張平 李光磊 關(guān)育忠 王冠

我科于 2013 年 12 月手術(shù)治療伴骶骨翼骨折、脫位的Tile C3 型骨盆骨折 1 例，隨訪半年，報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

患者，男，45 歲。因車(chē)禍傷 2 h 急診入院。受傷機(jī)制：建筑物旁站立位被汽車(chē)擠壓、上半身扭轉(zhuǎn)受傷致腰－盆分離。入院情況：BP 70 / 50 mm Hg，腰骶部及大腿皮下血腫，骨盆變形。右足屈伸肌力 IV+級(jí)，右下肢其余肌力0 級(jí)，左側(cè)肢體肌力、感覺(jué)正常。大小便失禁。CT：右側(cè)L1～5橫突骨折，雙側(cè) 骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨粉碎性骨折，其中右側(cè)骶骨翼骨折、前脫位，雙側(cè)恥骨上下支等多處骨折( 圖 1 )。住院后外固定架臨時(shí)固定，于 ICU 抗休克治療，傷情穩(wěn)定后于傷后第 8 天手術(shù)。

二、手術(shù)方法

全麻平臥，控制性降壓。左側(cè)：恥骨聯(lián)合上 2 橫指橫弧形切口，皮下游離，于股環(huán)外口處切開(kāi)腹外斜肌腱膜，內(nèi)側(cè)切開(kāi)部分聯(lián)合肌腱，向外牽開(kāi)精索，深部銳性剝離，切開(kāi)腹橫筋膜顯露恥骨后隙，切開(kāi)恥骨梳韌帶暴露真骨盆緣及恥骨骨折端，復(fù)位后用重建接骨板固定。后經(jīng)髂前上棘至髂結(jié)節(jié)水平延長(zhǎng)切口，沿髂骨內(nèi)板骨膜下剝離暴露骶髂關(guān)節(jié)及骶骨外緣 1.5 cm 左右范圍，于骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)及髂骨側(cè)置釘，骨盆撐開(kāi)－加壓復(fù)位器 ( Farabeuf 鉗 )復(fù)位，后用 3 塊 3 孔重建接骨板固定。右側(cè)：同法顯露恥骨骨折端及骶髂關(guān)節(jié)，見(jiàn)右側(cè)骶骨翼骨折、上緣完整，骶骨關(guān)節(jié)面完全向前下脫位、與髂骨關(guān)節(jié)面前后重疊，骶骨翼骨塊以骶髂腹側(cè)韌帶為鉸鏈旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，無(wú)內(nèi)移傾向。顯露骶骨翼外緣 1.5 cm ( 不顯露 L5、S1神經(jīng)根及骨折內(nèi)側(cè)部分 )，清理關(guān)節(jié)間隙纖維組織及下方碎骨，于髂前上棘處用尖頭復(fù)位鉗夾持牽引，于髖臼上方水平植入 Schanz 釘側(cè)方牽引，用骨膜剝離器插入骶髂關(guān)節(jié)間隙橫向撬撥，糾正骶髂關(guān)節(jié)面重疊移位，另用頂棒逆移位推壓骶骨翼外緣，待骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)部分對(duì)應(yīng)關(guān)系后，于骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)植入螺釘，用骨盆撐開(kāi)－加壓復(fù)位器進(jìn)一步解剖復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，后用 3 孔重建接骨板固定。最后行右側(cè)恥骨骨折復(fù)位接骨板內(nèi)固定。術(shù)中未透視，術(shù)后透視復(fù)位良好。

結(jié) 果

手術(shù)用時(shí) 4.5 h，失血 1800 ml。術(shù)后 64 排 CT 重建示骶髂關(guān)節(jié)、骶骨翼均復(fù)位良好，骶前孔恢復(fù)正常形態(tài)，骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù) Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) ( 圖 2、3 )，術(shù)后6 周、3 個(gè)月復(fù)查 CT 骨折無(wú)移位。術(shù)后半年復(fù)查 CT 示骨折愈合良好 ( 圖 4 )。術(shù)后右足屈伸肌力下降 I+級(jí)，術(shù)后2 個(gè)月恢復(fù)正常，術(shù)后半年右股四頭肌及繩肌肌力恢復(fù)為 III 級(jí)，佩戴支具自行下床活動(dòng)，目前仍在恢復(fù)中。

圖1 骨盆環(huán)多處骨折，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位致腰椎 - 骨盆分離，其中右側(cè)骶骨翼前方骨折、脫位Fig.1 Multiple fractures of the pelvic ring combined with the right-anterior sacrum wing fracture-dislocation and bilateral sacroiliac joint dislocation resulted in the separation between the lumbar and pelvis

圖2 術(shù)后 X 線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及骶骨翼復(fù)位良好，骨盆環(huán)完整性恢復(fù)Fig.2 The postoperative X-ray showed good reduction of bilateral sacroiliac joint and sacrum wing and the pelvic ring was excellently reconstructed

圖3 術(shù)后 CT 示手術(shù)部位骨折對(duì)位良好Fig.3 The postoperative CT showed good apposition of the surgical site

圖4 術(shù)后半年復(fù)查 CT 示手術(shù)部位骨折愈合Fig.4 The CT at 6 months after the operation showed fractures of the surgical site was well-healed

討 論

同一般的 Tile C 型骨盆骨折牽引復(fù)位效果不同，合并骶骨翼骨折、前脫位時(shí)，術(shù)前骨牽引將不可避免加重骶骨翼移位，進(jìn)而繼續(xù)破壞骶前孔形態(tài)及加重 L5神經(jīng)根牽拉損害，應(yīng)視為特殊骨折類(lèi)型對(duì)待。重建穩(wěn)定性最佳辦法為早期開(kāi)放手術(shù)前路復(fù)位、內(nèi)固定。而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早 ( 傷后 1 周左右或更早 )手術(shù)利于骨折復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間[1]。骶骨翼松質(zhì)骨豐富，周?chē)窠?jīng)密布，暴露困難，術(shù)中失血及繼發(fā)性神經(jīng)損傷加重是首要考慮的問(wèn)題；其次手術(shù)復(fù)位是否會(huì)造成骨折塊游離、內(nèi)移以致復(fù)位失敗缺少經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。本例手術(shù)表明：選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中適當(dāng)控制血壓可有效控制失血量；復(fù)位骶骨翼骨折容易造成 L5、S1神經(jīng)根牽拉損傷，但此類(lèi)損傷術(shù)后往往可得到良好恢復(fù)；由于骶髂腹側(cè)韌帶的限制作用，以及骶骨翼內(nèi)側(cè)骨折端存在部分對(duì)位阻止其內(nèi)移，因此在復(fù)位骶骨翼骨折時(shí)，盡管需要強(qiáng)力前后方向推擠骶骨翼外緣及橫向撬撥骶髂關(guān)節(jié)，但并未造成骨折塊游離、內(nèi)移的情況出現(xiàn)，且術(shù)后穩(wěn)定得以良好維持。筆者認(rèn)為這得益于該患者骶骨翼后上方骨質(zhì)完整性的存在，對(duì)于骶前孔上下方骨質(zhì)均斷裂造成的垂直不穩(wěn)定骨盆骨折，不適宜單純骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)入路復(fù)位、固定。

[1]Connor GS, McGwin G Jr, MacLennan PA, et a1. Early versus delayed fi xation of pelvic ring fractures. Am Surg, 2003, 69(12):1019-1023.