湯俊君 張建 吳克儉 劉亭茹 張永剛

跟骨骨折臨床較為常見，占全身骨折的 1%～2%[1]，其致傷因素主要為高處墜落傷。跟骨骨折85% 以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，目前臨床上外側(cè) L 形切口切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛，療效確切。但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為切口延期愈合，皮緣壞死、感染等。其原因與手術(shù)操作、軟組織腫脹、全身情況、吸煙等因素相關(guān)，也與跟骨外側(cè)皮膚局部血運(yùn)較差有關(guān)。罌粟堿是一種鴉片類生物堿，具有抗血管痙攣、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、保護(hù)皮瓣血運(yùn)等作用，臨床上已廣泛應(yīng)用于斷肢再植及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。本研究通過病例對(duì)照研究，明確罌粟堿對(duì)跟骨骨折外側(cè) L 形切口愈合的促進(jìn)作用。

資料與方法

一、一般資料

本組患者 52 例，均為閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其中單側(cè) 46 例，雙側(cè) 6 例。男 47 例，女 5 例。年齡從 17～62 歲，平均 37.5 歲。7 例有 2 型糖尿病病史，其中治療組 4 例，對(duì)照組 3 例。致傷原因均為高處墜落傷。4 例合并胸腰段椎體骨折 ( 2 例有神經(jīng)癥狀 )，2 例合并骨盆骨折，1 例合并踝關(guān)節(jié)骨折。6 例跟骨周圍皮膚出現(xiàn)張力性水泡。所有患者均攝患足跟骨的側(cè)位、軸位 X 線片及 CT 三維重建檢查。根據(jù) Sanders 分型，II 型 17 足，III 型 33 足，IV型 8 足。根據(jù) AO 軟組織損傷分級(jí)，C1 級(jí) 41 足，C2 級(jí) 17 足，無(wú) C3 以上分級(jí)。所有患者的手術(shù)時(shí)間均在傷后 7～14 天，術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，治療組簽署罌粟堿使用知情同意書。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前處理：患者入院后均行一般情況評(píng)估，圍手術(shù)期予以禁煙，糖尿病患者使用胰島素控制血糖至 8.3 mmol / L 以下。術(shù)前患肢均行輕度足內(nèi)翻位石膏托固定，下肢抬高，待足外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)。對(duì) 6 例存在張力性水泡患者嚴(yán)格消毒后注射器抽吸，酒精紗布每天濕敷，待水泡表皮脫落后再行手術(shù)治療。手術(shù)前 2 h 給予預(yù)防性抗生素治療。

2. 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一治療組完成?；颊呷榛蛴材ね饴樽砗?，取側(cè)臥位，患肢在上，大腿根部上氣囊止血帶。取跟骨外側(cè) L 形切口，近端為腓骨后緣與跟腱前緣連線后 1 / 3 的縱形切口，向下至足背與足底皮膚交界處做弧形轉(zhuǎn)折，成橫行切口延至跟骰關(guān)節(jié)處斜向足背約 1 cm。用尖刀于轉(zhuǎn)折處先垂直切至骨面后，向兩側(cè)貼跟骨外側(cè)壁游離并上翻皮瓣，切口兩端注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。上方分離至距下關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端分離至跟骰關(guān)節(jié)后，采用無(wú)接觸技術(shù)，用 3 枚 2.5 mm 克氏針阻擋皮瓣，2 枚位于距骨，1 枚位于骰骨。復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，糾正跟骨的長(zhǎng)度、高度和寬度后，使用跟骨鈦板及螺釘固定。14 例跟骨存在嚴(yán)重骨缺損，給予羥基磷灰石骨粒 ( 奧林巴斯公司 ) 填充。沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)放置引流條 2 枚，嚴(yán)密縫合深筋膜，確認(rèn)皮膚無(wú)張力后采用Allgower-Donati 方式縫合皮膚，然后松止血帶觀察皮緣血運(yùn)，如因打結(jié)過緊導(dǎo)致皮緣缺血?jiǎng)t給予調(diào)整縫線張力。酒精紗條覆蓋切口后厚紗墊包扎，繃帶適度加壓。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)小腿石膏托固定足輕度跖屈位，抬高患肢，避免增加切口張力的活動(dòng)。術(shù)后 48 h 常規(guī)換藥拔除引流條，切口繼續(xù)酒精紗布覆蓋切口厚棉墊包扎。對(duì)照組不使用血管活性藥物，治療組術(shù)后即刻給予罌粟堿 30 mg 肌肉注射，每8 小時(shí) 1 次，連續(xù)使用 5～7 天。

4. 觀察方法及指標(biāo)：所有患者均隨訪 1 年以上。術(shù)前記錄患者性別、年齡、外傷至手術(shù)的時(shí)間、軟組織損傷程度、骨折分型；術(shù)中觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后觀察患足切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口健康等級(jí)、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后 1 年患足 Maryland 評(píng)分等指標(biāo)[3]，切口干燥時(shí)間記錄術(shù)后至切口換藥時(shí)敷料無(wú)任何滲出物沾染所用天數(shù)；切口愈合時(shí)間由臨床醫(yī)師肉眼觀察共同判斷，以切口完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算愈合時(shí)間。切口健康等級(jí)通過測(cè)量切口不健康皮緣的長(zhǎng)度評(píng)定，不健康皮緣指皮緣存在水泡、表皮形成黑色干痂或全層壞死，每例患足測(cè)量切口范圍內(nèi)所有不健康皮緣的長(zhǎng)度并合計(jì)。無(wú)：為健康；存在不健康皮緣但 ＜19 mm 為良好；20～39 mm 為一般；≥40 mm 為較差。根據(jù)郝東升等[4]提出的跟骨切口并發(fā)癥分級(jí)表進(jìn)行并發(fā)癥的評(píng)定，0 級(jí)：無(wú)紅腫，無(wú)明顯滲出；1 級(jí)：輕度紅腫，少量滲出，＜7 天，無(wú)皮緣壞死；2 級(jí)：皮緣壞死，寬度＜1 cm，或紅腫明顯，滲出多，＞7 天，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3 級(jí)：切口紅腫、裂開，寬度＞1 cm，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；4 級(jí)：皮瓣壞死，軟組織淺層感染，有細(xì)菌學(xué)證據(jù)；5 級(jí)：骨質(zhì)及內(nèi)固定材料外露，跟骨骨髓炎。按≥2 級(jí)判斷為并發(fā)癥，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成，兩組數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、骨折分型、外傷至手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。軟組織損傷程度對(duì)照組 C 級(jí) 17 足、C2 級(jí) 8 足，治療組 C1 級(jí) 24 足，C2 級(jí) 9 足，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。治療組受傷到手術(shù)時(shí)間為 8.8±1.7，手術(shù)時(shí)間平均為 ( 123.7±23.2 ) min，術(shù)中出血量( 303.0±95.1 ) ml，對(duì)照組受傷到手術(shù)時(shí)間為 9.1±2.2，手術(shù)時(shí)間平均為 ( 119.8±30.2 ) min，術(shù)中出血量 ( 324.0±112.8 ) ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，表 1 )；在切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、皮緣健康等級(jí)方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，表 2，3 )。全部患者均完成 1 年以上的隨訪，術(shù)后 1 年足部功能 Maryland 評(píng)分治療組為 85.4±9.7，對(duì)照組為 81.8±11.3，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，對(duì)照組為 17.3%，雖然治療組優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

討 論

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需行手術(shù)治療。外側(cè) L 形切口具有顯露充分、操作方便，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。但其發(fā)生切口皮緣壞死、延遲愈合、切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。Sanders[5]的研究顯示，跟骨骨折外側(cè)L 形切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 19%～37%。Jain 等[6]的研究指出跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響足部功能的恢復(fù)其原因和跟骨局部解剖，受傷機(jī)制、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)中操作等方面均相關(guān)。跟骨外側(cè)軟組織較薄，皮膚移動(dòng)性差，因此骨折后易導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重腫脹，并形成張力性水泡，后期手術(shù)時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)。此外，跟骨后外側(cè)皮瓣的血供主要來源于外側(cè)跟骨動(dòng)脈，足底區(qū)則來源于足底外側(cè)動(dòng)脈，L 形切口橫行走形部分正位于兩套供血系統(tǒng)的交界處，使切口處皮膚軟組織循環(huán)變差，術(shù)中操作對(duì)皮瓣反復(fù)的牽拉和術(shù)后縫合的張力均進(jìn)一步影響局部循環(huán)，使術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。但近年來隨著臨床醫(yī)生對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)的加深，以及手術(shù)技術(shù)的提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯較前減少。譚小云等[7]認(rèn)為，目前對(duì)于減少跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口并發(fā)癥方面的對(duì)策主要包括以下幾點(diǎn)：( 1 ) 避免吸煙并嚴(yán)格控制血糖；( 2 ) 掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，以傷后 7～10 天軟組織消腫“皺褶征”出現(xiàn)為宜；( 3 )術(shù)中注意保護(hù)跟骨外側(cè)動(dòng)脈血供；( 4 ) 術(shù)中緊貼跟骨外側(cè)壁作銳性剝離，避免使用電刀；( 5 ) 皮膚牽拉“無(wú)接觸”技術(shù)，使用 3 枚克氏針置入距骨和骰骨作為皮膚牽開器；( 6 ) 減少止血帶時(shí)間；( 7 ) 術(shù)后注意引流，抬高患肢并石膏固定以利消腫。此外，筆者認(rèn)為術(shù)前足內(nèi)翻位石膏固定、縫合時(shí)采用 Allgower-Donati 方式以及術(shù)后使用罌粟堿亦有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中所有患者的手術(shù)均由同一治療組完成，術(shù)者為高年資副主任醫(yī)師，對(duì)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的圍手術(shù)期處理和手術(shù)技巧熟練掌握，因此整體的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。通過本研究顯示，罌粟堿治療組的傷口干燥時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，治療組小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能為：( 1 ) 本研究樣本量較小，并發(fā)癥人數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；( 2 ) 術(shù)中操作可能仍是并發(fā)癥的最重要影響因素，罌粟堿對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的軟組織的保護(hù)作用有限。

罌粟堿是一種鴉片類生物堿，其通用名為鹽酸罌粟堿，是從鴉片中提取或化學(xué)合成制得的一種異喹啉類生物堿，其作為一種平滑肌松弛藥在臨床上被廣泛應(yīng)用。目前的研究發(fā)現(xiàn)它具有抗血管痙攣、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、保護(hù)皮瓣血運(yùn)及抑制皮片攣縮等作用[8-11]。跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后由于皮膚腫脹及手術(shù)對(duì)血運(yùn)的破壞，易出現(xiàn)切口愈合緩慢，滲出增多等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致皮膚壞死甚至感染等并發(fā)癥，通過術(shù)后使用罌粟堿，發(fā)揮其抗血管痙攣、改善微循環(huán)等作用，理論上可對(duì)局部皮膚有保護(hù)作用并促進(jìn)愈合。本研究的結(jié)果也顯示在切口干燥時(shí)間、愈合時(shí)間以及健康等級(jí)方面，罌粟堿治療組均優(yōu)于對(duì)照組。此外，雖然譚紅文等[12]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)將家兔股動(dòng)脈橫斷后再使用罌粟堿，會(huì)有再出血現(xiàn)象，但目前國(guó)內(nèi)外未見罌粟堿導(dǎo)致傷口出血增加的臨床報(bào)道，且罌粟堿的說明書也未提及出血增加的不良反應(yīng)，同時(shí)本研究中治療組的傷口干燥時(shí)間明顯短于對(duì)照組，也表明罌粟堿并未增加傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿是一種安全性較高的促進(jìn)切口愈合防止并發(fā)癥發(fā)生的較好方法。

表 1 兩組跟骨骨折患者臨床資料比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the clinical data between the 2 groups ( ±s)

表 1 兩組跟骨骨折患者臨床資料比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the clinical data between the 2 groups ( ±s)

組別 性別 年齡 ( 歲 ) 骨折 Sanders 分型 外傷到手術(shù)時(shí)間 ( 天 ) 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 術(shù)中出血量 ( ml )男 女 I 型 II 型 III 型 IV 型治療組 26 3 37±12 0 11 18 4 8.8±1.7 123.7±23.2 303.0± 95.1對(duì)照組 21 2 37±11 0 6 15 4 9.1±2.2 119.8±30.2 324.0±112.8 P 值 0.784 0.906 0.721 0.847 0.838 0.446

表 2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ( ±s)Tab.2 Comparison of the postoperative data between the 2 groups( ±s)

表 2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ( ±s)Tab.2 Comparison of the postoperative data between the 2 groups( ±s)

組別 切口干燥時(shí)間 ( 天 )切口愈合時(shí)間 ( 天 )足部功能評(píng)分治療組 ( n = 33 ) 5.1±1.2 15.7±2.6 85.4± 9.7對(duì)照組 ( n = 25 ) 6.2±1.9 17.8±3.1 81.8±11.3 P 值 0.0355 0.0063 0.189

表 3 兩組跟骨骨折患者術(shù)后切口健康等級(jí)Tab.3 The incision health degree after the operation between the 2 groups

目前臨床上罌粟堿的使用方法主要為靜脈注射和肌肉注射，靜脈注射藥物如果速度掌握不好、劑量過大，易導(dǎo)致心律失常、血壓下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，而肌肉注射易出現(xiàn)注射部位疼痛、纖維增生形成硬結(jié)等不適。但為避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，本研究中患者均使用罌粟堿 30 mg 肌注治療，每 8 小時(shí) 1 次，維持 5～7 天。治療過程中 3 例出現(xiàn)局部皮下硬結(jié)伴疼痛，根據(jù)楊雪梅等[13]提出的方法使用馬鈴薯片濕敷后均得到改善。

本研究證實(shí)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后使用罌粟堿是一種安全有效的促進(jìn)切口愈合、減少并發(fā)癥發(fā)生的方法之一，值得臨床上進(jìn)一步推廣。但本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)較少，所得結(jié)論仍需后期大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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