余霄 蔣魯勇 劉丙根 龐清江 楊長(zhǎng)春

跖跗關(guān)節(jié)損傷，通常又被稱為 Lisfranc 損傷，可由直接或間接暴力引起的。直接暴力多為高能量損傷，常發(fā)生在碾壓傷、重物砸傷、高處墜落傷及相關(guān)的運(yùn)動(dòng)損傷中。間接暴力多為低能量損傷，常在踝關(guān)節(jié)極度跖屈前足輕度外旋的情況下施加軸向暴力，隨后又強(qiáng)力外翻，使足弓受到壓縮、扭轉(zhuǎn)而引起損傷[1]。由于跖跗關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率較低且損傷類型各不相同，常容易漏診而致陳舊損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 20% 的跖跗關(guān)節(jié)陳舊損傷是由漏診引起[2]。

跖跗關(guān)節(jié)損傷漏診的原因主要有：( 1 ) 對(duì)微小的損傷，往往因?yàn)榕R床表現(xiàn)不典型，常規(guī) X 線檢查陰性而被忽略；( 2 ) 對(duì)嚴(yán)重的損傷，急診醫(yī)師常會(huì)將注意力集中在跟骨、距骨、踝關(guān)節(jié)和跖骨頭、跖骨干等部位，而忽視了跖跗關(guān)節(jié)的骨折脫位[3]。跖跗關(guān)節(jié)陳舊損傷會(huì)使患足長(zhǎng)期處于生物力學(xué)功能的紊亂狀態(tài)，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)移性跖痛等后遺癥，給臨床治療帶來(lái)較大困難[4]。本研究通過(guò)回顧性分析 2010 年 10 月至 2013 年 10 月，我科收治的 22 例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的 AOFAS ( american orthopaedic foot and ankle society ) 中足功能評(píng)分，比較跖跗關(guān)節(jié)新鮮損傷和陳舊損傷的手術(shù)療效，為跖跗關(guān)節(jié)損傷提供合理的治療方案。

資料與方法

一、一般資料

本組 10 例新鮮損傷者傷后即刻至 7 天內(nèi)確診為跖跗關(guān)節(jié)損傷，其中男 8 例，女 2 例，年齡 19～63 歲，平均 40.2 歲。10 例均為車禍傷或高處墜落傷等高能量損傷，根據(jù) Myerson 分型，A 型 4 例，B 型 3 例，C 型 3 例，其中有 2 例為跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，1 例合并跟骨骨折，1 例合并踝關(guān)節(jié)骨折。另 12 例陳舊損傷者均為初診時(shí)漏診了的跖跗關(guān)節(jié)損傷，傷后 4～24 周明確診斷，其中男 6 例，女4 例，年齡 25～59 歲，平均 36.5 歲。12 例中，有6 例為運(yùn)動(dòng)損傷，3 例為步行或跳舞時(shí)扭傷，3 例為高處墜落傷。其中 6 例僅為第二跖骨基底部骨折脫位，3 例初診時(shí) X 線片上僅發(fā)現(xiàn)第一、二跖骨間隙增寬，另 3 例為足部多處骨折。

二、治療方法

新鮮損傷組，在確診后即開(kāi)始進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括患足冰敷、石膏固定，消腫止痛等對(duì)癥處理，并在確診后 2～5 天內(nèi)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)采用以受傷的跖跗關(guān)節(jié)為中心的足背縱行切口，若存在第一、二跖跗關(guān)節(jié)損傷，則先對(duì)Lisfranc 韌帶進(jìn)行探查，C 型臂機(jī)監(jiān)控下復(fù)位，先復(fù)位第二跖跗關(guān)節(jié)，維持內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨間的正常間隙，克氏針臨時(shí)固定。再對(duì)第一和第三跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。選用直徑 4.0 mm 空心螺釘固定內(nèi)側(cè)三個(gè)跖跗關(guān)節(jié)。若關(guān)節(jié)面粉碎，螺釘無(wú)法固定，則行鋼板內(nèi)固定。固定第一跖跗關(guān)節(jié)時(shí)鋼板可置于關(guān)節(jié)背側(cè)也可置于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。當(dāng)內(nèi)側(cè)三個(gè)跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后，第四、五跖跗關(guān)節(jié)往往能夠自動(dòng)復(fù)位，但若第四、五跖跗關(guān)節(jié)仍殘留不穩(wěn)定，則經(jīng)皮置入 1～2 枚克氏針固定 ( 圖 1 )。在合并其它部位損傷的病例中，同時(shí)對(duì)合并部位的損傷，如舟骨骨折，楔骨骨折，跟骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折等同時(shí)進(jìn)行固定。

陳舊損傷組，患者在經(jīng)歷石膏固定或其它部位的內(nèi)固定手術(shù)后，仍主訴中足區(qū)疼痛及畸形，在加拍站立位片，健足對(duì)照片或 CT 后才確診。在止痛治療無(wú)效后，進(jìn)行手術(shù)治療。其中 5 例在傷后 6～8 周行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( 圖 2 )，另 7 例因傷后時(shí)間較長(zhǎng)，行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)時(shí)先去除關(guān)節(jié)間的纖維及瘢痕組織、游離碎骨和殘留軟骨。對(duì)骨缺損較明顯者，進(jìn)行植骨，同時(shí)糾正力線和前足的內(nèi)、外翻畸形。術(shù)中位置滿意后，用加壓空心螺釘首先對(duì)第二跖跗關(guān)節(jié)融合，再依次融合第一、第三跖跗關(guān)節(jié)，第四、五跖跗關(guān)節(jié)因?yàn)楸旧砭哂休^大的活動(dòng)度，一般不主張融合，但若為嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，則建議融合。如有必要對(duì)舟楔關(guān)節(jié)及楔間關(guān)節(jié)也進(jìn)行融合。

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予抗炎、消腫等對(duì)癥治療，術(shù)后 2 周拆線，患足避免負(fù)重 6 周，之后患足再予支具固定 6 周，允許部分負(fù)重。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，第四、五跖跗關(guān)節(jié)的克氏針于術(shù)后 6 周取出，內(nèi)側(cè)三個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物則于術(shù)后 6～12 個(gè)月內(nèi)取出。跖跗關(guān)節(jié)融合的患者，視 X 線骨愈合情況指導(dǎo)患者負(fù)重，一般建議患者在 3 個(gè)月內(nèi)避免患足負(fù)重，如無(wú)特殊情況建議內(nèi)固定長(zhǎng)期留于體內(nèi)，不予取出。

四、功能評(píng)價(jià)

術(shù)后囑患者定期隨訪，拍片復(fù)查，并按 AOFAS中足評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者的疼痛、活動(dòng)度、穿鞋、行走距離、行走平面、步態(tài)及足部力線等方面進(jìn)行評(píng)分，觀察患者療效。采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x-±s表示。兩組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

新鮮損傷組，10 例隨訪 12～30 個(gè)月，平均18 個(gè)月，隨訪期間無(wú)跖跗關(guān)節(jié)不愈合或延期愈合及內(nèi)固定失敗病例。2 例出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛，1 例口服止痛藥后緩解，另 1 例于術(shù)后 12 周拆除內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。

陳舊損傷組，12 例隨訪 15～48 個(gè)月，平均21 個(gè)月，隨訪期間 1 例出現(xiàn)不融合，經(jīng)再次手術(shù)植骨后融合。4 例術(shù)后出現(xiàn)行走時(shí)疼痛，行走距離受限，2 例訴行走時(shí)步態(tài)發(fā)生改變，偏向足跟部或足外側(cè)緣著地，另有 1 例內(nèi)固定的患者，出現(xiàn)螺釘斷裂，因無(wú)癥狀，未予取出。

根據(jù) AOFAS 中足評(píng)分，新鮮損傷組 AOFAS 評(píng)分中的疼痛評(píng)分為 37.5 分，功能評(píng)分中，活動(dòng)度評(píng)分 9.25 分，穿鞋評(píng)分 4.67 分，行走距離評(píng)分 9.50分，地面步行評(píng)分 9.17 分，步態(tài)評(píng)分 9.58 分，足部力線評(píng)分 14.42 分，AOFAS 總分為 94.08 分。

陳舊損傷組 AOFAS 評(píng)分中的疼痛評(píng)分為 30.0分，功能評(píng)分中，活動(dòng)度評(píng)分 7.17 分，穿鞋評(píng)分4.33 分，行走距離評(píng)分 8.17 分，地面步行評(píng)分 8.33分，步態(tài)評(píng)分 8.75 分，足部力線評(píng)分 13.17 分，AOFAS 總分 79.92 分 ( 表 1 )。新鮮損傷組及陳舊損傷組在 AOFAS 評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，表現(xiàn)為疼痛，活動(dòng)度和行走距離等指標(biāo)上(P＜0.05 )，而穿鞋、地面步行、步態(tài)和足部力線等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) 。

討 論

跖跗關(guān)節(jié)既是聯(lián)系前足和中足的橋梁，又是足弓的重要組成部分，在維持足部的正常形態(tài)及完成步行時(shí)重力由中足向前足的傳導(dǎo)上具有重要的作用。跖跗關(guān)節(jié)損傷臨床上較為少見(jiàn)，在美國(guó)約占所有骨折的 0.2%[5]，而在國(guó)內(nèi)沒(méi)有確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為，跖跗關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率較低的原因是首診醫(yī)師對(duì)此類損傷認(rèn)識(shí)不足，漏診所致。事實(shí)上，跖跗關(guān)節(jié)損傷在足部高能量損傷的患者中發(fā)生率可高達(dá) 20%[6]。因此，首診醫(yī)師接診時(shí)對(duì)交通傷，高處墜落等直接暴力作用后出現(xiàn)的明顯的中足腫脹、畸形及不能負(fù)重的患者，應(yīng)高度懷疑跖跗關(guān)節(jié)損傷，此類患者 X 線片常能見(jiàn)到明顯的骨折脫位，一般不易漏診。但需要注意，在合并其它部位的骨折時(shí)，部分患者的 X 線表現(xiàn)可能并不典型，若只重視了趾骨、跖骨頭、跖骨干等部位的骨折，容易忽視跖跗關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致漏診[7]。對(duì)于由間接損傷引起的輕度跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位或僅半脫位，可能并不具備典型的臨床表現(xiàn)。壓痛或觸痛也通常只發(fā)生在內(nèi)側(cè)的三個(gè)跖跗關(guān)節(jié)。此時(shí)患足可能并無(wú)明顯的腫脹、畸形及活動(dòng)時(shí)疼痛，易被誤診為軟組織挫傷。如出現(xiàn)中足足底區(qū)的瘀斑，負(fù)重狀態(tài)下中足內(nèi)側(cè)緣向外凸出，第一、二足趾間隙增寬等體征及前足旋前外展應(yīng)力試驗(yàn)和背伸跖屈應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，有助于診斷輕度的跖跗關(guān)節(jié)損傷[8]。對(duì)此類患者均應(yīng)攝足部正側(cè)位及 30° 內(nèi)斜位 X 線片及 CT 掃描及三維重建，并做好健側(cè)對(duì)照。對(duì)于高度懷疑跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)保持隨訪，必要時(shí)對(duì)患足行 MRI 掃描，協(xié)助診斷。

表 1 新鮮損傷組與陳舊損傷組 AOFAS 中足評(píng)分比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the AOFAS midfoot scores between fresh injury and obsolete injury of the tarsometatarsal joint ( ±s)

表 1 新鮮損傷組與陳舊損傷組 AOFAS 中足評(píng)分比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of the AOFAS midfoot scores between fresh injury and obsolete injury of the tarsometatarsal joint ( ±s)

注：兩組比較，aP < 0.05Notice: Comparison between the 2 groups, aP<0.05

項(xiàng)目 新鮮損傷組 陳舊損傷組疼痛 37.50±6.22a 30.00±12.40功能活動(dòng)度 9.25±1.86a 7.17± 3.43穿鞋 4.67±0.78 4.33± 0.98行走距離 9.50±1.17a 8.17± 3.21行走平面 9.17±1.95 8.33± 2.46步態(tài) 9.58±1.44 8.75± 3.11足部力線 14.42±2.02 13.17± 4.61 AOFAS 總分 94.08±7.40a 79.92±12.24

新鮮跖跗關(guān)節(jié)損傷，治療時(shí)可首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。由于構(gòu)成跖跗關(guān)節(jié)的三柱在解剖和功能上存在著差異，因此對(duì)各柱的治療理念也不盡相同[9]。從解剖上看，第二跖骨基底部結(jié)構(gòu)是維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵，因此，跖跗關(guān)節(jié)損傷后需要格外重視恢復(fù)中間柱的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。從功能上看，內(nèi)側(cè)柱和中間柱在維持足的堅(jiān)硬性及吸收震蕩上起主要作用，而外側(cè)柱則在平衡前足的負(fù)重上起主要作用。因此，內(nèi)側(cè)柱和中間柱解剖復(fù)位后需要堅(jiān)強(qiáng)固定，而外側(cè)柱則不能過(guò)多地限制其活動(dòng)度[10]。目前固定跖跗關(guān)節(jié)可選用克氏針、螺釘、鋼板等材料，它們都有各自的適應(yīng)證和禁忌證，需要根據(jù)損傷部位，損傷程度，創(chuàng)面情況等綜合考慮。克氏針能保留一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效避免術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，可單獨(dú)用于外側(cè)柱的固定，但一般很少單獨(dú)用于內(nèi)側(cè)柱和中間柱的固定。而螺釘具有創(chuàng)傷較小，固定形式靈活等優(yōu)點(diǎn)。尤其是空心螺釘，它中空的結(jié)構(gòu)還能減少經(jīng)關(guān)節(jié)固定時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面造成的損傷，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，可單獨(dú)用于內(nèi)側(cè)柱和中間柱的固定。但螺釘固定除了會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷外，對(duì)關(guān)節(jié)面較粉碎的病例，螺釘往往無(wú)法實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。鋼板為跨關(guān)節(jié)固定，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，但手術(shù)時(shí)需要較長(zhǎng)的切口和較廣泛的骨膜剝離，不利于愈合[11-13]。至于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，內(nèi)固定物何時(shí)取出的問(wèn)題，目前仍有不少爭(zhēng)論。有學(xué)者主張術(shù)后 6 周去除固定外側(cè)柱的克氏針，但內(nèi)側(cè)柱和中間柱的螺釘保留至少 6 個(gè)月[14]。另有學(xué)者認(rèn)為僅對(duì)有癥狀的患者去除螺釘，如果關(guān)節(jié)已經(jīng)復(fù)位融合，即使螺釘斷裂，如無(wú)臨床癥狀，對(duì)功能及日常生活并無(wú)影響，則螺釘仍可保留[15]。在本組病例中，對(duì)于外側(cè)柱固定克氏針，術(shù)后 6 周取出，內(nèi)側(cè)柱及中間柱的內(nèi)固定于術(shù)后 6～12 個(gè)月內(nèi)取出，隨訪中未見(jiàn)到因內(nèi)固定物取出而出現(xiàn)復(fù)位丟失的患者。本組有 2 例在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)了手術(shù)區(qū)域的疼痛，其中 1 例為鋼板摩擦軟組織所致，予取出鋼板后疼痛好轉(zhuǎn)。

陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷，患者已經(jīng)失去最佳的治療時(shí)機(jī)，而跖跗關(guān)節(jié)若長(zhǎng)期不穩(wěn)或畸形愈合，可引起患者中足區(qū)疼痛，足弓塌陷及正常步態(tài)周期的失調(diào)，并且可能是許多足部疾病發(fā)生的直接原因，晚期甚至可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Tarczynska 等[16]認(rèn)為延遲治療跖跗關(guān)節(jié)損傷將不可避免地導(dǎo)致患者未來(lái)中足功能受到影響。Reinhardt 等[17]認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)損傷在 6 周以內(nèi)，如無(wú)明顯的關(guān)節(jié)軟骨破壞，仍可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。單純脫位最遲應(yīng)在傷后 3 個(gè)月內(nèi)完成，但 6 周后手術(shù)復(fù)位效果較差，建議行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組 5 例損傷時(shí)間在 4～6 周的患者進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，而對(duì)另外 7 例損傷時(shí)間較長(zhǎng)的跖跗關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)在操作上較為簡(jiǎn)單，但由于長(zhǎng)期的畸形和軟組織收縮，術(shù)中需要暴露更多，并進(jìn)行更多植骨，這可能導(dǎo)致更多的瘢痕和更差的軟組織結(jié)構(gòu)，是術(shù)后殘留疼痛和骨不愈合的可能原因[18]。本組對(duì) 1 例出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘斷裂，但沒(méi)有臨床癥狀的患者，保留了內(nèi)固定。對(duì)另 1 例術(shù)后出現(xiàn)不融合的患者，經(jīng)再次手術(shù)自體骨植骨融合，術(shù)后 1 年隨訪顯示植骨融合。新鮮損傷組患者平均隨訪 18 個(gè)月，陳舊損傷組患者平均隨訪 21 個(gè)月，結(jié)果顯示兩組的區(qū)別主要在疼痛，活動(dòng)度及行走距離的評(píng)分上，而在穿鞋，地面步行，步態(tài)及足部力線上兩組無(wú)明顯區(qū)別。陳舊損傷行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)后的疼痛原因可能是跖跗關(guān)節(jié)融合改變了足弓的正常生物力學(xué)，使足弓變得僵硬，在人體行走過(guò)程中失去彈性所致。而活動(dòng)度變差和行走距離變短則與關(guān)節(jié)融合直接相關(guān)，有時(shí)術(shù)者可能過(guò)于激進(jìn)，融合范圍過(guò)大，除跖跗關(guān)節(jié)外還融合了舟楔關(guān)節(jié)，楔骨間關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)等，使患者行走時(shí)應(yīng)力傳導(dǎo)異常，行走更為費(fèi)力[19]。

盡管陳舊損傷組的患者在 AOFAS 評(píng)分上較新鮮損傷組有差異。陳舊損傷的患者在經(jīng)歷了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后，疼痛仍有明顯緩解，功能也有明顯改善。提示對(duì)初診時(shí)漏診了跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者，積極的手術(shù)治療仍能使患者的預(yù)后獲得改善。

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