吳中桓 孫廣峰 魏在榮 金文虎 鄧呈亮 張子陽 李海 王波 王達利

掌骨骨折是手部較常見骨折，以第 1、5 掌骨骨折較為多見，第 5 掌骨位于尺側受傷機會較多，隨著掌骨骨折發(fā)病復雜化及嚴重化的趨勢，第 5 掌骨基底部骨折也成手部較常見骨折之一[1]。第 5 掌骨基底部骨折常伴不同類型、程度腕掌關節(jié)脫位，可伴鉤骨骨折及尺神經損傷，且易誤診、漏診。骨折常致關節(jié)囊、局部韌帶及肌腱附著點損傷，骨折端被附著的肌腱、肌肉及韌帶牽拉移位，多屬不穩(wěn)定性骨折，復位困難、維持固定也比較困難[2]。如骨折不能有效復位及牢靠固定，易出現分離、旋轉、成角等情況，遺留關節(jié)僵硬、疼痛、力量減弱及第5 腕掌關節(jié)退行性變等后遺癥。

手部結構的復雜性和功能的特殊性使得第 5 掌骨基底部骨折治療成為手部骨折治療難題之一，手是精細的運動器官，在每天的生活和工作中需完成許多精細動作，所以，恢復手的功能是治療手部骨折的主要目的，治療上應該盡可能達到解剖復位、固定牢靠、微創(chuàng)操作、早期功能鍛煉，以便降低術后并發(fā)癥[3]。以往第 5 掌骨基底部骨折常被低估和未受重視，保守治療較多，本研究報告了 2005 年2 月至 2013 年 7 月，采用微型外固定支架固定治療第 5 掌骨基底部骨折患者 15 例，滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組第 5 掌骨基底部骨折 15 例，其中男 9 例，女 6 例，年齡 15～62 歲，平均 32 歲，骨折原因：跌倒傷 4 例，重物砸傷 3 例，交通車禍傷 4 例，機器碾壓傷 3 例，其它 1 例。受傷到手術時間 1 h 至10 天，平均時間 3 天。其中開放性骨折 10 例，閉合性骨折 5 例；骨折不累計關節(jié)面 8 例，骨折累積關節(jié)面的 7 例。依據 AO-OTA 分型 ( the orthopaedic trauma association )：A 型 8 例，B I 型 5 例，C I 型2 例。伴肌腱損傷 6 例，伴關節(jié)囊損傷 4 例，伴腕掌關節(jié)脫位 1 例。均采用微型外固定支架固定治療。

二、手術方法

患者取仰臥位，上肢外展。臂叢麻醉，上肢氣壓止血帶止血下手術，于手背第 5 掌骨基底部做2～3 cm 弧形或 S 形切口，切口偏向尺側。切開皮下組織時注意保護尺神經手背支，在小指指固有伸肌腱旁切開筋膜，保護好伸指肌腱及周圍組織，避免損傷手內在肌。骨折斷端周圍銳性剝離，直接顯露第 5 掌骨基底部骨折端，刮匙清除骨折部位淤血或骨痂，微型骨膜剝離器剝離周圍骨膜，牽開周圍軟組織，直視下復位骨折，盡可能解剖復位。注意保護尺側伸腕肌腱、尺側副韌帶附著點。用 1～2 枚 1.0 cm 克氏針臨時固定骨折，術中 C 型臂檢查骨折復位情況，盡量達到解剖復位，恢復關節(jié)面的平整。首先安裝螺釘，近端進針點為鉤骨、第 5 掌骨末端，遠端進針點為第 5 掌骨體，C 型臂機透視下確認螺紋針均穿透對側骨皮質，安裝外固定支架，C 型臂機透視觀察骨折復位滿意后鎖緊外固定支架各螺絲旋鈕，拔出克氏針。合并關節(jié)囊、肌腱損傷者給予一期修復，常規(guī)石膏外固定。

三、術后處理

常規(guī)抗生素治療 1～2 天，隔日消毒護理針道，消腫、活血改善微循環(huán)治療，必要時予以藥物鎮(zhèn)痛，術后第 2 天疼痛減輕即可開始患手功能鍛煉，主動及被動活動患手的指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)，關節(jié)活動度從小到大，循序漸進，直到恢復至正常的活動范圍。合并關節(jié)囊、肌腱損傷者輔助石膏外固定 3 周，去除石膏后開始功能鍛煉。定期復查 X 線片，如骨折有骨痂生長、骨折線模糊時拆除外固定支架，逐漸加強功能康復訓練。

四、術后療效評定

采用中華醫(yī)學會手外科學會手指總主動活動度( total active movement，TAM ) 測定法評定術后功能[4]，手指關節(jié)活動度等于手指掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)主動屈曲活動度之和減去各關節(jié)主動伸直受限度之和。參照 TAM 系統(tǒng)[5]，優(yōu)，TAM 250°～270°；良，TAM 190°～245°；可，TAM 135°～185°；差，TAM≤130°。按 Cooney 腕關節(jié)評分標準[6]，從疼痛、功能、活動范圍、伸屈活動度、握力及旋轉方面評分，優(yōu)，90～100 分；良，80～89 分；可，65～79 分；差，65 分以下。

結 果

術后切口均 I 期愈合，無切口感染及皮膚壞死，其中 1 例出現針孔輕度感染，經針孔換藥后得到控制。骨折均獲骨性愈合，愈合時間 6～12 周，平均 7.2 周，無骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。15 例均獲得有效隨訪，隨訪6～24 個月，平均 13.2 個月。術后均無外固定支架松動，無名指與環(huán)指及小指麻木、畸形，無手內在肌萎縮及腕掌關節(jié)脫位。療效按照 TAM 系統(tǒng)標準評定：其中優(yōu) 11 例，良 3 例，可 1 例，優(yōu)良率93.3%。按 Cooney 腕關節(jié)評定標準；優(yōu) 12 例，良3 例 ( 圖 1 )。

討 論

Goedkoop 等[7]認為第 5 掌骨基底部骨折具有不穩(wěn)定性，與第 1 掌骨基底部骨折有相似之處，簡單的固定難以確保其穩(wěn)定。Gauespohl 等[8]認為第 2、5 掌骨是手部的支架，必須穩(wěn)定，力求解剖復位。鉤掌關節(jié)是由第 4、5 掌骨基底與鉤骨形成的關節(jié)，是手橫弓、縱弓的重要組成部分，也是手完成握物功能的重要條件，鉤掌關節(jié)掌背側韌帶、關節(jié)囊及掌骨間韌帶是穩(wěn)定第 5 基底部及腕掌關節(jié)的重要解剖結構。第 5 掌骨基底部骨折及腕掌關節(jié)脫位造成的畸形可致近側掌橫弓、遠側掌橫弓及掌縱弓受損，影響手內、外在肌的平衡及腕掌關節(jié)的活動功能，較 Bennett 骨折更復雜，對手及腕的功能影響大[2]。如診斷和治療不恰當會遺留第 5 掌骨縮短、畸形，腕掌關節(jié)疼痛、伸屈及外展功能障礙、力量減弱、退行性關節(jié)炎，及肌腱張力失衡、伸肌滯后等并發(fā)癥。

第 5 掌骨基底部骨折的治療方法較多，傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定或牽引外固定失敗率較高，手法復位石膏外固及克氏針內固定治療第 5 掌骨基底部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低及拆除固定簡單等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院推廣應用，但其固定強度不夠、穩(wěn)定性差、骨折塊之間缺乏加壓作用，易出現骨折塊的松動，不能較好防止旋轉、成角[9]。其治療粉碎性骨折易發(fā)生骨折畸形愈合，關節(jié)內骨折出現關節(jié)面不平整、關節(jié)間隙狹窄等并發(fā)癥。此外，克氏針穿過關節(jié)面，還有破壞關節(jié)面的光滑，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎；不能早期功能鍛煉，導致肌腱粘連、關節(jié)僵硬等問題[10]。第 5 掌骨基底部骨折閉合復位經皮克氏針橫向固定具有克氏針不過關節(jié)面及骨折線，以第四掌骨為支架，固定較牢靠等優(yōu)點[11]，也存在術者需暴露在 X 射線下維持復位，術后克氏針易松動、退針及針道感染等不足[12]。掌骨基底部骨折髓內針內固定優(yōu)點較多，適用于大部分手部骨折，但術后可出現髓內針滑移、針道感染、軟組織激惹及尺神經手背支損傷等情況[13]。微型鋼板內固定可達解剖復位，且固定牢靠，術后無需輔助外固定，可早期功能鍛煉[14]。但鋼板費用較高，手術時間較長，術中組織剝離較多，影響骨折端血運，方法繁瑣，需要再次手術取出內固定鋼板，治療費用較高，增加患者經濟負擔[15]；該方式易破壞關節(jié)面、損傷關節(jié)囊及周圍韌帶，術中操作易損傷肌腱，放置鋼板影響肌腱滑動，有時鋼板與肌腱粘連，引起肌腱張力改變及磨損；第 5 掌骨基底部骨折多涉及關節(jié)內骨折，關節(jié)內骨折不能有效地為鋼板提供受力點，在結構上限制了其在關節(jié)內骨折的應用；若骨折處局部皮膚軟組織條件差，骨折內固定術后無良好組織覆蓋，易出現感染，鋼板外露。以上常規(guī)方法固定第 5 掌骨基底部骨折存在一定弊端，影響治療效果。

近年來臨床應用微型外固定支架治療第 5 掌骨基底部骨折越來越多[16]，本組采用微型外固定支架固定方式治療 15 例第 5 掌骨基底部骨折患者，臨床效果滿意，患者均可恢復日常工作。微型固定支架適合多種類型第 5 掌骨骨折的治療[17]。該手術方式優(yōu)點有：( 1 ) 創(chuàng)傷小，固定器不過骨折線，減少對骨折端血運的影響，關節(jié)內骨、軟骨部分血供來自關節(jié)囊，微型外固定支架一般不會損傷掌骨基底關節(jié)囊及韌帶，有利于骨折早期愈合，符合微創(chuàng)原則和骨折治療的“BO”觀念；( 2 ) 無需廣泛暴露，只做小切口，直視下復位骨折，復位效果滿意，微型外固定支架具有良好的可調性，術中、術后對骨折復位不滿意者可靈活調整，達到理想復位狀態(tài)；( 3 )手術操作相對簡便，對骨折有牽引及壓縮功能，其牽引作用對治療粉碎性骨折有重要意義，如對抗骨折縮短，恢復骨折的長度，促進骨折碎片有效的復位，維持其解剖形態(tài)，維持關節(jié)間隙，避免關節(jié)囊及韌帶的攣縮，跨關節(jié)外固定支架使關節(jié)在有效防旋轉、縮短及分離的保護下早期進行功能鍛煉；( 4 )微型外固定支架固定骨折牢靠，為彈性固定，術后無需輔助外固定，可以早期功能鍛煉，促進術后手部腫脹消退，防止肌腱粘連及關節(jié)僵硬，對解決關節(jié)伸屈受限、恢復手指的對捏及抓握功能有重要意義，且對局部肌腱、韌帶等組織創(chuàng)傷小，符合機械接骨術與生物接骨術相結合的觀點[18]；( 5 ) 關節(jié)部位骨折，其牽引作用通過對韌帶和關節(jié)囊的牽拉，促進骨折復位及恢復關節(jié)面平整，現實跨關節(jié)固定，不影響其它關節(jié)的活動，避免術后手部關節(jié)僵硬。對于鄰近關節(jié)處骨折可使用帶關節(jié)的外支架，盡早功能鍛煉，盡最大可能恢復關節(jié)功能；( 6 ) 外固定拆除方便，無需二次手術切開取出固定物，避免二次手術損傷及痛苦；( 7 ) 開放性損傷時，便于處理傷口創(chuàng)面，不妨礙皮片、皮瓣移植修復創(chuàng)面的應用。但該方法的不足是針孔護理相對麻煩，針孔護理不引起足夠重視可能會出現針道感染，此外，微型外固定支架費用偏高。

綜上所述，應用微型外固定支架治療第 5 掌骨基底部骨折與傳統(tǒng)方法相比，具有骨折固定牢靠、符合生物力學固定原則、手術操作簡單、創(chuàng)傷小、無嚴重術后并發(fā)癥、可以早期進行功能鍛煉，功能恢復好等特點，符合顧玉東院士提出手部骨折的治療原則[19]：( 1 ) 力求解剖復位；( 2 ) 輕便、牢固地固定；( 3 ) 早期功能康復。因此，微型外固定支架固定術是治療第 5 掌骨基底部骨折的優(yōu)良手術方式之一。

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