黃曉楠 沈明杰 范猛

跖骨骨折中 45%～70% 為第 5 跖骨骨折[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]，根據(jù) Lawrence-Botte 分區(qū)[3]，第 5 跖骨骨折基底部包括 I 區(qū)和 II 區(qū)，不包含 III 區(qū)骨折，治療方法有保守治療和手術(shù)治療。盡管多數(shù)患者采用保守治療能夠獲得滿意的臨床療效，但常需制動(dòng) 6～8 周，不利于患者早期功能鍛煉及康復(fù)，以及早日返回工作崗位[4-6]。另外，保守治療常導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)、骨不連發(fā)生率也較高[5,7-9]。因此，目前多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療，特別是年輕、活動(dòng)量大的患者[1,9-10]，但是何種內(nèi)固定方式能夠取得最佳臨床療效，學(xué)術(shù)界還存在爭(zhēng)論[1,5,11]。

目前常用的固定方法有張力帶、交叉克氏針及螺釘[5,9]，但是這些內(nèi)固定方法常合并較高的術(shù)后并發(fā)癥，如內(nèi)固定移位及斷裂、內(nèi)固定頂壓皮膚導(dǎo)致皮膚壞死感染、復(fù)位丟失，特別是治療粉碎性及骨質(zhì)疏松性跖骨基底部骨折時(shí)更易發(fā)生[5,7]。為了避免這些并發(fā)癥，增加骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，以利患者術(shù)后早期功能鍛煉及早日返回工作崗位，我院 2010年 9 月至 2012 年 3 月，采用尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤鋼板治療 29 例第 5 跖骨基底部骨折，23 例獲隨訪，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 29 例采用尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤鋼板 ( locking compression plate distal ulna hook plate，LCP-DUHP )治療第 5 跖骨基底部骨折。6 例失訪，23 例獲隨訪者全部納入本研究，其中男 12 例，女 11 例；年齡20～75 歲，平均 47 歲；右足 15 例，左足 8 例。損傷骨機(jī)制：平地跌傷 13 例，電瓶車傷 5 例、交通事故傷 3 例、高處跌傷 2 例。所有患者均表現(xiàn)為足外側(cè)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，無開放性骨折。按照Lawrence-Botte 分區(qū)[3]：I 區(qū)者 18 例，II 區(qū) 5 例。從骨折到手術(shù)時(shí)間為 1～5 天，平均 2 天。所有患者對(duì)治療均知情同意，本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

二、手術(shù)方法

所有患者均在全麻下，仰臥位，在充氣止血帶下手術(shù)。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)，適當(dāng)墊高臀部；以骨折線為中心作縱行切口，逐層切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)跖側(cè)分支及腓骨短肌肌腱；分離軟組織，顯露骨折端，復(fù)位骨折，必要時(shí)給予克氏針臨時(shí)固定；透視下見骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整后，于第 5 跖骨背外側(cè)安放 LCP-DUHP 內(nèi)固定，檢查鋼板與骨的貼附程度，必要時(shí)適當(dāng)塑形鋼板，放置鋼板遠(yuǎn)端 2 個(gè)尖頭鉤，使之抓持第 5 跖骨粗隆結(jié)節(jié)，先在鋼板中部滑動(dòng)孔內(nèi)擰入 1 枚普通螺釘，使鋼板與骨貼附，防止復(fù)位丟失，再行鎖定螺釘固定。再次透視復(fù)查，見解剖復(fù)位，沖洗，切口，逐層縫合包扎。

三、術(shù)后處理

預(yù)防性靜脈使用抗生素 1 天 ( 頭孢唑林，2 g，Bid )；抬高患足，鼓勵(lì)患者活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)；術(shù)后3 天，鼓勵(lì)患者非負(fù)重下扶雙拐下地活動(dòng)；術(shù)后 3～4 周，根據(jù)患者耐受程度及 X 線片檢查骨折愈合情況，逐漸負(fù)重行走。

四、臨床評(píng)估

患者出院后 2 周、4 周、6 周、以后每月門診隨訪一次。主要評(píng)估骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)、及并發(fā)癥發(fā)生率 ( 如感染、骨折延遲愈合、骨不連、再折及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 )。功能恢復(fù)情況采用美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì) ( American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ) 中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，共計(jì) 100 分，其中優(yōu)( 90～100 )、良 ( 80～89 )、可 ( 70～79 )、差 ( ＜70 )。

于術(shù)后即刻、以及每次隨訪時(shí)行 X 線片檢查，觀察骨折復(fù)位質(zhì)量、有無骨折再移位、骨折愈合情況 ( 骨折愈合定義為骨折兩端有連續(xù)骨痂，或骨折線消失 )、有無內(nèi)固定移位、有無鋼板螺釘斷裂等。

結(jié) 果

本組 23 例隨訪 11～22 個(gè)月，平均 14 個(gè)月。骨折愈合時(shí)間 4～16 周，平均 7.6 周 ( 圖 1 )。1 例( 4.3% ) 出現(xiàn)延遲愈合 ( 即術(shù)后 12 周，X 線片復(fù)查未見骨折愈合跡象 )，此患者為老年女性 ( 74 歲 )，伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)石膏制動(dòng)后 4 周，骨折愈合。本組 23 例切口均一期愈合，無感染發(fā)生；術(shù)后 1 例( 4.3% ) 在腓腸神經(jīng)分布區(qū)有輕度感覺異常，未作處理，術(shù)后 3 個(gè)月異常感覺消失。

圖 1 患者，男，45 歲，因高處跌傷至第 5 跖骨基底部骨折 ( I 區(qū) )，行 LCP-DUHP 內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線片示骨折累及關(guān)節(jié)面；b：術(shù)前三維重建片示骨折粉碎；c：術(shù)后即刻 X 線片示骨折解剖復(fù)位；d：術(shù)后 11 個(gè)月，去除內(nèi)固定后片F(xiàn)ig.1 A 45-year-old male patient with fractures of the 5th metatarsal base ( zone I ) caused by high falling was treated by LCP-DUHP a: The preoperative X-ray showed the articular surface was involved; b: The preoperative 3D reconstruction of CT scan showed comminuted fractures; c: The X-ray immediately after the surgery showed anatomic reduction; d: The plate was removed at 11 months after the operation

術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間 3～6 周，平均 4 周；完全負(fù)重時(shí)間 5～16 周，平均 7 周。術(shù)后恢復(fù)以前生活狀態(tài)時(shí)間 8～18 周，平均 11 周。末次隨訪時(shí)，AOFAS 中足評(píng)分為 72～100 分，平均 94 分；其中優(yōu) 19 例、良3 例、可 1 例，優(yōu)良率 95.7%。隨訪中，所有患者均要求取出內(nèi)固定，取出內(nèi)固定時(shí)間于術(shù)后 9～16 個(gè)月，平均 11 個(gè)月，取出內(nèi)固定過程無并發(fā)癥發(fā)生。

所有骨折均獲得滿意復(fù)位 ( 骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1 mm )；無 1 例出現(xiàn)復(fù)位丟失、鋼板移位及內(nèi)固定斷裂等。末次隨訪時(shí)，3 例 ( 13.0% ) 出現(xiàn)輕度跖骰關(guān)節(jié)退變 ( 圖 2 )，其中臨床評(píng)分優(yōu) 1 例，良 1 例，可 1 例，良與可的 2 例在繁重的工作時(shí)有輕度疼痛，但不影響日常活動(dòng)。

討 論

本組結(jié)果表明采用 LCP-DUHP 治療第 5 跖骨基底骨折，可以取得滿意的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。相比其它內(nèi)固定方式，LCP-DUHP 可取得相似或較優(yōu)的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低[9,12,13]。

一、第 5 跖骨基底部骨折發(fā)生機(jī)制

圖 2 患者，女，73 歲，因平地跌傷至第 5 跖骨基底部骨折( II 區(qū) )，行 LCP-DUHP 內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線片示骨折伴骨質(zhì)疏松；b：術(shù)前三維重建片；c：術(shù)后即刻 X 線片示骨折解剖復(fù)位；d：術(shù)后 9 個(gè)月，X 線片示骨折愈合，但關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄Fig.2 A 73-year-old female patient with fractures of the 5th metatarsal base ( zone II ) caused by falling on the groud was treated by LCP-DUHP a: The preoperative X-ray showed osteoporotic fractures; b: The preoperative 3D reconstruction of CT scan; c: The X-ray immediately after the surgery showed anatomic reduction; d:The X-ray at 9 months after the surgery showed complete bony union but some degree of joint degeneration and joint sp ace narrowing

第 5 跖骨基底部骨折的損傷機(jī)制因骨折類型不同而不同，多數(shù)骨折為直接暴力所致[2,14]。Lawrence-Botte I 區(qū)骨折常因間接暴力所致，是由于后足強(qiáng)力內(nèi)翻，重心轉(zhuǎn)移到外側(cè)跖骨，導(dǎo)致腓骨短肌肌腱異常緊張，將第 5 跖骨基底部撕脫，骨折塊向外后方移位，若在此基礎(chǔ)上合并前中足跖屈暴力，則可引起關(guān)節(jié)面骨折[2,7,15]。此損傷機(jī)制也可導(dǎo)致外踝韌帶損傷，因此對(duì)外傷后患者訴外踝部疼痛時(shí)，要特別注意有無第 5 跖骨基底部骨折。直接暴力作用于第 5 跖骨粗隆部也可以導(dǎo)致此類撕脫骨折，且常合并跖跗關(guān)節(jié)損傷[2,8]。

Lawrence-Botte II 區(qū)骨折，其發(fā)生機(jī)制為踝關(guān)節(jié)跖曲位，足內(nèi)收，身體重心轉(zhuǎn)移至干骺端與骨干部，使此處應(yīng)力異常增高導(dǎo)致干骺端與骨干結(jié)合部骨折，又稱 Jones 骨折[3,16]。由于營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈終止于近端骨干，干骺端血管供應(yīng)第 5 跖骨粗隆部，因此Jones 骨折處于血供分水嶺處，骨折延遲愈合及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較其它類型高[1,16]。

二、第 5 跖骨基底骨折治療方法

既往多數(shù)學(xué)者建議采用保守治療第 5 跖骨基底骨折，但保守治療引發(fā)骨折延遲愈合或不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高。Dameron 等[17]研究表明當(dāng)采用彈性繃帶及非負(fù)重方法保守治療此類骨折時(shí)，1 年內(nèi)骨折愈合率僅有 60%，而 25% 骨折不愈合，最終需要外科手術(shù)植骨處理。Clapper 等[18]采用保守治療 25 例 ( 其方法為患足不負(fù)重 8 周，后在短腿管型石膏外固定下負(fù)重行走 )，18 例骨折愈合，7 例 ( 28% ) 需再次手術(shù)。Kavanaugh 等[16]報(bào)道其患者采用保守治療，骨折延遲愈合率高達(dá) 66.7%。因此目前多數(shù)學(xué)者建議采用手術(shù)治療第 5 跖骨基底部骨折，但是何種內(nèi)固定方法最佳，目前還存在爭(zhēng)議[2,7,9,12,19]。

螺釘髓內(nèi)固定聯(lián)合植骨或不植骨是治療第 5 跖骨基底部骨折的常用方法，且報(bào)道其臨床療效滿意[6,12,20-21]，但也存在一些缺點(diǎn)，如技術(shù)要求高、螺釘斷裂及移位、螺釘帽突出引起不適、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱斷裂、激惹腓腸神經(jīng)等并發(fā)癥[20-21]。其它一些內(nèi)固定方式也存在如此相似的缺點(diǎn)，如交叉克氏針，可引腓腸神經(jīng)神經(jīng)失用癥等并發(fā)癥[10,22]。而本組患者，這些并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。

三、LCP-DUHP 內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)

盡管目前最佳內(nèi)固定方式仍未確定，但其需具有抗扭轉(zhuǎn)力、張應(yīng)力、以及彎曲應(yīng)力的作用[23]。而 LCP-DUHP 既具有鎖定，又具有加壓作用，能夠穩(wěn)定固定骨折端，具有良好的抗扭轉(zhuǎn)力、張應(yīng)力、以及彎曲應(yīng)力作用。文獻(xiàn)報(bào)道鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松性、粉碎性骨折，相比其它內(nèi)固定具有較大的優(yōu)勢(shì)[5,7]。LCP-DUHP 遠(yuǎn)端 2 個(gè)尖頭鉤可穩(wěn)定固定在第 5 跖骨基底部粗隆結(jié)節(jié)。由于第 5 跖骨基底部與尺骨遠(yuǎn)端存在相似的解剖形態(tài)，因此術(shù)中多數(shù)患者鋼板貼服滿意，無須進(jìn)一步塑形，僅有少數(shù)患者鋼板需適當(dāng)塑形才可貼服。本組患者均獲得解剖復(fù)位，隨訪中無內(nèi)固定失敗，復(fù)位丟失等與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

第 5 跖骨基底部骨折治療的目的是骨折獲得解剖復(fù)位及牢固固定，使患者術(shù)后能夠早期功能鍛煉，減少恢復(fù)期。傳統(tǒng)其它內(nèi)固定，術(shù)后常需短腿石膏管型制動(dòng)或者建議患足不能活動(dòng)，而 LCPDUHP 由于骨折端固定牢固，因此患者早期即可進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，無需制動(dòng)。如本組患者術(shù)后 3～4 天，及可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾等關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，因此患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá) 95.7%。

文獻(xiàn)報(bào)道 Lawrence-Botte I 區(qū)骨折占所有第 5 跖骨基底骨折的 93%[24]，其主要為結(jié)節(jié)撕脫骨折，該區(qū)域存在跖腱膜、腓骨短肌肌腱和第三腓骨肌等組織。因此骨折塊受到來自不同軟組織的牽拉力量，采用保守治療后骨折容易再移位，易發(fā)生骨折延遲愈合及骨不連，因此 Dameron 等[17]建議手術(shù)治療。但是此處骨折塊較小，其它內(nèi)固定常不能有效固定，而 LCP-DUHP 可以從外側(cè)支撐骨折，遠(yuǎn)端 2 個(gè)較小尖頭鉤能夠抓住較小的粉碎骨塊，使其穩(wěn)定，因此可以獲得滿意的骨折復(fù)位，從而取得較好的臨床療效。

綜上所述，LCP-DUHP 與第 5 跖骨基底部能夠很好的貼服，治療第 5 跖骨基底部骨折可獲得滿意的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果，是值得推薦的內(nèi)固定方式。本研究也存在以下不足：( 1 ) 為回顧性研究，沒有設(shè)計(jì)對(duì)照組；( 2 ) 病例數(shù)較少；( 3 ) 隨訪時(shí)間較短。

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