高悠水 陳松 周祖彬 于曉巍 宋文奇 張偉 孫玉強 張長青

股骨頸骨折的 Pauwels 分型始于 1935 年。依據(jù)股骨頸骨折的骨折線在冠狀面上與髖臼上緣連線的夾角測量，將夾角＜30° 的骨折稱為 Pauwels 1 型骨折，夾角 30°～50° 的為 Pauwels 2 型骨折，而＞50°的為 Pauwels 3 型骨折[1]。由于 Pauwels 分型只根據(jù)股骨頸骨折線在冠狀面的綜合投影，而忽略了骨折移位等情況，臨床應用不及 Garden 分型廣泛。然而，從骨折愈合的生物力學角度看，Pauwels 分型具有重要的應用價值[2-3]。Pauwels 1 型股骨頸骨折斷端主要為壓應力，而 3 型骨折主要為剪切力。剪切力是骨折愈合的不利因素，若不能通過內(nèi)植物固定克服剪切力，骨不連、內(nèi)植物失效在所難免，對股骨頭血供重構(gòu)帶來的危害也使得股骨頭壞死發(fā)生率非常高。

Pauwels 3 型股骨頸骨折并不常見，手術及內(nèi)固定方法尚未達成共識，治療結(jié)果和影響因素也缺乏深入研究。本研究回顧性分析一組 Pauwels 3 型股骨頸骨折的手術治療方法及治療結(jié)果，討論可能和結(jié)果相關的影響因素。

資料與方法

一、病例資料

2011 年 1～11 月，共手術治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折 46 例，其中男 31 例，女 15 例，年齡20～80 歲，平均 51.3 歲。累及左側(cè)者 32 例，右側(cè)14 例。按照 Garden 分型，7 例骨折無明顯移位，為Garden II 型，39 例為 Garden III / IV 型。14 例股骨頸后下方或前下方存在粉碎的骨折片，32 例斷端較完整。受傷至手術時間平均為 2.8 天，45 例沒有顯露骨折斷端，為閉合復位；1 例為切開復位。

對于無明顯移位的股骨頸骨折，Pauwels 角測量依據(jù)于骨盆前后位平片即可。當骨折移位明顯或骨折斷端有粉碎骨塊時，Pauwels 角需借助于骨盆冠狀面 CT 測量，也可根據(jù)股骨頸骨折復位后的骨盆前后位片測量。

納入標準：( 1 )股骨近端骨骺線已明顯閉合；( 2 )經(jīng)頸型股骨頸骨折；( 3 )股骨頸骨折術前等待時間＜3 周；( 4 )骨折前股骨近端解剖結(jié)構(gòu)正常，無髖部疾病史。排除標準包括骨骺未閉合的股骨頸骨折、頭下型和基底部的股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折、有髖關節(jié)疾病史或病理性骨折者。

二、手術和內(nèi)固定方式

本組所有股骨頸骨折均在骨科牽引床輔助復位下進行，對于 Garden III / IV 型骨折，一般需軸向牽引患肢以恢復短縮畸形，再內(nèi)外旋下肢以矯正旋轉(zhuǎn)畸形。需透視患髖側(cè)位片以判定股骨頸的前傾角，透視髖關節(jié)正位片判斷股骨頸干角，必要時可以透視健側(cè)髖關節(jié)，以小轉(zhuǎn)子形態(tài)作為對比，評估下肢旋轉(zhuǎn)的矯正程度。股骨頸骨折復位質(zhì)量采用Haidukewych 等[4]提出的標準，當斷端移位＜2 mm且任何平面異常成角＜5° 時，為“優(yōu)秀”；當移位2～5 mm 或成角為 5°～10° 時，為“良好”，當移位為 5～10 mm 或成角 10°～20° 時，認為復位為“一般”，當移位＞10 mm 或成角＞20° 時，判斷為“差”。本組患者 45 例閉合復位，1 例切開復位；根據(jù)上述復位標準，44 例復位質(zhì)量優(yōu)良，2 例一般。1 例閉合復位為差的經(jīng) Smith-Peterson 入路切開復位，復位質(zhì)量為良好。

復位完成后，根據(jù)不同的內(nèi)固定方式從髖關節(jié)外側(cè)作長度不一的切口。35 例為空心螺釘 [ ( cannulated screws，CS )7.3 或 6.5 mm ]固定 ( 圖 1a )，8 例為動力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS )輔以 1 枚 CS固定 ( 圖 1b )，3 例為近端股骨鎖定加壓鋼板 ( locking compression plates，LCP )固定 ( 圖 1c )。對于斷端粉碎的 Pauwels 3 型股骨頸骨折，若復位良好后，較大的骨塊仍游離、未復位，術者則采用 DHS＋CS 或LCP 內(nèi)固定方式，余者則采用 CS。CS 固定不拘泥于正或反三角固定形態(tài)，下方 1 或 2 枚 CS 靠近股骨距，3 枚螺釘盡可能平行、均勻地分散在股骨頸內(nèi)。CS 長度以距離軟骨下骨約 5～10 mm 為宜，需要較大加壓力、骨質(zhì)疏松或需調(diào)節(jié)微小的螺釘長度時，可添加墊片。采用 DHS＋CS 固定時，也力求CS 與滑動螺釘平行，控制尖頂距在正位和側(cè)位片之和不超過 20 mm。采用 LCP 固定時，對螺釘?shù)姆较騽t無平行要求，一般需 3～4 枚螺釘固定股骨頸近端骨折塊。

圖1 本研究中治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折采用的內(nèi)固定方式 a：平行 CS；b：DHS 聯(lián)合CS；c：LCPFig.1 Three kinds of internal fixation methods were used for Pauwels type-3 femoral neck fractures in the current study a: Paralleled cannulated screws ( CS ); b: Dynamic hip screw plus CS ( DHS+CS ); c: Proximal femoral locking compression plate ( LCP )

三、術后處理

術后予以預防性抗感染治療 1 天。預防深靜脈血栓住院期間予以注射低分子肝素，出院后口服凝血因子 Xa 抑制劑，無需監(jiān)測凝血功能。術后鎮(zhèn)痛采用聯(lián)合方案，常為選擇性外周神經(jīng)阻滯，輔以口服或肌注 Cox-2 抑制劑。下肢肌力和髖關節(jié)活動范圍訓練術后第 1 天即可開始。一般術后 8～12 周禁止患肢負重，以規(guī)避剪切力對內(nèi)植物或骨折愈合造成不利影響。開始部分負重的時間依據(jù)于術后影像學檢查結(jié)果。

四、隨訪

術后第 1、3、6、12 個月進行骨盆正位和患髖關節(jié)側(cè)位平片檢查，評估骨折愈合進度、髖關節(jié)形態(tài)和內(nèi)植物狀態(tài)。對于可疑股骨頸骨不連的病例，進行髖部三維 CT 檢查。骨折手術后 6 個月，股骨頸骨折仍未愈合，即認為其骨不連[5]。由于金屬內(nèi)植物存留，無法行 MRI 檢查，股骨頭壞死依據(jù)于Ficat-Arlet 標準，當髖部平片存在股骨頭影像密度不均、股骨頭形態(tài)改變等特征，即認為存在股骨頭壞死。CS 或 DHS＋CS 固定時，股骨頸骨折為一期愈合，無明顯的骨痂形成，骨小梁連續(xù)性形成、髖部無疼痛感、行走功能良好即可認為骨折愈合。骨折斷端粉碎時，以二期愈合的方式，在斷端形成骨痂，在平片上也容易辨認。當患者出現(xiàn)股骨頭壞死或骨不連，進行二次髖部手術時，隨訪即結(jié)束，股骨頸內(nèi)固定治療手術宣告失敗。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

手術治療的 46 例 Pauwels 3 型股骨頸骨折，15 例失訪，31 例有完整的隨訪資料。1 例 DHS＋CS 固定的骨折術后 1 個月出現(xiàn)傷口深部感染，經(jīng)抗感染與清創(chuàng)治療后，于術后 6 個月取出內(nèi)植物，骨折為畸形愈合。其余 30 例中，男 23 例，女 7 例，年齡 17～75 歲，平均 49 歲，累及左側(cè)23 例，右側(cè) 7 例。無明顯移位 Garden II 型骨折的5 例，移位的骨折 Garden III / IV 型為 25 例。受傷至手術 2～4 天，平均 2.8 天。股骨頸骨折斷端有粉碎者 11 例，無粉碎 19 例。閉合復位 29 例，切開復位1 例。根據(jù) Haidukewych 標準，29 例復位質(zhì)量為優(yōu)良，1 例一般。采用 CS 固定的為 22 例，DHS＋CS固定 5 例，LCP 固定 3 例。隨訪 12～36 個月，平均20.1 個月。

8 例出現(xiàn)股骨頭壞死，2 例骨不連，有 1 例同時存在股骨頭壞死和骨不連，19 例骨折愈合且維持了良好的髖關節(jié)形態(tài) ( 63.3% )。按 Garden 分型分析，9 例股骨頭壞死中，7 例來自于有明顯移位的股骨頸骨折，2 例來源于無移位的股骨頸骨折；3 例骨不連病例全部來源于 Garden III / IV 型病例。按骨折斷端有無粉碎分析，4 例股骨頭壞死有斷端粉碎，5 例斷端完整；1 例骨不連斷端有粉碎，2 例無粉碎。按內(nèi)固定方式進行分析，6 例股骨頭壞死為 CS 內(nèi)固定，3 例為 DHS＋CS 內(nèi)固定，LCP 固定無股骨頭壞死病例；2 例骨不連為 CS 內(nèi)固定，1 例為 LCP 內(nèi)固定，DHS＋CS 內(nèi)固定組沒有骨不連 ( 表 1～3 )。9 例股骨頭壞死患者中，1 例已行帶血管蒂的游離腓骨移植，2 例行人工髖關節(jié)置換術。

表1 Garden 分型與股骨頭壞死、骨不連的關系Tab.1 The relationship between Garden classification and ONFH and nonunion

討 論

Pauwels 分型根據(jù)骨折愈合的壓力或剪切力環(huán)境不同，確定 30° 和 50° 作為三種類型股骨頸骨折的劃分標準。然而，將 Pauwels 分型標準以訛傳訛的文章或著作至今仍不斷涌現(xiàn)，部分論文將 Pauwels 角＞70° 作為 3 型股骨頸骨折的診斷標準，這并不符合作者提出的規(guī)則[1,6]。

根據(jù)骨折愈合理論，剪切力環(huán)境不利于骨折愈合。對于 Pauwels 3 型股骨頸骨折，研究者將重點放在股骨頸骨折骨不連方面。Liporace 等[6]1993～2005 年共治療了 76 例 Pauwels 3 型股骨頸骨折，61 例 ( 62 處 )骨折隨訪至骨折愈合或翻修手術，平均隨訪 24 個月。37 例骨折為 CS 固定，25 例為固定角度裝置固定 ( 包括 DHS、順行髓內(nèi)釘和動力髁螺釘 )。復位優(yōu)良率為 95% ( 59 / 62 )，3 例復位較差。59 例良好復位的骨折中，骨不連發(fā)生率為 14%，3 例復位較差的骨折中，2 例發(fā)展為骨不連。CS 治療的骨折中，骨不連發(fā)生率為 19%，而固定角度裝置治療組的骨不連發(fā)生率為 8%。股骨頭壞死的發(fā)生率為 11%。雖然固定角度裝置的失敗率低于 CS，但由于病例數(shù)量有限，統(tǒng)計學差異性不能成立，因而尚不能明確治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折的最優(yōu)方式。應用近端股骨的截骨技術，將 Pauwels 3 型骨折轉(zhuǎn)化為角度較小的 2 或 1 型骨折，則將骨折斷端間的剪力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫ΓM而利于骨折愈合，而由此帶來髖關節(jié) offset 改變則又是另外的話題[7]。

表2 斷端粉碎與股骨頭壞死、骨不連的關系Tab.2 The relationship between comminution and ONFH and nonunion

表3 內(nèi)固定方式與股骨頭壞死、骨不連的關系Tab.3 The relationship between method of internal fixation and ONFH and nonunion

Rupprecht 等[8]比較了 Intertan 髓內(nèi)釘、CS 和DHS 治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折的生物力學試驗。研究發(fā)現(xiàn)，不論何種固定方式，都無法重建出近端股骨完整的力學強度；與 CS 和 DHS 相比，Intertan具有一定的力學優(yōu)勢。作者認為，單純從體外生物力學角度比較何種內(nèi)植物具有更強大的力學性能并無重要的研究意義。其一，若骨折延遲愈合或不愈合，無論內(nèi)植物如何強大都終將失??；其二，強大的內(nèi)植物是否有利于股骨頸骨折愈合目前尚無定論；其三，對于股骨頸骨折而言，股骨頸的生物特點與骨折愈合力學影響同等重要。

對于 Pauwels 3 型股骨頸骨折，最優(yōu)的內(nèi)植物及手術方式目前尚無定論。Pauwels 3 型股骨頸骨折治療在基于患者個體化特征和骨折特點的基礎上 ( 如年齡、骨量等 )，需考慮骨折移位程度、斷端粉碎、手術侵入性及患者耐受程度、患者期望值及手術醫(yī)師的習慣等。對于本組患者，CS、DHS＋CS、近端股骨 LCP 是作者治療 Pauwels 3 型的內(nèi)植物選擇。CS手術操作簡便，在滿意復位的基礎上，部分螺紋的空心釘在骨折斷端加壓，實現(xiàn)骨折一期愈合，為絕對穩(wěn)定固定。CS 治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折時，須注意以下幾點：( 1 )負重時間不能太早，否則過大的剪力會導致內(nèi)固定失敗，出現(xiàn)骨不連、髖內(nèi)翻或內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥；( 2 )適應證選擇十分重要，對于靠近股骨頸基底部、股骨頸粉碎骨折或骨質(zhì)疏松明顯的骨折，不適宜進行 CS，這在 Pauwels 3 型股骨頸骨折尤其重要；( 3 )使用 CS 固定時，螺釘?shù)目臻g分布非常重要。目前普遍認為，倒置的三角固定具有更好的力學強度，下方螺釘應該靠近股骨距。CS 治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折時，螺釘及產(chǎn)生的壓力與骨折線并非垂直。骨折斷端間產(chǎn)生的壓力實則為螺釘產(chǎn)生拉力的分作用力，這是有益的部分。而另一分作用力則與骨折線平行，在骨折斷端間會產(chǎn)生一種滑坡效應 ( 圖 2 )。滑坡效應是股骨頸骨折解剖復位后，在內(nèi)固定過程中復位部分丟失的力學現(xiàn)象。雖然多枚螺釘平行固定本身有對抗滑坡效應能力，但在骨質(zhì)疏松、粉碎骨折等情況時，首先擰緊近股骨距螺釘產(chǎn)生強大拉力的分力可能會使對抗螺釘與骨質(zhì)間產(chǎn)生切割，降低了固定強度。DHS 和 Intertan 髓內(nèi)釘固定 Pauwels 3 型股骨頸骨折時，這種滑坡效應也非常常見。DHS 固定 Pauwels 3 型股骨頸骨折時，合并使用 1 枚 CS ，既可以對抗旋轉(zhuǎn)，也可以克服加壓時的滑坡效應。DHS＋CS 也是一種較方便的固定方式，對于近基底的股骨頸骨折，DHS＋CS 能夠提供良好的固定強度。作者使用近端股骨 LCP 固定股骨頸骨折的病例也較少，其手術侵入性較大，內(nèi)植物價格也昂貴。然而對于股骨頸粉碎較明顯的病例，在獲得完美復位后，LCP 多角度固定骨折能為骨折愈合提供穩(wěn)定的力學環(huán)境。若使用加壓的 CS，極易造成復位丟失、髖內(nèi)翻畸形?？绻钦鄣穆葆斠话悴灰^ 4 枚，以免影響股骨頭的血運。

圖2 CS 治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折，產(chǎn)生拉力的方向與骨折方向不垂直，可能會產(chǎn)生骨折間滑坡效應。解剖復位后，螺釘內(nèi)固定過程中致復位丟失 a：CS 治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折，箭頭指示滑坡效應的結(jié)果；b：術后 9 個月，股骨頭壞死；c：CS治療 Pauwels 3 型股骨頸骨折，箭頭指示滑坡效應，較圖 a 更加顯著；d：骨折愈合，內(nèi)植物取出，髖關節(jié)形態(tài)良好Fig.2 When CS were used for Pauwels type-3 femoral neck fractures, the pulling force was not perpendicular to the fracture direction. The slide effect may appear. Loss of reduction might be induced by screwing, although anatomical reduction was achieved primarily a: Pauwels type-3 femoral neck fracture was treated by paralleled CS, and the slide effect was showed ( arrow ); b: ONFH was presented at 9 months after the operation; c: Pauwels type-3 femoral neck fracture was treated by paralleled CS. The arrow indicated the slide effect, which was more signif i cant than that showed in Figure A;d: The fracture healed uneventfully. The hardware was removed, with good hip joint contour

骨折愈合的力學和生物學環(huán)境配合在股骨頸骨折治療中表現(xiàn)的十分顯著。即使輔以最堅固的固定方式，若沒有良好的骨折愈合進程，終將失敗[9]。在獲得良好復位和內(nèi)固定的基礎上，延遲完全負重時間可以減少骨折斷端間的剪切力影響，對于維持 Pauwels 3 型股骨頸骨折愈合的力學環(huán)境有益。當然，這是一種復雜的決策過程，需要充分結(jié)合患者及骨折本身的個體化特征，以充分權(quán)衡負重的進度。相比之下，骨科醫(yī)師對股骨頸骨折的生物學環(huán)境改善目前仍無良策。關節(jié)囊切開減壓一直存有爭論，筆者認為，復位過程及滿意的復位結(jié)果、合理的內(nèi)固定方式是能夠?qū)崿F(xiàn)的治療目標。骨不連是Pauwels 3 型股骨頸骨折不容忽視的并發(fā)癥，而股骨頭壞死也是其面臨的難題[10-11]。

由于 Pauwels 3 型股骨頸骨折并不常見，因此本組病例數(shù)量不多。在進行各組治療結(jié)果的比較時，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與骨折移位、斷端粉碎等特征的關系。本組患者的隨訪時間平均為 20.1 個月，有必要進一步延長隨訪時間。此外，本組病例的失訪病例較多，這與人口流動性密切相關。

綜上所述，Pauwels 3 型股骨頸骨折是一種較少見的骨折類型，股骨頭壞死和骨不連是最常見的并發(fā)癥。CS、DHS＋CS、近端股骨 LCP 均可應用為Pauwels 3 型股骨頸骨折的內(nèi)固定方式，何種內(nèi)固定具有更好的治療結(jié)果目前仍無定論。

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