謝遠(yuǎn)龍 蔡林 冉兵 雷軍

骨巨細(xì)胞瘤是骨科常見骨腫瘤之一，約占原發(fā)骨腫瘤的 13.7%，中國人發(fā)病率高于西方人[1]，骨巨細(xì)胞瘤多原發(fā)于骨端，常見部位為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，也可散發(fā)于脊椎、顱骨和手足短骨等其它部位。骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)以囊性、膨脹性、偏心性、溶骨性骨質(zhì)破壞為主，治療目的是清除病灶、降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥和術(shù)后肢體功能滿意[2]。尺骨鷹嘴部位骨巨細(xì)胞瘤臨床報(bào)道不多，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述報(bào)道 1 例左尺骨鷹嘴骨巨細(xì)胞瘤，行定制型肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療，隨訪個(gè) 5 個(gè)月，患肘的關(guān)節(jié)功能滿意。

臨床資料

1. 一般資料：患者，女，19 歲，學(xué)生。因“左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 4 個(gè)月伴疼痛 1 個(gè)月余”，于2013 年 9 月 9 日入我院，4 個(gè)月前，患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，逐漸加重，于 1 個(gè)月前開始肘部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，無夜間痛，無發(fā)熱等不適。查體：左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈伸約范圍約 60° ( 屈 30°～伸 90° )，肘關(guān)節(jié)背側(cè)可觸及腫脹，壓痛及叩擊痛存在，肘后皮溫高。入院時(shí)肘關(guān)節(jié)影像學(xué) ( 圖 1 )，X 線片尺骨鷹嘴見膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)欠完整。CT 示左尺骨上端可見骨質(zhì)呈溶骨性、膨脹性改變，骨皮質(zhì)被破壞，突破軟組織。MRI 左尺骨上端膨脹性改變，其內(nèi)呈稍長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào)，可見多發(fā)低信號(hào)分隔，部分骨皮質(zhì)顯示不連續(xù)，周圍軟組織明顯水腫。入院一般檢查項(xiàng)目無異常。于當(dāng)月 16 日行“左尺骨上端開放取活檢術(shù)”，病理結(jié)果：骨巨細(xì)胞瘤 II 級(jí)。診斷：左尺骨鷹嘴骨巨細(xì)胞瘤。于 10 月 14 日行“定制型肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)”治療，手術(shù)指征：患者肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，影像學(xué)表現(xiàn)尺骨近端呈膨脹樣和溶骨性改變，腫瘤已經(jīng)突破骨皮質(zhì)，浸潤(rùn)軟組織，左尺骨上端取活檢病理結(jié)果為骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)后病理標(biāo)本所見：腫瘤實(shí)質(zhì)呈灰黃色與紅褐色相間的組織，有出血壞死區(qū)和軟化灶 ( 圖 2 )。

2. 假體設(shè)計(jì)：腫瘤切除后使用自行設(shè)計(jì)的人工肘關(guān)節(jié)假體，術(shù)前根據(jù) X 線、CT 和 MRI 精確測(cè)量患者右肘關(guān)節(jié)骨骼數(shù)據(jù)，測(cè)得右肘提攜角約 12°，右肱骨下 1 / 3 處矢徑 14.3 mm，冠徑 20.5 mm，該處髓腔矢徑 6.2 mm，冠徑 14.5 mm，肱骨遠(yuǎn)端前屈角約 30°，內(nèi)上髁與外上髁間最大寬度 58.3 mm，內(nèi)上髁角與外上髁角分別為 42° 和 31°；測(cè)得尺骨近端6 cm 處矢徑 14.5 mm，冠徑 12.4 mm，該處髓腔矢徑 7.3 mm，冠徑 5.1 mm，按照上訴測(cè)得結(jié)果為患者量身定做肘關(guān)節(jié)假體。肱骨滑車假體為骨水泥固定型，并考慮肱骨下段前傾角和外翻角；尺骨假體柄為螺紋式，利于骨水泥固定，尺骨假體長(zhǎng)約 7 cm，近端弧度約 5°，為了加強(qiáng)假體的穩(wěn)定性以及最大恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在尺骨假體上模擬設(shè)計(jì)有肱三頭肌止點(diǎn)孔、肱肌止點(diǎn)孔。

3. 手術(shù)方法：關(guān)于肘關(guān)節(jié)定制行假體置換手術(shù)的報(bào)道還不多。本例患者為尺骨鷹嘴骨巨細(xì)胞瘤，關(guān)節(jié)腔有積液，周圍軟組織水腫，但是組成肘關(guān)節(jié)的其它骨質(zhì)無侵犯。手術(shù)取肘關(guān)節(jié)背側(cè)切口，顯露并保護(hù)尺神經(jīng)，切斷尺側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、肱三頭肌止點(diǎn)和肱肌止點(diǎn)。完整切除尺骨近端 6 cm 及其可能波及的周圍軟組織，保留橈骨小頭，以肱骨髓腔中心為軸心，切除適當(dāng)大小肱骨滑車，保留肱骨內(nèi)外側(cè)髁，保留肱骨小頭，使肱骨假體與髁間窩吻合。用同型號(hào)相當(dāng)?shù)乃枨淮鞌U(kuò)肱骨及尺骨的骨髓腔，先進(jìn)行預(yù)安裝，使肘關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面接觸及活動(dòng)可，且肱橈關(guān)節(jié)和橈骨頭與假體關(guān)節(jié)均相互接觸良好，連接兩假體，然后在髓腔內(nèi)填充骨水泥以利于固定，一次性安裝肱骨假體和尺骨假體 ( 圖 3 )。盡量修復(fù)環(huán)狀韌帶、肱三頭肌止點(diǎn)、肱肌止點(diǎn)和前臂屈肌的起點(diǎn)，將尺神經(jīng)植入皮下脂肪層，以避免被假體磨損，關(guān)閉切口。手術(shù)時(shí)間約 2.5 h，失血量約400 ml。

4. 術(shù)后隨訪及臨床結(jié)果：該患者術(shù)后行硅膠托固定于屈肘 90° 位，術(shù)后 2 周開始無痛性功能鍛煉，術(shù)后 1、2、3、5 個(gè)月門診復(fù)查，每次復(fù)查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，檢查患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)和假體穩(wěn)定性，詢問生活質(zhì)量，做 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2014 年 4 月 3 日末次隨訪，患者左肘關(guān)節(jié)無疼痛，無活動(dòng)受限，左上肢可完成穿衣、梳頭、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、持重約 2000 g 物體等活動(dòng)，但患者擰毛巾等旋轉(zhuǎn)動(dòng)作力量較弱。左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示假體位置滿意，假體無旋轉(zhuǎn)、無松動(dòng)、無磨損?；颊?Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前為 50 分，術(shù)后 5 個(gè)月為 80 分，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍從 60° ( 30～90 )° 改善至120° ( 0～120 )° ( 圖 4 )。

文獻(xiàn)資料

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、Cochrane 圖書館、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘 ( Embase )、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫 ( CNKI )和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 ( CBM )近10 多年 ( 1990～2014 )公開發(fā)表的文獻(xiàn)，并手工檢索已發(fā)表的骨科論文及查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索詞( MeSH Terms )為“骨巨細(xì)胞瘤”( giant cell tumor )，“腫瘤”( tumor )，“尺骨”( ulna )，“尺骨近端”( proximal ulna )，“尺骨鷹嘴”( olecranon )，“關(guān)節(jié)置換術(shù)”( arthroplasty )，“定制型假體”(custommade prosthesis )等。共有 6 篇文獻(xiàn)詳細(xì)報(bào)道了尺骨近端腫瘤的手術(shù)方式、療效及并發(fā)癥，其中 4 篇文獻(xiàn)報(bào)道尺骨近端骨巨細(xì)胞瘤共 7 例 ( 表 1 )。

表1 尺骨近端骨巨細(xì)胞瘤文獻(xiàn)報(bào)道情況Tab.1 The literature reports about giant cell tumors in the proximal ulna

討 論

1. 骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)方式選擇：骨巨細(xì)胞瘤一般考慮手術(shù)治療，腫瘤清除范圍越完整，局部復(fù)發(fā)率越低[7]，為保證腫瘤清除范圍，首先手術(shù)刮除或切除范圍要足夠，然后輔助高速磨鉆，或者在手術(shù)切除范圍外采取輔助治療。腫瘤刮除術(shù)后的局部輔助處理有多種方式：局部高溫灼燒、骨水泥填充、石碳酸、氯化鋅、液氮、氬離子凝固術(shù)，以及二磷酸鹽和單克隆抗體等。早在 1959 年，Johnson 等[8]認(rèn)為，放療對(duì)骨巨細(xì)胞瘤無明顯療效，腫瘤切除術(shù)與腫瘤刮除植骨術(shù)和截肢術(shù)相比，腫瘤切除術(shù)能更好地減少局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)術(shù)后肢體功能。然而，Raskin 等[9]認(rèn)為，病灶內(nèi)擴(kuò)大刮除術(shù)或聯(lián)合輔助治療是治療骨巨細(xì)胞瘤的首選方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于20%。Amanatullah 等[7]同樣贊成首選病灶內(nèi)廣泛刮除，但對(duì)于復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤和病灶內(nèi)刮除后無足夠骨組織支撐填充物的，他們建議首選廣泛切除加重建術(shù)。本研究通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，尺骨近端骨巨細(xì)胞瘤病例報(bào)道不多見，而文獻(xiàn)報(bào)道的尺骨近端其它腫瘤，采用瘤段切除加重建術(shù)療效較好。

文獻(xiàn)報(bào)道尺骨近端腫瘤治療方式不一致，腫瘤刮出植骨術(shù)、瘤段切除曠置術(shù)[3]、瘤段切除假體重建術(shù)和瘤段切除腓骨移植術(shù)等，Sewell 等[10]報(bào)道4 例子尺骨近端惡性腫瘤患者，均行定制型肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后最長(zhǎng)隨訪 10 余年，患者肢體功能恢復(fù)滿意，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究報(bào)道尺骨近端骨巨細(xì)胞瘤患者，術(shù)前 X 線顯示有溶骨性及膨脹性改變，且 MRI 上可見腫瘤分隔，鷹嘴膨大并破壞較重，似突破關(guān)節(jié)面，肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，周圍軟組織腫脹，依靠刮除術(shù)難以保證其術(shù)后肢體功能恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率可能較高，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴在刮除腫瘤后已無足夠骨組織支撐填充物，因此行定制型肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，術(shù)后患者能完成日常生活動(dòng)作，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2. 定制型肘關(guān)節(jié)術(shù)的手術(shù)技巧：肘關(guān)節(jié)假體主要有半限制型和非限制型[11]，在各種創(chuàng)傷、腫瘤切除術(shù)后骨缺損中都有大量臨床應(yīng)用，所有假體應(yīng)該保證前臂活動(dòng)的穩(wěn)定性以及力學(xué)強(qiáng)度上能適應(yīng)日常生活。尺骨鷹嘴瘤段切除后重建術(shù)成功要點(diǎn)有以下幾條：( 1 )首先要按照腫瘤廣泛切除的原則進(jìn)行，否則局部復(fù)發(fā)率較高[12]；( 2 )假體需要根據(jù)患者具體尺寸和骨骼生理形態(tài)量身定做：例如，肱骨遠(yuǎn)端要保留適中厚度的內(nèi)外側(cè)髁，且保留的內(nèi)外側(cè)髁不能過長(zhǎng)，否則易碎易斷裂，尺骨近端假體不可太長(zhǎng)太粗，否則易使尺骨骨皮質(zhì)劈裂；( 3 )安裝假體時(shí)必須進(jìn)行試安裝并檢查肘關(guān)節(jié)的伸屈，保證各個(gè)關(guān)節(jié)面的接觸性良好，從而避免假體與骨的沖擊和屈伸軸線異常[7]；( 4 )重建重要肌肉的附著點(diǎn)和韌帶，最大限度保證術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；( 5 )軟組織處理：必須有充足的軟組織覆蓋，以免切口問題，尺神經(jīng)和深部軟組織必須還原解剖位置[13]。

本例定制型肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：保留肱骨內(nèi)外側(cè)髁，從而保證前臂伸肌、屈肌起點(diǎn)的完好，利于前臂屈伸功能恢復(fù)；保留橈骨小頭，使得術(shù)后肱橈關(guān)節(jié)和肱二頭肌止點(diǎn)存在，利于前臂旋前旋后功能恢復(fù)；假體上設(shè)計(jì)有肱三頭肌和肱肌的附著點(diǎn)，利于兩肌肉術(shù)后功能恢復(fù)；針對(duì)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)提攜角和前傾角，最大限度符合骨骼生物力學(xué)特點(diǎn)。

3. 術(shù)后并發(fā)癥及功能恢復(fù)：減少并發(fā)癥和術(shù)后功能鍛煉與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)?；颊咦铌P(guān)心的是：術(shù)后怎樣鍛煉？術(shù)后肘關(guān)節(jié)能完成哪些日常生活活動(dòng)？Mayo 中心一項(xiàng)調(diào)查顯示，94% 的肘關(guān)節(jié)置換的患者至少進(jìn)行了一項(xiàng)中等強(qiáng)度的活動(dòng) ( 如徒步旅行和種花 )，40% 的患者至少進(jìn)行過一項(xiàng)高強(qiáng)度的活動(dòng) ( 如打乒乓球、砍木頭和鏟雪等 )，大多數(shù)患者明確記得并遵從術(shù)后活動(dòng)限制[14]。有研究表明肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后可并發(fā)血管損傷、橈神經(jīng)損傷、假體磨損、假體彎曲和無菌性松動(dòng)[15]，肘關(guān)節(jié)置換近期效果好，但遠(yuǎn)期效果仍缺少數(shù)據(jù)支持[7]。

總之，對(duì)于尺骨近端惡性腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤及浸潤(rùn)范圍過大腫瘤，行腫瘤刮除術(shù)加輔助治療復(fù)發(fā)率較高，且二次手術(shù)侵入可能性大，而瘤段切除后定制型肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)可以獲得較好近期效果，可減少局部復(fù)發(fā)，保證肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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