其它部位骨折；( 3 ) 同側(cè)髖部之前發(fā)生過(guò)骨折或同側(cè)髖部有手術(shù)史；( 4 )隨訪期內(nèi)再發(fā)生骨折者。

圖 1 老年卒中后髖部骨折治療流程圖Fig.1 The fl owchart in the treatment of the elderly with hip fractures after stroke

二、研究方法

本研究按照干預(yù)條件共納入 186 例，將其分為兩組。實(shí)施規(guī)范治療之前 ( 2007 年 1 月至 2009 年12 月 ) 收治的 85 例為對(duì)照組；實(shí)施規(guī)范治療之后( 2010 年 4 月至 2012 年 10 月 ) 101 例收治的為實(shí)驗(yàn)組。記錄并分析比較兩組患者基線資料、總住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、臨床療效等指標(biāo)。

三、規(guī)范治療流程 ( 圖 1 )

分析以往的病例，發(fā)現(xiàn)筆者所在科室對(duì)老年卒中后髖部骨折患者，缺乏術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后功能訓(xùn)練的意識(shí)。2010 年初由我院骨科，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等相關(guān)科室共同制定了一套完整的外科治療規(guī)范。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料以x-±s表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或修正的卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 取 0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者住院天數(shù)及總治療費(fèi)用的比較( 表 1 )

本研究?jī)山M患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用t檢驗(yàn)的方法對(duì)兩組患者的總住院天數(shù)以及手術(shù)患者的術(shù)前住院天數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示診療規(guī)范治療組和傳統(tǒng)治療組相比在總住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，但總治療費(fèi)用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

二、臨床療效比較 ( 表 2 )

本研究患者住院期間及術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)的主要并發(fā)癥包括：肺部感染、新發(fā)腦卒中、心肌梗塞、心律失常、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染、創(chuàng)口及深部軟組織感染、假體脫位。經(jīng)兩組治療后發(fā)生并發(fā)癥的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組 186 例中，85 例行髖關(guān)節(jié)置換 ( 全髖和半髖 ) ( 對(duì)照組 33 例、實(shí)驗(yàn)組52 例 )，比較置換術(shù)后第一次下地活動(dòng)時(shí)間，結(jié)果顯示規(guī)范組術(shù)后第一次下地活動(dòng)時(shí)間明顯早于治療組(P＜0.05 )。但兩組患者的 Harris 評(píng)分優(yōu)良率、Barthel評(píng)分、死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表 1 兩組患者住院天數(shù)及費(fèi)用比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the hospitalization days and expenditures between the 2 groups ( ±s)

表 1 兩組患者住院天數(shù)及費(fèi)用比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the hospitalization days and expenditures between the 2 groups ( ±s)

組別 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t 值 P 值術(shù)前住院天數(shù) ( 天 ) 8.01± 6.1 5.93± 4.1-3.0820.002總住院天數(shù) ( 天 ) 21.02± 9.7 15.83± 6.8-4.7290.000總治療費(fèi)用 ( 元 ) 26179.20±12814.128208.70±18065.9 0.9130.362

表 2 臨床療效比較 ( ±s)Tab.2 Comparison of the clinical results between the 2 groups ( ±s)

表 2 臨床療效比較 ( ±s)Tab.2 Comparison of the clinical results between the 2 groups ( ±s)

分組 并發(fā)癥例 ( % )第一次下地活動(dòng)時(shí)間Harris 優(yōu)良率 例 ( % )Barthel評(píng)分死亡率例 ( % )對(duì)照組 30 ( 35.3% ) 15.39±7.6 77 ( 90.6% )78.84±10.610 ( 11.8% )實(shí)驗(yàn)組 22 ( 21.8% ) 8.00±6.3 87 ( 86.1% )76.34±11.113 ( 12.9% )χ2 值 4.843 - 0.663 - 0.030 t 值 - -4.52 - 1.591 P 值 0.035 0.000 0.510 0.113 1.000

討 論

一、老年卒中后髖部骨折患者特點(diǎn)

老年卒中后偏癱患者由于肢體的力量減弱和反應(yīng)減慢，行走不靈活，平衡功能差，易于發(fā)生摔倒[2]。在本研究中兩組患者的致傷原因大多是摔倒 ( 占 92.9% )。另外，偏癱側(cè)的骨質(zhì)疏松也是容易發(fā)生骨折的主要原因。Ramnemark 等[3]前瞻性地觀察腦卒中患者不同時(shí)期內(nèi)不同部位骨密度的變化，發(fā)現(xiàn)在 1 年內(nèi)骨密度下降最明顯的部位是患側(cè)的肱骨和股骨近端。由于卒中后偏癱患者的平衡能力差以及骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致偏癱側(cè)髖部骨折的發(fā)生率明顯增高。本研究中兩組患者偏癱側(cè)骨折總發(fā)生率約為87.6%，與以往的研究相吻合[4]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年卒中后髖部骨折患者的死亡率較高，Karagiannis等[5]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者的 1 年病死率達(dá) 15.7%，5 年病死率高達(dá) 48.8%，而本組患者隨訪 6 個(gè)月的死亡率高達(dá) 12.3%。因此傷前活動(dòng)能力弱、合并癥多、死亡率高是該類患者的主要特點(diǎn)。

二、老年卒中后髖部骨折外科治療的探討

卒中后患者高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥較多，老年人生理機(jī)能下降，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力差，所以圍手術(shù)期處理尤為重要。在本研究的病例中合并 2 種以上慢性疾病的患者約 72%。針對(duì)腦卒中情況，實(shí)驗(yàn)組入院后第 1 天即完成相關(guān)檢查，明確腦血管病變情況，并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。詳細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步治療方案。同時(shí)在圍手術(shù)期及麻醉時(shí)密切關(guān)注患者的血壓變化，維持血壓穩(wěn)定能有效防止術(shù)后再卒中的發(fā)生。本組患者的血壓控制在正常血壓的上限。

在手術(shù)方案的選擇方面，腦卒中患者既往疾病數(shù)量多，身體狀況差，耐受手術(shù)能力弱，應(yīng)采用手術(shù)時(shí)間短、出血量小，能盡早讓患者下地活動(dòng)的手術(shù)方式。Skoldenberg 等[6]研究發(fā)現(xiàn)生物型固定與骨水泥固定假體的術(shù)后功能和生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異，但前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯少于后者。因此針對(duì)移位型股骨頸骨折建議采用生物型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?？紤]偏癱側(cè)有不同程度的肌力丟失，尤其是髖部肌力下降，軟組織松弛，常常使患肢存在不同程度的屈曲內(nèi)收畸形，術(shù)后易發(fā)生軟組織失衡性脫位，本組患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，將股骨前傾角加大 10°～15°，完全縫合關(guān)節(jié)囊，術(shù)后兩膝關(guān)節(jié)之間墊枕頭防止假體脫位。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要選用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將600 例轉(zhuǎn)子間骨折分為髓內(nèi)固定和對(duì)外固定兩組，各 300 例。研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥、死亡率、術(shù)后輸血沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但髓內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間少，術(shù)后 1 年肢體活動(dòng)恢復(fù)較好[7]。因此建議老年卒中后股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

三、規(guī)范診療對(duì)臨床療效的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年卒中后髖部骨折患者實(shí)施規(guī)范治療后，能有效地縮短總住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)及手術(shù)室時(shí)間。研究顯示在實(shí)施規(guī)范治療后平均總住院時(shí)間由 ( 21.02±9.7 ) 天降至 ( 15.83±6.8 )天 (P＜0.05 )，術(shù)前住院時(shí)間由 ( 8.01±6.1 ) 天降至( 5.93±4.1 ) 天 (P＝0.002 )。本組延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要原因有：( 1 ) 術(shù)前等待完成 CT、MRI 等檢查；( 2 ) 術(shù)前待抗凝藥物 ( 如阿司匹林、氯吡格雷 ) 停滿時(shí)間；( 3 ) 患者及家屬對(duì)治療效果不滿意；( 4 ) 術(shù)后并發(fā)癥。這與 Widjaja 等[8]的研究基本一致。但住院總費(fèi)用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.362 )，未減少患者的總住院費(fèi)用，主要原因可能是近年來(lái)通貨膨脹，物價(jià)上漲。同時(shí)隨著假體及內(nèi)固定材料的發(fā)展，價(jià)格也隨之上漲，這也是造成住院費(fèi)用未減少的原因之一。本研究表明實(shí)施診療規(guī)范前后對(duì)比，并發(fā)癥的發(fā)生率兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，規(guī)范組的發(fā)生率明顯降低 ( 規(guī)范組 22.2%，傳統(tǒng)組 35.5%，P＝0.035 )。既往有研究針對(duì)卒中患者實(shí)施診療規(guī)范后可降低并發(fā)癥發(fā)生，特別是尿路感染及吸入性肺炎的發(fā)生率[9]，兩者結(jié)果一致。但兩組患者的 6 個(gè)月死亡率無(wú)明顯差異，考慮由于病例數(shù)量不足以及隨訪時(shí)間較短造成的。

四、不足及展望

本研究尚存一些局限性，樣本量有限，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確度；其次，本研究對(duì)象均為老年卒中后患者，大多有不同程度的老年癡呆，患者醫(yī)從性差，隨訪難度大；本研究未對(duì)出院后患者的社會(huì)學(xué)因素進(jìn)行分析，可能對(duì)術(shù)后 6 個(gè)月的療效有影響。

通過(guò)對(duì)老年卒中后髖部骨折外科治療規(guī)范的制定與管理，能更加有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、患者之間的溝通，提高治療效果，為今后得到行業(yè)認(rèn)可、推廣應(yīng)用提供必需的循證依據(jù)。

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