王劍利 劉興龍 趙剛 張龍

穿支皮瓣技術在近 10 年間已逐漸成為修復軟組織缺損的常規(guī)手術方式之一，越來越得到重視。穿 支皮瓣技術已有比較詳細的描述[1]，它與傳統(tǒng)皮瓣相比具有諸多優(yōu)點和長處。但隨著臨床應用的增多，很多有爭議和需要探討的問題也逐漸顯現(xiàn)。本研究通過對 2000 年至 2010 年經(jīng)治的 1320 例游離皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣病案資料進行回顧性研究，按隨機抽取原則，傳統(tǒng)皮瓣的病例中抽 180 例，穿支皮瓣病例中抽 120 例，對此 300 例進行 1.5～5 年的隨訪。從皮瓣選擇、設計、切取、移植、供受區(qū)的處理以及修復后功能等幾個方面進行對比，找尋存在的問題和缺陷，逐項分析原因，并根據(jù)臨床經(jīng)驗和教訓，提出預防、應對的措施和方法，為同道提供參考和借鑒。

資料與方法

一、一般資料

本組男 224 例，女 76 例；最大 74 歲，最小 6 歲，平均 27 歲；傷情：急診創(chuàng)傷軟組織缺損 104 例，慢性創(chuàng)面 196 例，其中嚴重感染創(chuàng)面25 例；交通事故傷 152 例，機械致傷 95 例，爆炸及燒燙傷 11 例，其它原因 36 例。所有研究對象均已知情告知，并簽署知情同意書。

二、手術方法

300 例中采用傳統(tǒng)皮瓣移植的有 180 例，行穿支皮瓣修復的有 120 例；急診皮瓣手術 32 例，擇期手術 268 例。本組篩選病例受區(qū)均為四肢 ( 不包括手指、足趾部 )，種類包括：吻合血管游離皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣。皮瓣供區(qū)包括：肩胛部 2 例；側胸部 15 例；上臂、前臂 5 例，手掌背部 1 例；胸腹部 20 例：髂腹股溝旋髂淺血管皮瓣 8 例；大腿部166 例；小腿部 65 例；足部 18 例 ( 表 1 )。

結 果

300 例資料統(tǒng)計，采用來院隨訪、上門隨訪、郵箱資料隨訪、電話隨訪等方式，隨訪 1.5～5 年。按照皮瓣危象、并發(fā)癥、供受區(qū)功能、外觀、皮瓣感覺、患肢運動、主觀感覺等項目進行對比研究，結果發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣在術中血管危象、探查挽救率、皮瓣外形滿意度、供區(qū)功能外觀等方面有一定差別；而總壞死率、感染率、二次手術率和并發(fā)癥兩者無明顯差別。

1. 所有隨訪病例術中術后發(fā)生血管危象 38 例，其中動脈危象 32 例，靜脈危象 6 例，局部保守處理成功 27 例，經(jīng)手術探查處理 11 例，皮瓣挽救成功31 例，失敗 10 例 ( 包括 2 例部分壞死 )。成功率為96.7%。本組 38 例危象患者包括傳統(tǒng)皮瓣 16 例，穿支皮瓣 22 例，其中傳統(tǒng)皮瓣經(jīng)對癥處理解除危象9 例，失敗 10 例，手術挽救成功 1 例；穿支皮瓣對癥處理解除危象 18 例，2 例穿支皮瓣部分壞死 ( 小于皮瓣面積的 1 / 3 )，2 例手術探查重新吻接血管均失敗 ( 表 2 )。

2. 急診創(chuàng)面行皮瓣手術 32 例，出現(xiàn)感染的有1 例，感染幾率為 3.2%，慢性創(chuàng)面行皮瓣手術的有268 例，出現(xiàn)感染的有 23 例，感染幾率 8.58%。慢性創(chuàng)面的較急診創(chuàng)面的感染率高。

表 1 基本病例資料Tab.1 The basic clinical data of the cases

表 2 傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣發(fā)生血管危象的處理結果Tab.2 Management results of vascular crisis in the cases of traditional fl aps and perforator fl aps

3. 由患者對皮瓣供受區(qū)外觀、供區(qū)功能、供區(qū)皮膚感覺等方面進行主觀評價，分為優(yōu)、良、一般、差 4 個等級。120 例穿支皮瓣供區(qū)按照功能、外形、局部感覺及患者自我評價 4 個方面進行評價：平均優(yōu)良率 98.3%；180 例傳統(tǒng)皮瓣：平均優(yōu)良率為86.1%。無論從外觀還是供區(qū)的功能方及皮膚感覺面，穿支血管皮瓣的供區(qū)優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣 ( 表 3 )。

表 3 患者對兩種皮瓣的主觀評價結果Tab.3 The patients’ subjective evaluation for 2 kinds of skin fl aps

4. 兩者二次手術主要是功能重建和修整矯形，部分因感染、壞死重新覆蓋。穿支皮瓣需二期重建肌腱、關節(jié)功能 12 例，皮瓣修整 3 例，皮瓣修整率為 2.5%。傳統(tǒng)皮瓣重建功能手術 31 例，皮瓣修整45 例，皮瓣修整率為 25%。

討 論

一、皮瓣移植存在的共性問題

本組資料顯示無論傳統(tǒng)皮瓣還是穿支皮瓣，從皮瓣設計、整個手術過程、并發(fā)癥預防、術后功能、供受區(qū)處理等多方面都存在一些共性問題：

1. 血管危象仍是失敗主要因素[2-7]，本組發(fā)生血管危象 38 例，其中動脈危象 32 例，靜脈危象6 例，局部保守處理成功 27 例，經(jīng)手術探查處理10 例，皮瓣挽救成功 28 例，失敗 10 例。成功率為96.7%。4 例改做其它皮瓣手術，6 例行二次手術覆蓋創(chuàng)面。分析危象發(fā)生的主要原因是蒂血管解剖變異缺乏應對措施和經(jīng)驗，牽強切取皮瓣；其次是皮瓣血管蒂暴露過于干凈，尤其穿支皮瓣的過于講求唯美，造成皮穿支損傷或過于裸露而出現(xiàn)痙攣易形成血栓。

2. 受區(qū)創(chuàng)面、血管健康狀況評估及處理不當是一需要注意的因素，閆合德等[8]報道 96 例較大皮瓣移植 5 例失敗，原因主要是受區(qū)血管不健康、皮瓣縫合張力、積血和感染。病例中部分患者在炎癥較重的創(chuàng)面，術前對血管床的判斷及健康血管段的界限分得不是很清，術中姑息血管的長度或在受區(qū)可用血管受限的情況下，在不健康組織床做血管吻合，導致血管危象。此外，血管本身因早期創(chuàng)傷、炎癥、感染等導致瘢痕粘連、血管管壁增厚、血流受限或閉鎖等。

3. 血管變異對成活的影響，利用多普勒血流探測儀對預測血管變異有幫助，但有一定局限性[9]，而且無法確定搏動點來源是否是皮瓣的主干蒂血管。本組血管變異 6 例，其中：股前外側皮瓣變異最多 3 例，常見變異是主干血管缺如、位置或走行變異，其次是缺乏或沒有明顯供血皮支。只要有足夠口徑或數(shù)量的穿支血管仍可以完成皮瓣切取。

4. 皮瓣切取范圍超限或偏離蒂血管軸區(qū)，1986年 Cormack 等[10]提出了皮瓣的解剖學、動態(tài)和潛在界限理論，但實際應用較難把握，容易忽視皮瓣的血供界限。其次，皮瓣設計和蒂血管定位出現(xiàn)偏差，導致皮瓣遠端血供不良，最易發(fā)生部分壞死。另外，傳統(tǒng)皮瓣游離中過份顯露皮穿支，會造成皮瓣血供受損，在沒有明顯皮穿支的筋膜皮瓣和肌皮瓣時會造成細小皮營養(yǎng)血管的損失，影響皮瓣的血供。

5. 皮瓣張力以及與受區(qū)匹配問題，有學者研究了不同張力下皮瓣移植的循環(huán)改變[11-12]。并證實皮瓣移植術中縫合張力應＜1.0～1.5 kg，張力越大皮膚壞死的幾率越大。還有一個切取皮瓣容易被忽視的問題是皮瓣的厚度，在女性尤為突出，因此，設計皮瓣必須把厚度計算在內(nèi)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者皮瓣成活良好，但皮瓣外形、功能不盡人意。原因是皮瓣選擇與受區(qū)匹配未能統(tǒng)籌兼顧。手掌區(qū)未選擇穿支皮瓣，影響手抓握和屈曲功能。同樣，在小腿和踝部合并骨髓炎而且骨缺損的創(chuàng)面未選擇肌皮瓣而是采用了較薄的穿支皮瓣，最終感染持續(xù)得不到控制。

6. 感染對皮瓣成活的影響，創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底或感染未得到有效控制，組織瓣手術覆蓋時機不當，封閉環(huán)境加重感染引起血管蒂炎癥、血栓導致皮瓣壞死。感染創(chuàng)面細菌數(shù)高于 107個 / ml 時，皮瓣難以成活[13]。尤其在伴有骨髓炎及深部組織感染、關節(jié)部位感染等情況，如何確定把握組織瓣覆蓋的時機是手術能否成功和滿意的關鍵。肌瓣肌皮瓣的抗感染能力已經(jīng)得到廣泛共識[14-16]。

二、穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣各有特點

1. 皮瓣術中的差異：無論傳統(tǒng)皮瓣還是穿支皮瓣，術中 都會出現(xiàn)血運障礙。只要不是損傷血管所致大都為暫時性，經(jīng)過對癥處理，一般在幾分鐘到10 幾分鐘內(nèi)會緩解，原因主要是溫度、環(huán)境、機械刺激和血管自我保護性反應引起的小血管痙攣。本組多采用熱鹽水濕敷加局部血管蒂外膜下注射罌粟堿，皮瓣血供會在短時間內(nèi)恢復。如超過半小時未恢復應考慮血管損傷或血栓形成，需探測或放棄。本組傳統(tǒng)皮瓣術中出現(xiàn)血供暫時障礙者 7 例，經(jīng)對癥處理均在 15 min 內(nèi)恢復良好血供。穿支血管皮瓣發(fā)生暫時性血供障礙 17 例，16 例在 20 min 內(nèi)恢復血供，1 例未恢復最終放棄。傳統(tǒng)皮瓣發(fā)生術后危象 9 例，1 例經(jīng)對癥處理、1 例手術探查挽救成活，7 例經(jīng)手術探查仍失敗。穿支皮瓣發(fā)生術后危象5 例，對癥處理挽救 3 例，手術探查 2 例均告失敗?？梢姡簜鹘y(tǒng)皮瓣術中出現(xiàn)暫時性血供障礙或危象的發(fā)生率低于穿支皮瓣，其次，術后危象對癥處理挽救率兩者接近，探查手術 2 例，均告失敗，主要原因基于穿支血管的解剖特征，一旦出現(xiàn)血栓往往沒有再重新吻接的血管和條件，只能放棄。

2. 供受區(qū)差異：穿支血管皮瓣的供區(qū)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，無論從外觀還是功能。120 例穿支皮瓣供區(qū)按照功能、外形、局部感覺及患者自我評價四個方面進行評價：優(yōu) 85 例、良 33 例、一般1 例、差 1 例，優(yōu)良率 98.3%；180 例傳統(tǒng)皮瓣：優(yōu)47 例、良 108 例、一般 19 例、差 6 例，優(yōu)良率為86.1%。本研究供區(qū)多見遺留創(chuàng)面或嚴重瘢痕，包括為供區(qū)游離植皮后的供皮區(qū)并不少見。最多出現(xiàn)在前臂、股前外側肌皮瓣、足背皮瓣等供區(qū)。主要與皮瓣切取后局部缺乏植皮組織床，或皮瓣切取過大強行縫合張力過大，皮膚生長不良或開裂。嚴重的可發(fā)生局部肌肉壞死，導致功能損害。有 3 例，2 例股四頭肌，1 例小腿三頭肌發(fā)生筋膜高壓出現(xiàn)嚴重肌肉壞死，最后遺留功能受限。受區(qū)評價方面穿支皮瓣明顯優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣。

3. 二次手術率及患者主觀評價：二次手術兩者主要是功能重建和修整矯形，部分因感染、壞死重新覆蓋。穿支皮瓣修整率為 2.5%。傳統(tǒng)皮瓣整形 25%。主觀評價，穿支皮瓣優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，但功能、疼痛、感覺恢復等兩者無明顯差異。

三、皮瓣切取中需值得注意的幾點應對措施及注意事項

本組資料顯示，血管危象是皮瓣失敗的最主要原因[17-20]。血管痙攣發(fā)生主要有三方面：術者、患者自身及環(huán)境。

1. 皮瓣選擇原則：皮瓣移植的總的原則是從患者需求出發(fā)，以最小的代價獲取最理想的效果[21-22]。創(chuàng)面修復在獲得同等修復效果的前提下，應遵循由簡至繁選擇皮瓣的原則。根據(jù)創(chuàng)面的性質及功能要求選擇皮瓣，如對于無骨或肌肉缺損的創(chuàng)面，可首選穿支血管皮瓣或較薄的軸型皮瓣，而有骨或肌肉缺損的深創(chuàng)面，應選用肌皮瓣，以便在修復皮膚缺損的同時用肌肉充填深部缺損，消滅死腔。如需同時重建缺損部位肌肉功能時，應選用帶有運動神經(jīng)的肌皮瓣，需重建缺損部位感覺功能時，應選用包含感覺神經(jīng)的皮瓣或肌皮瓣。術中發(fā)現(xiàn)穿支不可用或損傷導致解剖失敗時，要改用其它方式行皮瓣[23]。

2. 對皮瓣的修飾性切取必須嚴格掌握適應證，游離島狀皮瓣術后出現(xiàn)遠端部分壞死者考慮因切取層次過淺或深淺層次剝離所致。解剖學研究證實：解剖深筋膜層可保留最豐富的血供層次[24]，即使不考慮皮神經(jīng)走行及肌間隙的穿支，攜帶深筋膜的皮瓣血供更可靠。追求超薄、分葉和精致使皮瓣的手術復雜化，這要求操作的絕對精細和微創(chuàng)，稍有不慎即可能損傷血管造成失敗。過度暴露血管蒂增加血管危象的發(fā)生，對術者的要求太高，一般學者和醫(yī)生很難復制。因此，筆者主張在特別需要外觀和相對風險較小的皮瓣可以采用精細的塑型皮瓣，而對一般創(chuàng)區(qū)應該盡量選擇簡便、安全的普通游離軸性皮瓣。二期修整塑型更為省力、安全可靠。

3. 受區(qū)準備與手術時機：對于新鮮的創(chuàng)面需行血管吻合的皮瓣移植者，需徹底的清創(chuàng)。除保留好重要的肌腱、神經(jīng)和血管等組織外，其余壞死、失活及污染組織應按“卷地毯”式清除。慢性創(chuàng)面首先切除炎性組織及瘢痕組織，達到相對正常的組織層次。有骨髓炎者，清除病灶，剔除死骨，刮鑿骨面有滲血為止。使骨折部位獲得豐富的血液供應。使骨、關節(jié)、肌腱等重要組織裸露時間越短越好。減少創(chuàng)面分泌物，降低感染率，后行皮瓣修復術。受區(qū)的血管應在顯微鏡下仔細清理，如有炎癥、瘢痕、管壁增厚或切斷后動脈血流非噴射而出，應予剪至正常段，如較短可橋接。盡量避免在感染、炎癥及不健康組織區(qū)做吻合。

4. 血管危象的處理時機：有研究表明，皮瓣靜脈危象超過 6 h 僅 41% 成活，而超過 8 h 幾乎全部壞死[25]。由此可見皮瓣探查的時機對成活率非常重要，越早越好，一般保守處理 30～40 min 皮瓣顏色、張力仍無明顯改善，尤其是靜脈危象，或者皮瓣花斑、暗紫范圍擴大發(fā)展較快，應立即手術探查，首先探查血管吻合口及遠端血管，發(fā)現(xiàn)血栓應立即清除并同時剪除該段不健康血管，采用小靜脈移植替代。除吻合口重新吻接外，對血管危象超過4 h 的皮瓣探查時應采用肝素鹽水灌注方法對皮瓣進行沖洗，可將毛細血管中的微血栓溶解沖出。亦可采用機械脈沖式的擠壓。這類方法都可以改善皮瓣微循環(huán)從而化解危象，挽救皮瓣。

5. 供區(qū)的處理越來越受到重視，需注意以下幾個方面：( 1 ) 皮瓣范圍不大且呈梭形時，供區(qū)創(chuàng)面通常可直接縫合，但高張力縫合會導致嚴重并發(fā)癥，須行植皮或減張?zhí)幚?。寧松勿緊是閉合供區(qū)的原則！( 2 ) “多米諾”皮瓣覆蓋，即在皮瓣游離移植修復創(chuàng)面后，供區(qū)創(chuàng)面可就近設計另一個轉移皮瓣修復。如足背部皮瓣切取后，供區(qū)肌腱多裸露、骨間肌組織少，游離植皮覆蓋容易出現(xiàn)壞死。在切取第一跖背動脈皮瓣修足端缺損時，用脛前或小腿外側島狀皮瓣局部轉位覆蓋足背供區(qū)。( 3 ) 新型敷料及材料逐漸用于供皮區(qū)的覆蓋。應用各型敷料使創(chuàng)面愈合縮短并減少瘢痕增生已成為修復整形新亮點。目前已有不少促進供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的各型敷料應用于臨床，但尚缺乏遠期隨訪和總結，有待進一步對照研究。

[1] Maciel-Miranda A, Morris SF, Hallock GG. Local flaps,including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications. Plast Reconstr Surg, 2013, 131(6):896e-911e.

[2] 王方, 陳富強, 沈珊安, 等. 組織瓣移植切取后減輕供區(qū)損傷的探討. 中華顯微外科雜志, 2009, 32(3):323-325.

[3] 文根, 柴益民, 吳旭華, 等. 股前外側皮瓣供區(qū)并發(fā)癥的防治.中華顯微外科雜志, 2009, 32(6):688-690.

[4] 張巍, 顧文奇, 柴益民. 皮瓣缺血-再灌注損傷的機制研究進展. 國際骨科學雜志, 2011, 32(2):108-110.

[5] 晏澤, 肖能坎, 劉春利. 皮瓣掀起后微循環(huán)的生理病理變化.中華顯微外科雜志, 1999, 22(Suppl):S78-79.

[6] 顧玉東. 皮瓣移植修復創(chuàng)面的發(fā)展及臨床應用原則. 中華移植雜志(電子版), 2011, 5(1):5-6.

[7] 周虹, 譚謙. 股前外側皮瓣穿支血管探測技術的研究進展. 東南大學學報(醫(yī)學版), 2011, 30(5):788-792.

[8] 閆合德, 高偉陽, 李志杰, 等. 大面積游離皮瓣移植術失敗原因分析及對策. 中國修復重建雜志, 2006, 20(9):954-955.

[9] Yu P, Youssef A. Effi cacy of handhed Doppler in pre-operative idenification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh fl ap. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(4):918-925.

[10] Cormack GC, Lamberty BG. Cadaver studies of correlation between vessel size and anatomical territory of cutaneous supply. Br J Plast Surg, 1986, 39(3):300-306.

[11] 謝志新. 利春葉. 不同張力下皮瓣移植的循環(huán)改變. 中國組織工程研究與臨床康復, 2007, 11(25):5004-5006.

[12] 利春葉, 王建云, 廖全全, 等. 不同張力縫合對皮瓣愈合影響的實驗研究. 中華顯微外科雜志, 2006, 29(4):284-286.

[13] 羅盛康, 陳林峰, 岳毅剛, 等. 感染缺損性創(chuàng)面島狀皮瓣修復的實驗研究. 中華顯微外科雜志, 1997, 22(1):39-41.

[14] 李浪, 李錦榮, 許亞軍, 等. 皮瓣肌皮瓣移植修復感染性缺損創(chuàng)面. 中華顯微外科雜志, 2003, 26(3):219-220.

[15] 李景峰, 劉亦軍, 季曉石, 等. 皮瓣肌皮瓣修復四肢感染性創(chuàng)面. 中國修復重建雜志, 2006, 20(8):859-860.

[16] 張旭東, 郭樹忠, 胡蘊玉, 等. 肌瓣和皮瓣對肢體骨折抗感染的對比研究. 中國實用美容整形外科雜志, 2006, 17(2):144-146.

[17] 盧明星, 楊旭東, 王育新, 等. 頭頸部游離組織瓣血管危象的預防和處理. 口腔醫(yī)學研究, 2010, 26(2):243-245.

[18] 任志勇, 杜玲, 黃現(xiàn)峰, 等. 游離組織瓣移植血供障礙原因分析與防治對策. 解放軍醫(yī)學雜志, 2007, 32(10):1075-1077.

[19] 王亮, 張樹明, 劉光軍, 等. 移植術后血管危象的病因、預防及處理方法探討. 實用手外科雜志, 2008, 22(3):142-144.

[20] 賀文楠, 蔣振剛, 董學亮, 等. 游離股前外皮瓣血液循環(huán)障礙原因分析. 中國正骨, 2010, 22(8):25-27.

[21] 吳檔, 鮑同柱. 皮(肌)瓣壞死機制的研究進展. 醫(yī)學綜述,2010, 16(14):2182-2184.

[22] Rohrich RJ, Handren J, Kersh R, et al. Prevention of microvascular thrombosis with short-term infusion of human tissue-type plasminagen activator. Plast Reconstr Surg, 1996,98(1):118-128.

[23] Hsieh CH, Yang JCS, Chen CC, et a1. Altemative reconstmctive choices for antemlateral thigh fl ap dissection in cases in which no sizable skin perforator is available. Head Neck, 2009,31(5):571.

[24] 侯春林, 顧玉東. 皮瓣血供的解剖學//徐傳達, 侯瑞興.《皮瓣外科學》. 第2版. 上海: 上海科學技術出版社, 2006: 14-16.

[25] 楊建榮, 秦濤, 李宏衛(wèi). 游離皮瓣血管危象處理的實驗研究.口腔醫(yī)學雜志, 2002, 22(4):172-174.